謝文陽，胡德亮，梁雨，鄒純靜

(九江市婦幼保健院，江西 九江 332000 )

子宮內膜癌(EC)是婦科常見的三大惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率、病死率呈上升趨勢[1]。該病80%以上病理類型為腺癌，多數(shù)對放療不敏感，早期臨床治療以手術為主，手術方式既往多為開腹，創(chuàng)傷大，患者恢復慢，嚴重影響患者的生活質量[2]。近年來隨著微創(chuàng)理念的普及及腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡子宮內膜癌分期手術因其創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點成為標準術式[3]。另一方面，子宮內膜癌患者多為中老年患者，常合并肥胖、高血壓、糖尿病、心肺疾病等基礎疾病，無法耐受傳統(tǒng)CO2氣腹對心肺功能的影響，為了達到微創(chuàng)治療的目的，我院采用雙針懸吊免氣腹腹腔鏡技術實施子宮內膜分期手術，得到了良好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月—2020年12月收治的50 例子宮內膜癌患者為研究對象，將其分為懸吊免氣腹組(懸吊組)和傳統(tǒng)氣腹組(氣腹組)，每組25 例。懸吊組年齡(62.5±9.0) 歲；身體質量指數(shù)(BMI)(26.5±5.6) kg/m2；盆腔手術史9 例，絕經18 例，合并高血壓病史15 例，合并糖尿病10 例，合并心臟病6 例，肺大泡1 例；腺癌G1者17 例，G2者6 例，G3者2 例。氣腹組年齡(61.8±8.5) 歲；BMI(26.0±5.9) kg/m2；盆腔手術史6 例，絕經15 例，合并高血壓病史10 例，合并糖尿病12 例；腺癌G1者18 例，G2者4 例，G3者3 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組手術均由同一術者和手術團隊完成，常規(guī)行手術知情告知，充分告知術中可能改為氣腹腹腔鏡甚至中轉開腹手術的風險，并簽署知情同意書。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：術前均行分段診刮術或宮腔鏡手術病理取材確診為EC；子宮體積<12孕周；行傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡子宮內膜癌分期術或雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內膜癌分期手術。排除標準：有麻醉禁忌證；有嚴重心肺疾病或外科疾病而不能耐受手術；急性炎癥期；有遠處轉移；BMI>35 kg/m2。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

兩組術前均行常規(guī)化驗檢查，完善婦科超聲、盆腔MRI、上腹部MRI等影像學檢查，評估病情。術前陰道沖洗3 d，術前3 天腸道準備，術前1 天口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道。合并高血壓患者口服降壓藥，血壓控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內；合并糖尿病患者空腹血糖控制在7.0 mmol/L；合并心肺疾病者，術前請心內科、呼吸科、麻醉科會診，排除有手術禁忌者。術前晚22點口服苯巴比妥鈉片鎮(zhèn)靜，術前半小時預防使用抗生素。

1.3.2 手術設備和器械

深圳醫(yī)之寶科技公司提供的雙針腹壁懸吊裝置和手術配套器械。兩組采用相同腹腔鏡設備，德國高清STORZ腹腔鏡，均采用強生超聲刀和愛博電工作站。

1.3.3 手術方法和步驟

兩組均由同一術者和手術團隊完成手術。兩組均用氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低腳高位，留置導尿，置入杯狀舉宮器。氣腹組：臍輪上5 cm作1 cm切口，10 mmTROCA穿刺，置入腹腔鏡，建立人工氣腹，維持腹內壓力15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，左右下腹各做2個5mm切口，穿刺5 mmTROCA；探查盆腹腔，包括肝臟、胃、腸管、大網膜、腹膜表面，是否有遠處轉移；檢查子宮、附件情況，了解盆腔有無轉移；雙極電凝閉合雙側輸卵管，防止癌灶流入腹腔；留取腹腔積液或腹腔沖洗液200 mL送細胞學檢查；超聲刀銳性打開盆腔側壁腹膜，游離出卵巢漏斗韌帶，并行高位結扎；超聲刀銳性分離，游離輸尿管，暴露閉孔神經，打開髂內外血管鞘，依次由上到下，由外到內，由淺到深行盆腔淋巴結清掃；超聲刀打開膀胱腹膜反折，銳性下推膀胱，暴露兩側子宮動靜脈，智能雙極電凝結扎切斷，沿舉宮杯杯緣雙極電凝兩側子宮骶主韌帶并切斷；于宮頸外口穹隆部環(huán)切陰道，經陰道取出子宮、雙側附件及雙側盆腔淋巴結；采用1/0強生免打結可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。懸吊組：安裝腹壁懸吊裝置在患者右側床邊，懸吊桿橫跨腹白線；臍輪上5 cm作1 cm切口，10 mmTROCA免氣腹穿刺，置入腹腔鏡；提起臍恥間腹壁皮膚，在恥骨聯(lián)合上4 cm沿腹中線兩側旁1 cm分別穿刺1.2 mm鋼針，走形10 cm后皮下穿出，鋼針兩端套上套管，固定在抓手上，將其吊鏈懸掛在橫桿掛鉤上，將腹壁吊起，通過吊鏈調節(jié)腹壁懸吊高度；其余步驟同氣腹組。

1.4 觀察指標

術中指標：麻醉前、手術開始10 min、手術開始60 min的血壓、心率、吸氣峰壓(PIP)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)以及手術時間、術中出血量、輸血情況、有無中轉開腹。術后指標：麻醉蘇醒時間、清掃盆腔淋巴結個數(shù)、肛門排氣時間、引流管拔除時間、術后并發(fā)癥、住院時間及住院費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 術中情況比較

兩組麻醉前血壓、心率、術中動脈血氧飽和度(SaO2)、pH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。懸吊組術中動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)均明顯優(yōu)于氣腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。懸吊組手術開始10 min、手術開始60 min血壓、心率、PIP和PETCO2與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。氣腹組手術開始10 min和60 min的血壓、心率、PIP和PETCO2與麻醉前相比均有升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、術中出血量、清掃盆腔淋巴結個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組均無中轉開腹，均無輸血，均無重要臟器、血管損傷(見表1～3)。

表1 兩組術中情況比較

表2 兩組患者各時相血壓和心率比較

表3 兩組患者PIP和PETCO2比較

2.2 術后情況比較

兩組拔除引流管時間均在72 h左右，差異無統(tǒng)計學意義。懸吊組麻醉蘇醒時間、術后肛門排氣時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、住院費用均低于氣腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。懸吊組并發(fā)癥3 例，其中發(fā)熱1 例，腹脹2 例；氣腹組并發(fā)癥7 例，其中腹脹3 例，肩部酸脹2 例，皮下氣腫2 例(見表4)。

3 討 論

3.1 子宮內膜癌手術方式進展及傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術缺點

子宮內膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%[4]，近年來發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，嚴重影響婦女身心健康。該病是發(fā)生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，最常見病理類型為腺癌，早期患者臨床治療以手術為主，晚期患者行放化療和內分泌治療，以往手術治療多采取開腹手術，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，故而存在一定局限[5]。近十年來，腹腔鏡等微創(chuàng)技術迅猛發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、切口小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，迅速得到了廣大醫(yī)師和患者認可，但此類術式亦有缺陷，即采取CO2氣腹，會引起腹腔內壓力升高，膈肌上抬，氣道阻力增加，從而導致肺順應性下降，影響患者呼吸功能，并且腹內壓力升高會導致回心血量減少，心臟前負荷下降，心排血量減少[6]，而且CO2氣腹形成后，腹膜廣泛吸收，可引起皮下氣腫、空氣栓塞、高碳酸血癥，這些都會影響患者心肺功能，增加麻醉風險，嚴重時患者無法耐受氣腹手術，而最終選擇開腹手術。國內盧美松等[7]研究認為，CO2氣腹可能增加惡性腫瘤細胞播散風險。Melamed等[8]認為，CO2氣腹下宮頸癌微創(chuàng)手術患者復發(fā)率較開腹手術高，總生存率更低。以上研究提示：傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡行婦科惡性腫瘤手術可能存在腫瘤種植及擴散風險，有一定局限性。另外，傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術使用超聲刀、智能雙極等，術中產生的煙霧會影響視野，排煙時又容易漏氣，兩者均耽誤手術，而且對醫(yī)護人員健康存在影響。

表4 兩組術后情況比較

3.2 雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內膜癌分期手術可行性及優(yōu)點

子宮內膜癌患者特別是Ⅰ型患者，多合并肥胖、高血壓、糖尿病及心肺疾病，常常不能耐受傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術，而懸吊免氣腹腹腔鏡技術既能為醫(yī)師提供無需CO2氣腹維持的腹腔內手術操作空間，又能達到微創(chuàng)治療的目的，從而解決此類患者的困擾。該技術在國內多家醫(yī)院應用。熊小娟等[9]應用雙針懸吊免氣腹腹腔鏡技術治療婦科良性疾病，取得了良好療效。許鵬琳等[10]應用無氣腹腹腔鏡技術實施早期宮頸癌手術，亦取得了良好效果。本研究采用雙針懸吊免氣腹腹腔鏡技術治療早期子宮內膜癌，通過腹壁懸吊牽引，使盆腔空間呈圓弧形，能夠充分暴露術野，其清掃盆腔淋巴個數(shù)、手術時間、術中出血量與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術比較差異均無統(tǒng)計學意義；對于過度肥胖、盆腔粘連嚴重者，可適當添加低壓氣腹，配合體位，亦能順利完成手術。懸吊免氣腹腹腔鏡手術時能自由排除煙霧，無需擔心煙霧影響手術和漏氣問題，并且能在術中使用開腹的手術器械進行切割、縫合、打結，操作方便，被視為一種近似開腹手術的微創(chuàng)手術。本研究中懸吊組無需建立人工氣腹，麻醉前后血壓、心率更平穩(wěn)，麻醉蘇醒更快，術后胃腸功能恢復更快，術后并發(fā)癥更低，住院時間更短，可為患者節(jié)省費用，明顯減輕家庭的經濟壓力。

3.3 雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內膜癌分期手術技巧及其不足之處

雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內膜癌分期手術技巧：第一，選擇合適的子宮內膜癌患者，排除過度肥胖(BMI>35 kg/m2)、過矮、多次盆腔手術史考慮有嚴重粘連、子宮體積>12孕周者。安裝懸吊裝置技巧：懸吊臂架固定在患者右腰側，豎桿距離患者前腹壁25～30 cm，雙針由腹中線兩側1 cm穿行10 cm，使用大號抓手，既不影響術者操作，又能充分暴露術野；精準解剖和止血，游離出輸尿管、髂內外血管、閉孔神經，打開血管鞘，銳性清掃淋巴組織；對于部分肥胖、盆腔粘連者，操作空間不滿意，可適當添加低壓氣腹。雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內膜癌分期手術的不足之處：懸吊免氣腹腹腔鏡在過度肥胖、重度粘連患者術中，因無氣壓，術中視野較氣腹腹腔鏡差，出血增多。

總之，應用雙針懸吊免氣腹腹腔鏡實施子宮內膜癌分期手術，避免了CO2氣腹對患者和醫(yī)護人員的影響，術中可同時使用腹腔鏡器械和開腹器械，具有操作簡單方便、安全可行和微創(chuàng)經濟等優(yōu)點，尤其適用于有心肺等基礎疾病的老年患者，既能解決疾病困擾，又能保障微創(chuàng)治療，是目前子宮內膜癌患者手術治療方式的有效補充。