陶娜，晏飛虎，鄭偉，龔濤，彭黎明，王櫻花

(宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000)

肺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占主要部分，大多數(shù)患者確診時已處于晚期，喪失了手術(shù)的絕佳時機，因此化療、放療、分子靶向治療及其他綜合治療為主要治療手段[1-2]。目前臨床上用于評估肺癌療效的主要方法是實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)，但考慮肺癌分型和治療方法選擇的多樣化及新型化療藥物的不斷推出，臨床對療效評估提出了更高的要求，及時對腫瘤的療效做出準(zhǔn)確評價，并盡快制訂有效的治療方案，是改善肺癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。隨著新型影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT灌注成像(CTP)、磁共振彌散加權(quán)成像(MRI-DWI)等功能性成像逐漸應(yīng)用于肺癌療效的評估中[4-5]。本研究旨在探討雙輸入CTP在NSCLC患者短期療效評估、預(yù)后預(yù)測及階段性治療指導(dǎo)中的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年3月在我院確診的NSCLC患者50 例，均接受同步放化療治療。50 例患者中男31 例，女19 例，年齡(63.58±9.23) 歲；鱗癌36 例，腺癌14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均行細(xì)針穿刺、纖維支氣管鏡或細(xì)胞脫落學(xué)等檢查后經(jīng)病理學(xué)確診為NSCLC，且無法手術(shù)；腫塊最大截面直徑≥3 cm；未接受過放、化療及靶向治療；呼吸狀態(tài)正常，無氣急、憋氣等；卡氏評分(Karnofsky)>60 分；無碘對比劑使用禁忌證，且簽署CT增強掃描知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合檢查，未完成治療，或無隨訪就診患者；全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)計生存期小于6個月；惡病質(zhì)或全身多處器官衰竭；碘對比劑過敏患者；臨床資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查方法

分別于放化療前1 周、放化療結(jié)束后1 周對患者進行雙輸入CTP檢查。應(yīng)用西門子SOMATOM Definition flash雙源CT進行動態(tài)容積掃描?；颊叱Ｒ?guī)肺部CT平掃，掃描范圍上緣包括肺尖，下緣包括膈底，訓(xùn)練患者呼吸配合檢查；用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注射造影劑(碘佛醇320 mg/mL)50 mL，注射速率為5.0 mL/s，隨后注射生理鹽水50 mL，以5.0 mL/s的速率沖管；根據(jù)平掃圖像確定腫塊的灌注掃描范圍，包括病變區(qū)、肺動脈及主動脈。應(yīng)用DynMulti4D模式，掃描層厚3.0 mm，重建層厚1.0 mm，管電流120 mAs，管電壓80 kV，球管轉(zhuǎn)速0.28 s/rot，將循環(huán)時間設(shè)定為2 個連續(xù)掃描時段，第1時段掃描16 次，每1.5 s掃描1 次，第2時段掃描8 次，每3 s掃描1次，共掃描24 次48 s，注射造影劑后延時6 s啟動掃描。

1.2.2 圖像后處理及分析

圖像采集完成后傳輸至SIEMENZ syngo.via VB10B后處理工作站，利用體部灌注軟件進行后處理。首先進行運動校正和圖像降噪處理以提高圖像質(zhì)量和感興趣區(qū)灌注結(jié)果的準(zhǔn)確性，以肺動脈干、降主動脈作為輸入動脈，將左心房灌注達到峰值的時間點作為區(qū)分肺循環(huán)、體循環(huán)的分界線，然后運用體部灌注軟件生成灌注偽彩圖。在灌注偽彩圖橫軸面上選取肺癌病灶灌注最大截面的最大面積為興趣區(qū)(ROI)，均距離測量邊緣1～2 mm，避開明顯的鈣化、液化、壞死、大血管、空洞等顯著影響測量結(jié)果的區(qū)域。認(rèn)真觀察各灌注偽彩圖并測量相關(guān)的灌注參數(shù)：肺動脈血流量(PAF)，支氣管動脈血流量(BAF)，灌注指數(shù)(PI)，PI=PAF/(PAF+BAF)，由2 名高年資影像科醫(yī)生獨立觀察、測量，取兩名醫(yī)師測量結(jié)果的平均值作為最終灌注參數(shù)結(jié)果。PAF值降低率=(治療前PAF值-治療后PAF值)/治療前PAF值×100%。BAF，PI值降低率算法同上。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

參考實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[6]：完全緩解(CR)為腫瘤完全消失，無新發(fā)病灶；部分緩解(PR)為腫瘤最大徑減少30%以上；穩(wěn)定(SD)為腫瘤最大徑改變位于PR和PD之間；進展(PD)為腫瘤最大徑增加20%以上，或出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。以CR，PR為療效緩解，SD，PD為療效未緩解。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效和1年生存情況

50例患者治療后1周，CR 1例，PR 28例，SD 18例，PD 3例，根據(jù)療效分為緩解組29例(58.00%)，未緩解組21 例(42.00%)。隨訪1 年，50例患者中，死亡22例(44.00%)，存活28例(56.00%)。

2.2 治療前后雙輸入CTP參數(shù)比較

治療前，兩組PAF，BAF，PI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后緩解組與未緩解組患者PAF，BAF值均較治療前降低，且緩解組明顯低于未緩解組(P<0.05)；兩組患者治療前后PI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 緩解組與未緩解組治療前后雙輸入CTP參數(shù)比較

2.3 緩解組與未緩解組PAF和BAF值降低率比較

緩解組患者PAF，BAF值降低率明顯高于未緩解組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 緩解組與未緩解組PAF和BAF值降低率比較

2.4 PAF和BAF值降低率對NSCLC患者療效評估價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PAF，BAF值降低率為22.71%，20.99%時，診斷效能最佳，AUC分別為0.859，0.793(見表3、圖1)。

表3 PAF和BAF值降低率評估NSCLC患者療效的ROC曲線分析

圖1 PAF和BAF值降低率評估NSCLC患者療效的ROC曲線

2.5 存活組與死亡組PAF和BAF值降低率比較

存活組患者PAF，BAF值降低率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 存活組與死亡組PAF和BAF值降低率比較

2.6 PAF和BAF值降低率對NSCLC患者1年生存情況的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PAF，BAF值降低率為17.73%，20.99%時，診斷效能最佳，AUC分別為0.859，0.818(見表5、圖2)。

3 討 論

表5 PAF和BAF值降低率預(yù)測NSCLC患者1年生存情況的ROC曲線分析

圖2 PAF和BAF值降低率預(yù)測NSCLC患者1年生存情況的ROC曲線

中晚期NSCLC確診時通常已錯過最佳的手術(shù)時機，以放化療、分子靶向治療為主，故準(zhǔn)確評估短期治療效果可為治療方案的調(diào)整做出指導(dǎo)，有助于改善預(yù)后[7]。RECIST通過比較治療前后腫瘤最大徑的方法來監(jiān)測腫瘤治療效果，此方法雖然簡便，但在實際應(yīng)用中還存在諸多問題。首先，腫瘤體積的變化往往需要數(shù)周、數(shù)月乃至更長的時間，而臨床往往需要在治療早期就對腫瘤療效做出準(zhǔn)確的評價，并及早調(diào)整方案；其次，RECIST只關(guān)注腫瘤大小的變化，無法區(qū)分腫瘤治療后的壞死、纖維瘢痕及殘留腫瘤組織；另外，新型分子靶向治療早期并非首先反映在腫瘤大小的變化上，以RECIST來判斷治療效果并不十分理想[8]。因此臨床上需尋找更多更為準(zhǔn)確的療效評估方法。放化療治療腫瘤的主要作用機制為破壞腫瘤血管、抑制腫瘤血管新生，因此有必要對腫瘤血管情況進行評價[9]。CTP是一項相對成熟的CT功能成像技術(shù)，能夠快速獲得腫瘤的血流灌注信息及相關(guān)灌注參數(shù)，不僅能從形態(tài)學(xué)上評價肺癌療效，還可以從功能學(xué)尤其是血流動力學(xué)角度進行評估[10-11]。由于CTP具有無創(chuàng)、快捷、重復(fù)性好等優(yōu)勢，在臨床中越來越受到醫(yī)師青睞。既往國內(nèi)對肺部CT灌注研究絕大多數(shù)采用降主動脈作為唯一輸入動脈的單入口灌注模式[12]，此模式反映的是肺癌的優(yōu)勢供血來源即支氣管動脈供血，但忽略了供血相對較少的肺動脈血流灌注，不能準(zhǔn)確、清楚地反映肺癌的雙重血供所占比例，而雙輸入CT灌注成像技術(shù)可解決這一問題[13-14]。本研究采用的雙輸入CTP以肺動脈干、降主動脈作為輸入動脈，將左心房灌注達到峰值的時間點作為區(qū)分肺循環(huán)、體循環(huán)的分界線，并以支氣管動脈血流指代體循環(huán)血流。50 例患者治療后PAF和BAF值較治療前明顯降低，說明放化療治療后，NSCLC患者腫瘤供血血管被破壞，已經(jīng)出現(xiàn)了血流動力學(xué)改變。以RECIST為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，50 例患者中CR 1 例，PR 28 例，SD 18 例，PD 3 例；緩解29 例，未緩解21 例，其中緩解組患者PAF和BAF值降低率明顯高于未緩解組，說明肺動脈血流量、支氣管動脈血流量在治療前后的降低幅度越明顯，放化療的效果越好。本研究采用ROC曲線分析PAF和BAF值降低率評估療效的價值，結(jié)果顯示，PAF和BAF值降低率為22.71%，20.99%時，評價效能最佳，AUC分別為0.859，0.793。隨訪1 年，50例患者中死亡22例(44.00%)，存活28 例(56.00%)。存活組患者PAF，BAF值降低率明顯高于死亡組，表明PAF，BAF值降低率對患者1年生存情況也有一定的預(yù)測作用。ROC曲線分析結(jié)果顯示，PAF，BAF值降低率為17.73%，20.99%時，預(yù)測效能最佳，AUC分別為0.859，0.818。既往研究發(fā)現(xiàn)[15]，肺癌患者PI值與腫瘤直徑大小有一定的關(guān)聯(lián)，但本研究結(jié)果顯示，不同療效和不同預(yù)后的NSCLC患者PI值并無顯著區(qū)別，分析原因可能與病例選擇過少或存在選擇偏倚有關(guān)。PI值與NSCLC患者近期療效、預(yù)后的相關(guān)性有待于進一步的深入研究。

綜上所述，雙輸入CTP參數(shù)PAF，BAF值降低率可作為評估NSCLC患者短期療效和預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，肺動脈血流量、支氣管動脈血流量在治療前后的降低幅度越明顯預(yù)后越好。臨床上可參考雙輸入CTP對近期療效的評估，作出針對性的治療策略調(diào)整，以期達到更好的預(yù)后。