嚴(yán)德星，熊偉堅(jiān)，白奕斌，葉峰，陳龍

韶關(guān)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科1、神經(jīng)外科2、神經(jīng)內(nèi)科3，廣東韶關(guān)512000

頸動(dòng)脈狹窄主要是因頸動(dòng)脈粥樣斑塊所致的頸動(dòng)脈管腔狹窄，發(fā)生率高，臨床研究報(bào)道，頸動(dòng)脈狹窄能夠增加短暫性腦缺血發(fā)作及腦卒中的危險(xiǎn)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄的程度及形態(tài)能夠一定程度上預(yù)測(cè)腦血管疾病的發(fā)生和預(yù)后情況[2]。數(shù)字減影血管造影(DSA)為頸動(dòng)脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠反映頸動(dòng)脈形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但有創(chuàng)傷性，且價(jià)格高昂，有一定局限性[3]。近年來無創(chuàng)性血管檢查方法已在臨床開展，CT血管內(nèi)成像(CTA)為三維立體成像，能夠同時(shí)顯示血管管壁、腔內(nèi)外病變，從而形成小血管小分支的精細(xì)顯像及大范圍血管成像[4]。有研究認(rèn)為，CT對(duì)鈣化的敏感性高，因此對(duì)粥樣硬化斑塊所致的管腔狹窄有較高的特異度及靈敏度[5]。64排多層螺旋CT的Z軸分辨率較高，能夠進(jìn)行任意方向的間隔重建，對(duì)小血管有著較高的分辨率[6]。本研究主要分析64排螺旋CTA在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2020年10月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的68例疑似頸動(dòng)脈狹窄患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有耳鳴、頭痛、視物模糊、眩暈等頸動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)，均進(jìn)行DSA及CTA檢查，間隔時(shí)間在7 d內(nèi)；②意識(shí)清醒，無認(rèn)知功能障礙；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過敏者；②嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③近期感染者；④惡性腫瘤者。68例患者中男性32例，女性36例；年齡48～78歲，平均(62.41±4.25)歲；合并糖尿病6例，高血壓9例，冠心病9例；既往飲酒史35例，吸煙史30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 64排螺旋CTA檢查采用德國(guó)西門子Definition AS+64排128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，高壓注射器為Medrad Stellant，用螺旋方式進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置：ref.mAs 120，管電壓為100 kV，螺距為1.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33 s，掃描時(shí)間為3～4 s，延遲時(shí)間2 s，層厚128×0.6 mm，重建層厚0.6 mm，重建增量0.4 mm。指導(dǎo)患者處于平臥位，充分暴露頸部皮膚，嚴(yán)格固定頭部。由下至上掃描，掃描時(shí)定位線分別設(shè)在升主動(dòng)脈弓部和顱底，常規(guī)頸部平掃完成后予以造影劑示蹤法掃描系統(tǒng)行增強(qiáng)掃描。用雙筒高壓注射器以4.5～5 mL/s流速經(jīng)靜脈團(tuán)注36～45 mL非離子型對(duì)比劑碘劑(碘帕醇300，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053385)，監(jiān)測(cè)興趣區(qū)密度達(dá)到預(yù)設(shè)值(100 Hu)時(shí)，觸發(fā)并延遲2 s掃描。掃描原始數(shù)據(jù)傳輸至Syngo.via后工作站予以處理，通過減影軟件在數(shù)據(jù)中減去骨骼圖像，用原始圖、MIP、VR、MPR等圖像后處理方式重建頸動(dòng)脈血管。記錄病變血管狹窄程度、部位等情況。斑塊形態(tài)特點(diǎn)：對(duì)比劑進(jìn)入斑塊組織內(nèi)深度＞1 mm判定為潰瘍斑塊；表層凹凸不平，欠光滑，管腔分布粗細(xì)不均判定為不規(guī)則斑塊；余下為平滑斑塊。

1.2.2 DSA檢查采用西門子Axiom Artis FA X線血管機(jī)進(jìn)行，指導(dǎo)患者為仰臥位，使雙側(cè)腹股溝區(qū)暴露，備皮和消毒鋪巾。在腹股溝中點(diǎn)下方2～3 cm的股動(dòng)脈搏動(dòng)區(qū)域予2%利多卡因局部麻醉。以Sledinger術(shù)在股動(dòng)脈穿刺，放置5F導(dǎo)管鞘，通過導(dǎo)管鞘于導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置5F導(dǎo)管，分別進(jìn)行頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈造影，保留造影圖像，查看有無管腔狹窄、閉塞及斑塊等。

1.3 頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)64排螺旋CTA及DSA檢查均由兩名年資5年以上、經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師閱片，兩者意見不一致時(shí)經(jīng)討論后明確最終結(jié)果。參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)，無狹窄為正常；狹窄率＜50%為輕度狹窄；狹窄率50%～69%為中度狹窄；狹窄率70%～99%為重度狹窄；狹窄率100%為閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64 排螺旋CTA診斷頸動(dòng)脈的狹窄程度情況68例患者包含261個(gè)血管節(jié)段，DSA檢查提示，57例患者發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄，共95節(jié)段發(fā)生程度不一的頸動(dòng)脈狹窄，占36.40%；以DSA為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，64排螺旋CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度診斷的總準(zhǔn)確率為95.40%(249/261)，其中診斷頸動(dòng)脈無狹窄的準(zhǔn)確率為96.39%(160/166)，輕度狹窄的準(zhǔn)確率為86.21%(25/29)，中度狹窄的準(zhǔn)確率為95.00%(38/40)，重度狹窄的準(zhǔn)確率為100%(20/20)，閉塞的準(zhǔn)確率為100%(6/6)，64排螺旋CTA對(duì)頸動(dòng)脈無狹窄、輕度狹窄診斷的準(zhǔn)確率與DSA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.110、4.296，P=0.013、0.038)；CTA對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄與DSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.051，P=0.152)，與DSA比較，64排螺旋CTA對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞診斷的準(zhǔn)確率為100%，見表1。

表1 DSA和64排螺旋CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度(段)

2.2 64 排螺旋CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄情況以DSA作為診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，64排螺旋CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確率為95.59%(65/68)，靈敏度為96.49%(55/57)，特異度為90.91%(10/11)，與DSA檢查的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。頸動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)圖像見圖1。

圖1 頸動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)圖像

表2 DSA和64排螺旋CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄情況(例)

2.3 64 排螺旋CTA診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)情況64排螺旋CTA提示94段狹窄頸動(dòng)脈，排除閉塞動(dòng)脈，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊共89個(gè)，其中潰瘍斑塊9個(gè)，占10.11%，不規(guī)則斑塊22個(gè)，占24.72%，光滑斑塊58個(gè)，占65.17%。

3 討論

頸動(dòng)脈是大腦營(yíng)養(yǎng)和血液供應(yīng)的主要?jiǎng)用}之一，臨床資料指出，頸動(dòng)脈狹窄程度、頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)特征和缺血性腦卒中的發(fā)生有緊密聯(lián)系[8-9]。頸動(dòng)脈狹窄所致的粥樣硬化能夠激活凝血和血小板因子，產(chǎn)生血栓，導(dǎo)致血管阻塞，另外斑塊不斷增大，又可導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞，引起腦組織缺血。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大部分頸動(dòng)脈粥樣硬化患者早期缺乏特異表現(xiàn)，部分患者確診時(shí)已合并相關(guān)并發(fā)癥[10]。頸動(dòng)脈狹窄的篩查有利于頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦血管疾病的預(yù)防有積極影響。DSA為目前評(píng)估血管狹窄最可靠的方式，對(duì)血管狹窄的分辨率高，但具有侵襲性及圍術(shù)期并發(fā)癥[11]。另有研究認(rèn)為，和頸動(dòng)脈病變病理標(biāo)本進(jìn)行比較，DSA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度存在低估可能性[12]。頸動(dòng)脈彩超為初步評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄的首選方式，具有可重復(fù)、安全、快速等特點(diǎn)，能夠一定程度地反映頸動(dòng)脈斑塊狹窄程度和性質(zhì)[13]。但頸動(dòng)脈彩超對(duì)頸動(dòng)脈輕度狹窄病變的靈敏度低，且其準(zhǔn)確度存在較高的主觀性。

CTA為無創(chuàng)血管造影術(shù)，其空間分辨率高，成像速度快，不受吞咽、搏動(dòng)及體內(nèi)金屬的影響。CTA通過64排螺旋CT能夠得到多方位的三維圖像，清晰顯示狹窄管腔、斑塊和血管壁鈣化灶，利于狹窄程度、斑塊組成成分和形態(tài)的評(píng)價(jià)，從而提高血管性狹窄的診斷，避免主觀誤差對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生影響[14]。64排螺旋CT較16排、8排螺旋CT，其空間分辨率、時(shí)間分辨率及密度分辨率顯著提高。MIP為64排螺旋CT的最常用三維成像法，其可區(qū)分骨骼肌鈣化，能夠清晰顯示重度狹窄血管和小血管。VR為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈血管的可靠方法，其通過偽彩技術(shù)能夠清晰、生動(dòng)的顯示血管。MPR及CPR可進(jìn)行冠狀位及矢狀位等多平面重建，從不同角度評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈形態(tài)及解剖特點(diǎn)?，F(xiàn)有研究表明，MPR能夠清晰顯示血栓、鈣化和粥樣斑塊，還可通過CT值評(píng)價(jià)斑塊軟硬程度[15]。

相關(guān)研究報(bào)道，在診斷血管性狹窄方面，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA的準(zhǔn)確率能夠達(dá)到95%以上[16]。樸成浩等[17]研究也表示，CTA對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的診斷率可達(dá)100%。本研究結(jié)果顯示，68例患者中DSA檢出57例頸動(dòng)脈狹窄，64排螺旋CTA檢出56例頸動(dòng)脈狹窄，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均在90%以上。且64排螺旋CTA在頸動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)上與DSA有較高的一致性，對(duì)重度狹窄及閉塞頸動(dòng)脈的診斷率均為100%，提示64排螺旋CTA能夠作為頸動(dòng)脈狹窄診斷的可靠方式。但64排螺旋CTA是否可取代DSA仍需更多數(shù)據(jù)支持。有研究指出，鈣化較大時(shí)CTA易擴(kuò)大狹窄程度，并存在一定放射性，另外造影劑對(duì)機(jī)體有潛在的腎毒性[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，64排螺旋CTA對(duì)頸動(dòng)脈無狹窄、輕度狹窄診斷的準(zhǔn)確率與DSA比較有顯著差異，本研究中有2例患者經(jīng)DSA診斷正常，64排螺旋CTA診斷為輕度頸動(dòng)脈狹窄，再次觀察64排螺旋CTA圖像發(fā)現(xiàn)掃描延時(shí)晚，引起頸內(nèi)靜脈回流造影劑濃度增加，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈邊緣發(fā)生鋸齒狀偽影，從而形成假象。

有文獻(xiàn)報(bào)道，粥樣硬化斑塊的形態(tài)較狹窄程度有更高的價(jià)值，更能預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生[19]。CTA可反映自然狀態(tài)下機(jī)體腦血流動(dòng)力學(xué)、鈣化斑塊及附壁血栓，對(duì)斑塊形態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高[20]。本研究結(jié)果顯示，89個(gè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中潰瘍斑塊最少，其次為不規(guī)則斑塊，光滑斑塊率最高。涂波等[21]研究報(bào)道，CTA對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形態(tài)的診斷價(jià)值高于DSA。但本研究未對(duì)此進(jìn)行對(duì)比，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。另外64排螺旋CTA檢查為提高重建后圖像的清晰度，減少容積偽影，需增加管電流，從而增加了受檢者的有效輻射劑量。同時(shí)高低濃度的對(duì)比劑雖可得到較高的成像質(zhì)量，但其黏滯度和滲透壓增加所致的腎臟、心腦血管等毒副反應(yīng)較突出。因此在確保圖像質(zhì)量較高的基礎(chǔ)上，盡可能的降低受檢者的有效輻射劑量，優(yōu)化對(duì)比劑使用有重要作用。既往多選擇120 kV管電壓，本研究將管電壓下調(diào)至100 kV，能夠減少輻射強(qiáng)度，且可保證圖像的信噪比；同時(shí)選擇低濃度對(duì)比劑掃描可降低碘總量，減輕對(duì)比劑的毒副反應(yīng)，提高掃描安全性。

綜上所述，64排螺旋CTA檢查頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果與DSA檢查結(jié)果一致性較高，可以提供管腔狹窄程度評(píng)估及識(shí)別斑塊特征。頸動(dòng)脈64排螺旋CTA檢查為無創(chuàng)、安全、有效的影像學(xué)檢查，可以為頸動(dòng)脈狹窄診斷提供準(zhǔn)確、快捷的診斷依據(jù)。