王云峰，許家珂，蔡麗莉，顧慶，趙堅敏

(昆山市第二人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300)

幽門螺桿菌(Hp)感染是我國重要的衛(wèi)生健康問題，與國人的生活飲食方式及認(rèn)知水平等均有相關(guān)性。隨著醫(yī)療科研水平的發(fā)展及近些年各個指南、共識的推出，Hp感染及根除已成為目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點之一。Hp感染有家族聚集的特點，這考慮主要與免疫遺傳因素、家庭經(jīng)濟(jì)條件、居住環(huán)境、飲食、營養(yǎng)等因素有關(guān)。本研究分析了家庭集中治療與個體隨機(jī)治療的差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以家庭為單位，2017年7月—2018年6月隨機(jī)入組80 個家庭，入組條件為首發(fā)Hp陽性患者的家庭，家庭成員至少2 例，且生活在一起，總計316 例，Hp陽性162 例為家庭組；同時選擇單個Hp陽性患者150 例為個人組。家庭組男64 例，女98 例，年齡(46.9±11.6) 歲；個人組男63 例，女87 例，年齡(47.3±10.8) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

半個月內(nèi)未服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，1 個月內(nèi)未服用抗生素，13C呼氣試驗陽性，即診斷為幽門螺桿菌感染。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，年齡18～70 歲；13C呼氣試驗陽性；無明顯心、肝、腎、肺功能不全等疾病，無消瘦、黑便等報警癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿莫西林、呋喃唑酮過敏者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；出現(xiàn)報警癥狀需要進(jìn)一步處理者。

1.4 治療方法

Hp的根除方案：雷貝拉唑(濟(jì)川醫(yī)藥集團(tuán)，批號H2006120，規(guī)格20 mg×7粒)20 mg+枸櫞酸鉍鉀[麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，批號H210113，0.3 g(含鉍110 mg)×40粒]220 mg+阿莫西林(浙江金華康恩貝生物制藥公司，批號H330021381，規(guī)格0.25 g×24粒)1 000 mg+呋喃唑酮(云鵬制藥有限公司，批號F200601，規(guī)格0.1 g×100 粒)100 mg，每天2次。雷貝拉唑、枸櫞酸鉍鉀餐前30 min口服，阿莫西林、呋喃唑酮餐后30 min口服。療程為2 周。家庭組同時予以電話隨訪干預(yù)指導(dǎo)，個人組不予以宣教及電話干預(yù)。家庭組干預(yù)內(nèi)容：制作Hp宣傳手冊；每3天進(jìn)行電話隨訪，詢問患者身體現(xiàn)狀、用藥依從情況，答疑解惑，強(qiáng)調(diào)正確和堅持用藥對根除效果的重要性[1]。

1.5 評估及隨訪指標(biāo)

評估Hp根除率：根除后12 個月、18 個月兩次復(fù)查Hp復(fù)感情況(若12 個月時復(fù)查再次陽性，18 個月時不再復(fù)查)和復(fù)感率(再次感染Hp患者例數(shù)/根除Hp成功例數(shù)×100%)?；颊咭缽男栽u估：

根除結(jié)束后復(fù)診時通過依從性量表(Morisky)問卷評測[2]。該量表包含4 個問題，“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷”“你是否有時不注意服藥”“當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥”“當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥”。回答“是”計0分，“否”計1分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組Hp根除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.489，P=0.004)；兩組依從性評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.561，P<0.001)(見表1)。隨訪12 個月和18 個月，家庭組復(fù)發(fā)率均低于個人組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組根除率及依從性評分比較

表2 兩組復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討 論

我國是胃癌高發(fā)國家，男女胃癌發(fā)病率分別居所有腫瘤中的第2位和第5位，病死率分別居第3位和第2位[3]。而腸型胃癌(占胃癌極大多數(shù))發(fā)生模式為正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-胃癌，此進(jìn)展過程已獲得公認(rèn)[4]，其中萎縮性胃炎是癌變的關(guān)鍵步驟。研究表明，在Hp相關(guān)性胃炎中，約1/3的患者最終可發(fā)展為慢性萎縮性胃炎，是Hp陰性胃炎患者發(fā)病率的10 倍[5]。Hp陽性者胃蛋白酶Ⅰ(PGⅠ)及胃蛋白酶Ⅰ和胃蛋白酶Ⅱ的比值(PGR)水平均低于Hp陰性者，提示Hp感染與萎縮性胃炎有密切關(guān)系[6]。Hp可使活性氧過度積累，導(dǎo)致組織細(xì)胞的毒性損傷及再生障礙，促使胃炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在和加劇[7]。同時Hp感染可誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞中的氧化DNA損傷以及激活多條致癌途徑來促進(jìn)腫瘤的發(fā)生[8]。所以Hp在癌變過程中起關(guān)鍵作用。Hp對于胃癌的高風(fēng)險因素使Hp在近些年再次受到關(guān)注，《H.pylori胃炎京都共識》《多倫多的成人H.pylori感染治療共識》《H.pylori感染處理的Maastricht-5共識》等相繼發(fā)布，特別是將其定義為感染性疾病以及后續(xù)對于Hp的宣傳和科普后，越來越多的人群自發(fā)或被動檢測Hp。Hp通過口-口、糞-口途徑傳播，中國人的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣注定是Hp傳播的溫床，故在中國Hp感染有著明顯的家族聚集性和因家族聚集性導(dǎo)致的反復(fù)復(fù)發(fā)性?！吨袊晕秆坠沧R意見(2017，上海)》中指出，Hp感染與地域、人口種族、經(jīng)濟(jì)等相關(guān)[9]。本研究的地點在昆山，為經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)地區(qū)，旨在研究家庭集中根除與個體散發(fā)根除之間的區(qū)別，同時通過干預(yù)措施提高依從性，觀察根除率及復(fù)發(fā)率的區(qū)別。

本文納入的家庭組人群Hp感染者包括住院和門診Hp感染者，以此衍生的家庭成員；個人組人群同樣為住院和門診Hp感染者，不納入其家庭成員，不進(jìn)行干預(yù)。兩組均采用根除率較高的阿莫西林+呋喃唑酮方案。我國東南沿海地區(qū)阿莫西林的耐藥率為0.1%[10]，呋喃唑酮的耐藥率為1.7%[11]。本研究中，家庭組和個人組的根除率和依從性評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12 個月和18 個月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根除率差異的原因可能為，家庭組同時予以健康宣教及電話隨訪干預(yù)，患者可充分認(rèn)識Hp，大多數(shù)患者經(jīng)過自我調(diào)整解決服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。而個人組通過后期的隨訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，其服藥不受約束，易出現(xiàn)漏服、錯服等情況，出現(xiàn)不適反應(yīng)時，患者會選擇停服及減量服用，更有甚者縮短標(biāo)準(zhǔn)療程。采用該方案的不良反應(yīng)有口腔異味、頭痛、腹瀉、惡心等情況。個人組19 例根除失敗患者中，有5 例服用1 周停藥，8 例經(jīng)常漏服，6 例因藥物引起的不良反應(yīng)停止服藥。文獻(xiàn)報道[12-13]中，發(fā)達(dá)國家根除Hp后年復(fù)發(fā)率為3.4%，發(fā)展中國家為8.7%，中國為7.4%。本研究中家庭組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.3%，18 個月復(fù)發(fā)率為1.9%，較文獻(xiàn)報道低。原因為集中家庭成員根除Hp后，患者再次暴露Hp環(huán)境中的概率較普通個體根除后的概率低。而個人組的復(fù)發(fā)率與文獻(xiàn)報道相似，這是由于個人組患者家庭中沒有分餐制，以及夫妻之間的密切接觸，家庭成員會出現(xiàn)交叉感染。

因Hp感染呈明顯的家族聚集性，通過以家庭為單位進(jìn)行根除，同時輔以健康宣教和隨訪干預(yù)，可以提高患者的依從性，從而提高Hp的根除率。同時因以家庭為單位根除，減少了后期患者的Hp暴露概率，杜絕了家庭內(nèi)部的交叉感染，故其后期復(fù)發(fā)率同樣下降。