程毛鋒

(九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000)

椎管內(nèi)腫瘤又稱為脊髓腫瘤，主要發(fā)生于脊髓本身及其鄰近的各種組織[1]。該疾病臨床癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性疼痛、肢體運動障礙、感覺障礙以及直腸和膀胱功能障礙等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前臨床椎管內(nèi)腫瘤的治療以手術切除為主，但手術過程中極易導致脊髓及神經(jīng)損傷，從而引發(fā)一系列術后并發(fā)癥。隨著電生理監(jiān)測在椎管內(nèi)腫瘤手術中的應用，使患者術后脊髓及神經(jīng)的保護及術后脊髓功能的快速恢復得以實現(xiàn)。及時手術、盡早解除脊髓壓迫是提高椎管內(nèi)腫瘤患者治療效果的有效方法，但疾病的治愈離不開術后早期的康復訓練，科學、有效的訓練措施可確保手術的有效性，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為此，本研究探討了在電生理監(jiān)測下對椎管內(nèi)腫瘤患者進行顯微微創(chuàng)手術，并在術后聯(lián)合早期康復訓練的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年6月我院接受治療的椎管內(nèi)腫瘤患者40 例，按照治療方案的不同分為對照組與觀察組，每組20 例。對照組中男12 例，女8 例，年齡(30.23±1.45) 歲；病程(1.17±1.36) 年；術前McCormick脊髓功能分級Ⅰ級7 例，Ⅱ級6 例，Ⅲ級4 例，Ⅳ級3 例。觀察組中男 13 例，女7 例，年齡(30.28±1.74) 歲；病程(1.13±1.24) 年；術前McCormick脊髓功能分級Ⅰ級6 例，Ⅱ級5 例，Ⅲ級5 例，Ⅳ級4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：經(jīng)MRI檢查顯示單發(fā)病灶；患者及其家屬均知曉本次研究的主要內(nèi)容及目的。排除標準：合并心、腦、腎等重要器官病變者；合并其他惡性腫瘤者；依從性差者。

1.3 方法

兩組患者均在電生理監(jiān)測下進行顯微微創(chuàng)手術。電生理監(jiān)測儀由美國Nicolet Endeavor公司生產(chǎn)，型號為CR16。監(jiān)測患者上下肢的運動誘發(fā)電位(MEP)與體感誘發(fā)電位(SEP)及病變受累位置的肌電圖(EMG)。手術方法：根據(jù)X線檢查確定椎管位置，對腫瘤所對應的椎體進行定位，安置好電生理監(jiān)測記錄電極，并對基線進行設置?；颊卟扇?cè)臥位，行全身麻醉，術中借助脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測，將后正中溝銳性切開，并利用顯微鏡進行觀察，對腫瘤與正常脊髓邊界情況進行判斷，逐漸將其分離，直至完全切除腫瘤。在切除過程中注意觀察SEP和MEP及EMG的波形變化，以免脊髓及神經(jīng)受到損傷。針對大塊腫瘤，可采取內(nèi)減壓以及分塊切除的方式，以確保腫瘤得以完全切除。對于腰骶部腫瘤，尤其是當馬尾神經(jīng)貫穿脂肪瘤時，必須要在脊髓電生理監(jiān)測下完成，以保護患者的下肢感覺運動功能，特別是大小便功能。腫瘤切除完畢后，使用溫熱鹽水沖洗瘤床，術后常規(guī)止血并縫合手術切口。對照組術后采取常規(guī)治療，包括抗感染、自控鎮(zhèn)痛泵等。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合早期康復訓練(即手術3 d后開始)，具體方法如下。第一，臥位訓練：選擇合適的硬板床，患者采取平臥位，頭部、頸部以及軀干盡量處在同一水平線上，每隔2 h幫助患者翻身1 次，同時幫助患者按摩；腳底與床架之間可放置“L”型夾板固定，以防足下垂，踝關節(jié)保持90°。第二，關節(jié)訓練：術后待患者各項生命體征穩(wěn)定后，開始指導患者進行各個關節(jié)的被動運動，包括踝跖屈、直腿抬高、膝關節(jié)屈曲、髖關節(jié)屈曲以及腘繩肌牽拉等運動，每項運動5 min左右。第三，膀胱訓練：術后告知患者多飲水，每次飲水200～300 mL；排尿時做正常排尿動作，深吸氣然后憋氣，用腹壓排尿，使膈肌下降，收縮腹肌以逼尿，同時用手按壓下腹部，可采取蹲位，以便尿液排空。第四，排便訓練：每日定時對患者進行腹部按摩，固定排便時間，排便前做肛周肌群訓練，患者采取平臥位，屈曲雙膝，輕輕抬起臀部，然后提肛、縮肛，以此重復10～20 次。

1.4 觀察指標

應用McCormick脊髓功能分級評價患者治療后6 個月神經(jīng)功能改善情況，共分為Ⅰ～Ⅳ級，術后分級降低為改善，分級不變?yōu)榉€(wěn)定，分級提高為臨床加重[4]。觀察兩組術后并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、感染、壓力性損傷、便秘等)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后6 個月神經(jīng)功能改善率比較

治療后6個月，觀察組的神經(jīng)功能改善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組治療后6個月神經(jīng)功能改善率比較 例(%)

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

椎管內(nèi)腫瘤可引起受累節(jié)段神經(jīng)所支配區(qū)域的不適，易對脊髓造成壓迫，引發(fā)神經(jīng)功能障礙，并且還會對頸髓、延髓造成一定影響[5]。目前，手術是臨床治療該病的首選方式。近年來，電生理監(jiān)測下的顯微微創(chuàng)技術在椎管內(nèi)腫瘤的治療上表現(xiàn)出了巨大潛力，可為臨床醫(yī)師提供精準的定位，且手術視野清晰，在改善患者脊髓神經(jīng)功能方面有十分重要的作用。但由于脊髓腫瘤位置鄰近延髓，即便經(jīng)過手術治療，術后也仍可能發(fā)生靜脈血栓、四肢活動障礙等并發(fā)癥，因此術后仍需進行康復治療以降低并發(fā)癥發(fā)生風險。電生理監(jiān)測涉及MEP和SEP與EMG等監(jiān)測方法，可用于判斷腫瘤切除的范圍，反映神經(jīng)功能的變化，在降低手術風險方面有十分重要的意義[6]。在對椎管內(nèi)腫瘤患者行顯微微創(chuàng)手術時，采用電生理圖進行監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)術中潛在的神經(jīng)功能缺損情況，幫助醫(yī)師辨別神經(jīng)組織，評估患者神經(jīng)功能的狀態(tài)，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生，使手術更精準、更安全。而手術的成功也離不開術后早期對椎管內(nèi)腫瘤患者的康復指導及訓練。本研究中，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因為：椎管內(nèi)腫瘤術后的康復訓練目的是為了改善患者肢體的血液循環(huán)，增加肌肉力量以及關節(jié)活動度，刺激神經(jīng)營養(yǎng)功能，改善神經(jīng)系統(tǒng)對各肌群的協(xié)調(diào)控制，從而有效避免下肢深靜脈血栓以及壓力性損傷的形成[7]。早期鼓勵患者活動也可以降低感染的風險，同時通過膀胱訓練及排便訓練等康復措施，可以促進患者大小便功能的恢復，從而加快康復進程。治療后6個月，觀察組患者的神經(jīng)功能改善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因為：患者術后早期下床進行各種功能鍛煉，可增強肌肉力量和機體抵抗力，從而促進神經(jīng)功能及脊髓功能盡早恢復，并促使機體協(xié)調(diào)能力逐漸提高，最終達到改善脊髓神經(jīng)功能的效果。

綜上所述，椎管內(nèi)腫瘤患者以電生理監(jiān)測下顯微微創(chuàng)技術聯(lián)合早期康復訓練的方式治療可取得良好的臨床效果，有助于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，保護患者神經(jīng)功能，從而促進患者肢體功能盡早恢復。