張曉琴，高艷，王瑩，申寧寧，原偉成，張王亮，王晨

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則(ISO15189)》(以下簡稱ISO15189)是當(dāng)前全球公認(rèn)的醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。在我國的醫(yī)學(xué)檢驗領(lǐng)域，較多的檢驗科已建立了完善的質(zhì)量管理體系并獲得中國合格評定國家認(rèn)可委員會(CNAS)認(rèn)可。2009年3月國家衛(wèi)生計生委關(guān)于《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》相關(guān)規(guī)定發(fā)布，病理科質(zhì)量安全和質(zhì)量管理受到越來越多的重視[1]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的到來，病理診斷作為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，日益受到臨床學(xué)科的重視和依賴[2]。免疫組化室作為病理科重要的組成部分，是病理診斷堅實的基石和可靠的技術(shù)保障。我院病理科免疫組化實驗室從2017年10月開始，逐步將ISO15189中的相關(guān)要素運用到實驗室的管理中，提高了免疫組化制片質(zhì)量，增強(qiáng)了醫(yī)技之間的互信，提升了實驗室的質(zhì)量管理水平，工作更加科學(xué)規(guī)范有序。

1 材料與方法

1.1 材料

收集山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病理科2017年4月—2017年9月的免疫組化數(shù)據(jù)23 864 例為質(zhì)量改進(jìn)前組(Q組)，2017年10月—2018年3月的免疫組化數(shù)據(jù)22 712 例為持續(xù)改進(jìn)動態(tài)觀察組(G組)，2018年4月—2018年9月的免疫組化數(shù)據(jù)34 282 例為質(zhì)量改進(jìn)后組(H組)。

1.2 方法

2017年10月—2018年3月按照ISO15189的質(zhì)量管理要素，對免疫組化室進(jìn)行規(guī)范的質(zhì)量管理。對質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)期間(G組)每月的免疫組化質(zhì)量做動態(tài)觀察；對比分析Q組與H組的切片質(zhì)量和數(shù)據(jù)。評片工作由一線診斷醫(yī)師在日常診斷工作中進(jìn)行，錄入系統(tǒng)；對于不合格切片，免疫組化室技術(shù)員返工復(fù)染，并登記復(fù)染原因。免疫組化優(yōu)良率=免疫組化優(yōu)良切片數(shù)量/免疫組化切片總數(shù)量×100%；免疫組化復(fù)染率=免疫組化復(fù)染切片數(shù)量/免疫組化切片總數(shù)量×100%。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

免疫組化切片的評價標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)良、合格、不合格三個級別。優(yōu)良：切片完整，裱貼牢固，無明顯皺褶，免疫組化著色定位準(zhǔn)確無背景；合格：切片完整，裱貼較牢固，存在皺褶，免疫組化染色定位準(zhǔn)確，或存在一定背景著色，不影響結(jié)果判讀；不合格：切片不完整，脫片嚴(yán)重，免疫組化染色定位不準(zhǔn)或出現(xiàn)異常表達(dá)，背景著色嚴(yán)重以及各種原因造成醫(yī)師判讀產(chǎn)生困惑，導(dǎo)致復(fù)染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。質(zhì)量改進(jìn)前后免疫組化質(zhì)量(優(yōu)良率和復(fù)染率)比較采用χ2檢驗，G組免疫組化質(zhì)量動態(tài)觀察中切片質(zhì)量優(yōu)良率與觀察時間采用Spearman秩相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 質(zhì)量改進(jìn)前后兩組切片優(yōu)良率和復(fù)染率比較

免疫組化切片優(yōu)良率：H組為91.1%(31 216/34 282)，Q組為78.2%(18 656/23 864)，兩組比較，χ2=1 912.51，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)染率：H組為0.4%(152/34 282)，Q組為1.2%(283/23 864)，兩組比較，χ2=105.8，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 質(zhì)量管理改進(jìn)中G組切片質(zhì)量動態(tài)觀察

G組免疫組化切片優(yōu)良率隨動態(tài)時間不斷改進(jìn)，優(yōu)片率大致呈逐月遞增趨勢(r=0.943，P=0.005)(見圖1)。

圖1 G組免疫組化切片質(zhì)量動態(tài)觀察

3 討 論

3.1 影響免疫組化染色質(zhì)量的原因

在質(zhì)量管理改進(jìn)前的Q組中，影響切片質(zhì)量甚至不合格被要求重復(fù)染色的因素較多，主要為組織的前期處理不當(dāng)，影響了部分抗體的表達(dá)，甚至造成脫片；各種原因?qū)е碌谋磉_(dá)異常(組織中內(nèi)對照未呈現(xiàn)預(yù)期陽性、非特異著色、陽性異位表達(dá)等)；試劑管理混亂，使用了失效或過期試劑，無法溯源；染色結(jié)果與病理醫(yī)師的診斷思路相左而被要求復(fù)染；病理醫(yī)師對醫(yī)囑的修正未能及時與技師溝通，導(dǎo)致執(zhí)行出現(xiàn)偏差；對技術(shù)員缺乏系統(tǒng)的理論培訓(xùn)和實操考核，也是影響實驗結(jié)果穩(wěn)定性的重要因素。運用ISO15189中的要素，通過質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)后的H組，對免疫組化實驗室進(jìn)行全方位管理，上述因素得到有效控制，使切片優(yōu)良率大幅提升，大大減少了實驗前、實驗過程和實驗結(jié)果的不確定性，也使免疫組化切片的復(fù)染率顯著降低。

3.2 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中切片質(zhì)量動態(tài)觀察分析

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的一種全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程[3]。在持續(xù)6 個月的實驗室整改過程中，我們遵循計劃-執(zhí)行-檢查-處理(PDCA)質(zhì)量循環(huán)，對影響制片質(zhì)量的多種因素進(jìn)行多次循環(huán)和持續(xù)改進(jìn)。上一個循環(huán)中出現(xiàn)和遺留的問題，轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)進(jìn)一步改進(jìn)，逐步提高了免疫組化片的優(yōu)良率。

3.3 質(zhì)量管理改進(jìn)措施

3.3.1 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序文件的完善和執(zhí)行

提高實驗室的質(zhì)量管理水平，需完善質(zhì)量體系文件，才能確保質(zhì)量體系能夠長久有效地運行[4]。按照ISO15189中的管理要素，根據(jù)實驗室自身條件，建立和完善免疫組化室的程序性文件和作業(yè)指導(dǎo)書，并逐步完善了各種記錄[5]。工作人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)文件的要求規(guī)范操作，是穩(wěn)定質(zhì)量的前提。

3.3.2 人員的管理

實驗室質(zhì)量管理，人員是第一要素。對此，我們依據(jù)ISO15189技術(shù)要素5.1對人員進(jìn)行以下幾方面的管理。

3.3.2.1 對技術(shù)員的資質(zhì)要求

技術(shù)員必須具備相關(guān)專業(yè)本科學(xué)歷，病理常規(guī)技術(shù)工作3年以上，具有病理技術(shù)專業(yè)資質(zhì)。

3.3.2.2 規(guī)范對技術(shù)員的培訓(xùn)

首先進(jìn)行免疫組化及其相關(guān)知識的理論培訓(xùn)；免疫組化SOP文件的培訓(xùn)；儀器設(shè)備的使用和實驗操作的培訓(xùn)；參加相關(guān)機(jī)構(gòu)組織的免疫組化技術(shù)培訓(xùn)并取得證書；注重個人能力的培養(yǎng)，逐步了解和掌握各種標(biāo)記物在組織和細(xì)胞中的定位和表達(dá)，掌握判斷真假陽性的經(jīng)驗和技能，有利于對實驗過程和結(jié)果進(jìn)行分析和評估。

3.3.2.3 個人技術(shù)檔案的管理

對個人信息、繼續(xù)教育培訓(xùn)、能力和表現(xiàn)定期考核評估，歸入個人技術(shù)檔案。由實驗室管理人員對技術(shù)人員書面授權(quán)，設(shè)定工作權(quán)限。

3.3.3 儀器設(shè)備的管理

依據(jù)ISO15189技術(shù)要素5.3.1對儀器設(shè)備做以下幾方面管理。

3.3.3.1 建立儀器設(shè)備檔案

每一臺或每一類儀器設(shè)備均建立專屬檔案。重點是與廠商建立聯(lián)系，完善必要的性能驗證、維修保養(yǎng)、操作使用記錄。目的是實時掌握儀器設(shè)備運行狀況，保證儀器設(shè)備良好運行。

3.3.3.2 儀器設(shè)備操作培訓(xùn)

技術(shù)員必須經(jīng)過專業(yè)人員或帶教老師的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照設(shè)備管理程序，定期對儀器設(shè)備進(jìn)行清潔維護(hù)和保養(yǎng)，及時做好相應(yīng)記錄。

3.3.4 試劑耗材的管理

依據(jù)ISO15189技術(shù)要素5.3.2，建立《試劑耗材管理程序》，對試劑耗材進(jìn)行采購、驗收、庫存和出庫的信息化管理。免疫組化試劑和耗材的特點是：品種繁多，使用頻率差異較大，工作中易疏忽，導(dǎo)致使用過期試劑耗材。使用電子信息管理系統(tǒng)，使試劑耗材的管理變得有序。對試劑耗材的使用可實時追蹤，具有可追溯性。

3.3.5 質(zhì)量管理

3.3.5.1 內(nèi)部質(zhì)量控制

第一，標(biāo)本的質(zhì)量控制：離體標(biāo)本及時充分固定、規(guī)范取材和組織處理程序是免疫組化實驗成功的前提。第二，試劑的質(zhì)量控制：每一個批號的試劑，在購置驗收后，用已知的陽性組織，按照規(guī)范的操作流程，做試劑有效性驗證，測定最佳稀釋度和最佳實驗條件，并做詳細(xì)記錄。第三，實驗過程的質(zhì)量控制：在每張載玻片上，待檢組織的遠(yuǎn)端，裱貼同一標(biāo)記物的陽性對照組織，以保證待檢組織與對照組織保持實驗條件的一致性，有利于結(jié)果的對比和判斷，尤其是相關(guān)精準(zhǔn)診斷和靶向治療的標(biāo)記物。陽性對照組織的設(shè)立，采取制作單組織和多組織芯片或多種組織制成的羊膜卷。第四，實驗結(jié)束：鏡下觀察對照組織和待檢組織染色效果，如果發(fā)現(xiàn)表達(dá)異常，及時追溯，或與病理醫(yī)師及時溝通，做好不良事件或異常表達(dá)記錄，便于今后分析。

3.3.5.2 外部室間質(zhì)評

制訂程序化文件，每年至少2次參加國家病理質(zhì)量控制中心(PQCC)或中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會病理專業(yè)委員會(CCPI)組織的免疫組化室間質(zhì)評，驗證能力，體現(xiàn)水平，保證質(zhì)量，循序漸進(jìn)，完善質(zhì)量管理體系。2017年10月以前，我們的免疫組化染色除少數(shù)涉及臨床治療的關(guān)鍵性指標(biāo)設(shè)立陽性對照外，大部分用于常規(guī)輔助病理診斷的指標(biāo)僅僅依靠被檢組織內(nèi)或許存在的陽性物質(zhì)作參照。這種質(zhì)控方式一度在免疫組化發(fā)展進(jìn)程中被推崇和默許。當(dāng)組織中缺少內(nèi)對照時，難以判斷抗體是否應(yīng)該表達(dá)、試劑是否有效、實驗程序是否有誤，出現(xiàn)問題時難以查找原因。特別是免疫組化結(jié)果與病理醫(yī)師診斷方向相左時，病理醫(yī)師更是心存疑慮，下診斷如履薄冰。因此，重復(fù)實驗時常發(fā)生。針對上述問題，我們數(shù)次派人員外出參加ISO15189的內(nèi)審員培訓(xùn)和實踐運用培訓(xùn)，并持續(xù)改進(jìn)；通過PDCA質(zhì)量循環(huán)，規(guī)范組織的前期處理[6]，持續(xù)提高免疫組化切片染色質(zhì)量；建立醫(yī)技之間有效的溝通機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)技互信，對購進(jìn)的每一批次試劑，進(jìn)行有效性驗證試驗；確立每種指標(biāo)的最佳實驗條件；借鑒外部的實踐經(jīng)驗，逐步建立實驗室內(nèi)部的陽性組織對照庫；在每張免疫組化片上標(biāo)貼陽性對照組織，確保對照組織和待檢組織在實驗條件上的一致性。經(jīng)過半年的努力，降低了復(fù)染率，免疫組化實驗室管理得到整體提升。