程勇謀，莫耀良，譚靜，羅貞亮，周增

茂名市中醫(yī)院外一科，廣東茂名525000

前列腺癌(prostate carcinoma)是最為常見的男性泌尿外科惡性腫瘤之一，近年來隨著人口老齡化的加劇，老年男性前列腺癌檢出率不斷增高[1]。該病的發(fā)病率與地域、種族等均存在著較為密切的關系。據(jù)統(tǒng)計，西方國家男性前列腺癌發(fā)病率明顯高于亞洲地區(qū)。在美國，該病發(fā)病率在男性腫瘤中占據(jù)首位，因該病導致的死亡率僅僅低于肺癌[2]。該病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期進行術前分期對于治療方案的制定、患者生活質量的提高以及預后的改善均具有重要臨床意義[3]。超聲引導下前列腺穿刺活檢是目前術前診斷前列腺癌最為常用且較為可靠的方法，但因病灶多數(shù)較小，傳統(tǒng)的穿刺方法由于可能穿刺不到病灶內部，故導致假陰性率相對較高[4]。近年來，經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺技術在臨床得到了推廣。本研究旨在探討直腸超聲引導下經(jīng)直腸穿刺和經(jīng)會陰穿刺活檢對前列腺癌的診斷價值及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年9月期間在茂名市中醫(yī)院泌尿外科疑診為前列腺癌的120例患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均經(jīng)泌尿外科就診時直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)；②經(jīng)直腸超聲檢查或磁共振檢查提示可疑前列腺癌；血清前列腺特異抗原(PSA)＞10 ng/mL；④血清PSA為4～10 ng/mL，但血清游離PSA(FPSA)與總PSA比值(f/t)＜0.16或PSA密度(PSAD)＞0.15；⑤神志清楚，能夠配合診療患者。排除標準：①嚴重肛周或直腸疾病者；②出凝血功能異常者；③急性感染性疾病者；④嚴重心腦血管疾病者；⑤糖尿病血糖控制不平穩(wěn)者。所有患者對本次研究均知情，且簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。120例患者根據(jù)隨機數(shù)表法分為經(jīng)直腸組和經(jīng)會陰組，每組60例。經(jīng)直腸組患者在直腸超聲引導下經(jīng)直腸穿刺活檢，經(jīng)會陰組則在直腸超聲引導下經(jīng)會陰穿刺活檢。兩組患者的年齡、血清PSA水平、前列腺體積大小比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

組別經(jīng)直腸組經(jīng)會陰組t值P值例數(shù)60 60年齡(歲)63.23±10.28 62.98±11.07 0.1282 0.8982 PSA(ng/mL)18.09±3.28 17.19±3.22 1.5167 0.1320前列腺體積(cm3)58.98±14.40 57.76±15.64 0.7214 0.4721

1.2 檢查方法

1.2.1 經(jīng)直腸組本組患者接受直腸超聲引導下經(jīng)直腸前列腺結節(jié)穿刺活檢術。具體方法：術前2 h肥皂水灌腸，術前30 min予以氟喹諾酮類抗菌藥物口服預防感染?；颊呷⌒叵ヅP位，常規(guī)備皮、消毒術區(qū)。經(jīng)直腸將超聲探頭置入，調節(jié)探頭角度以充分顯示前列腺橫切面的外周帶輪廓，同時顯示擬穿刺點。經(jīng)超聲穿刺引導支架置入穿刺槍，并激發(fā)穿刺針(18G、20 cm)，采用12針法對前列腺進行穿刺(兩側外周帶6針，基底部對稱各1針，中間部對稱各1針，尖部對稱各1針)，之后對前列腺結節(jié)處增加1～2針穿刺。術后常規(guī)碘伏棉球對直腸局部進行填塞壓迫，同時給予抗菌藥物預防感染、止血治療1～2 d，尿液及大便顏色正常后停用止血藥物。

1.2.2 經(jīng)會陰組本組患者均接受直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺結節(jié)穿刺活檢術。具體方法：術前無需灌腸，無需預防感染治療?；颊呷〗厥?，以大紗布或膠布固定陰囊至陰莖側，常規(guī)備皮、消毒會陰，超聲引導下以0.15%的利多卡因進行局部浸潤麻醉，麻醉充分后，調節(jié)探頭角度，充分顯示前列腺外周帶輪廓，并在超聲引導下調整穿刺針(18G，20 cm)角度，對前列腺進行穿刺，采用12針穿刺法(外周帶6針，外周和移行交界帶4針，近前列腺角處2針)，之后對前列腺結節(jié)處增加1～2針穿刺。術后局部加壓包扎1 d，術后無需預防感染及止血治療。上述兩種方法穿刺所得標本均分別裝在甲醛溶液的標本瓶內，編號記錄患者信息后，送病理科進行活組織病理學檢查。兩組患者均經(jīng)手術切除前列腺，并經(jīng)術后病理診斷明確前列腺腫物性質。

1.3 觀察指標 (1)比較兩種穿刺活檢方法的診斷效能：將兩種穿刺活檢結果與最終術后病理結果進行對照，計算出兩種方法對前列腺癌診斷的靈敏度、特異度、正確率、誤診率、漏診率等指標，并進行對比分析。(2)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計并比較兩組患者血尿、血便、發(fā)熱、疼痛、尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射等不良反應與并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法對前列腺癌的診斷效能比較直腸超聲引導下經(jīng)直腸前列腺結節(jié)穿刺活檢術對前列腺癌診斷的靈敏度為61.3%(19/31)、特異度為79.3%(23/29)、正確率為70.0%(42/60)、誤診率為20.7%(6/29)、漏診率為38.7%(12/31)。直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺結節(jié)穿刺活檢術對前列腺癌診斷的靈敏度為59.4%(19/32)、特 異 度 為85.7%(24/28)、正 確 率 為71.7%(43/60)、誤診率為17.4%(4/23)、漏診率為40.6%(13/32)。兩種穿刺方法對前列腺癌的診斷靈敏度、特異度、正確率、誤診率、漏診率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2～表4。

表2 直腸超聲引導下經(jīng)直腸前列腺結節(jié)穿刺活檢對前列腺癌的診斷價值(例)

表3 直腸超聲引導下經(jīng)會陰前列腺結節(jié)穿刺活檢對前列腺癌的診斷價值(例)

表4 兩種方法診斷效能比較(%)

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較經(jīng)直腸組患者的血便發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)會陰組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著前列腺特異性抗原(PSA)檢測在臨床的推廣以及在健康體檢中的應用，老年男性前列腺癌的檢出率逐年增高，已成為常見惡性腫瘤之一[5]。在北美地區(qū)，前列腺癌的發(fā)病率已明顯超越其他惡性腫瘤成為最常見惡性腫瘤，同時也成為男性患者的第二大死因。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展以及人們生活質量的提高、飲食習慣的改變，動物脂肪攝入量已明顯高于以前，另外吸煙等不良嗜好、人口老齡化等因素均導致我國男性群體前列腺癌發(fā)病率的明顯增高[6-7]。自20世紀80年代以來，PSA已成為公認的前列腺癌篩查指標，在該病的診斷、治療以及預后評估中均具有重要的臨床價值。但并非僅有前列腺癌組織才分泌PSA，良性前列腺增生同樣可表現(xiàn)為PSA的升高，因此單純依賴PSA的檢測，并不能明確診斷[8-9]。

穿刺活檢無疑是術前診斷惡性腫瘤的一種安全、可靠的技術，其在前列腺癌術前診斷中也發(fā)揮了重要的作用[10]。由于前列腺癌多位于前列腺的外周帶，位于中央帶和移行帶的相對較少，以往多采用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，但仍存在較大的漏診可能性[11]。由于前列腺癌多為多灶性分布，大部分病灶位于前列腺尖部或前半?yún)^(qū)的位置，而經(jīng)會陰穿刺，穿刺針能夠與外周帶平行進針，可經(jīng)過前列腺尖部以及前半?yún)^(qū)，因此理論上能夠在很大程度上降低漏診率[12]。隨著超聲技術的不斷發(fā)展和提高，其在多種腫瘤的穿刺活檢中的引導作用顯得越來越重要[13]。為探討經(jīng)直腸超聲引導下經(jīng)直腸與經(jīng)會陰穿刺活檢在前列腺癌診斷中的效能及其安全性，本研究分別選取60例疑似前列腺癌患者采用經(jīng)直腸超聲引導下經(jīng)直腸穿刺活檢與經(jīng)會陰穿刺活檢，并進行了對比分析。研究結果顯示，兩種穿刺方法對前列腺癌的診斷靈敏度、特異度、正確率、誤診率、漏診率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由于高分辨超聲、經(jīng)直腸超聲在該穿刺操作中的引導作用，不僅大幅提高了穿刺成功率、降低了出血風險，同時在結節(jié)定位、穿刺準確性方面，均明顯改善。穿刺活檢的漏診與穿刺的準確性息息相關，而由于超聲引導的作用使兩種途徑的穿刺方法在穿刺成功率方面無明顯差異，因而兩種穿刺途徑的診斷效能大致相當。在針對兩種途徑穿刺的并發(fā)癥比較中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸組血便發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于經(jīng)會陰組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。前列腺穿刺常見并發(fā)癥主要為感染、血尿、血便、尿潴留、發(fā)熱、疼痛等，隨著技術的不斷提高和應用的廣泛，加上超聲的引導，出血、感染概率明顯降低，但血尿、血便情況仍難以避免。而由于直腸內定制菌群的存在，一般認為經(jīng)直腸穿刺的感染風險將更高。本研究中，經(jīng)直腸組出現(xiàn)4例發(fā)熱患者，其中3例體溫高于38.5℃，為術后感染患者，另外1例體溫輕度增高。經(jīng)直腸組出現(xiàn)1例菌血癥，積極抗感染治療3 d后好轉。由此可見，術前充分的腸道準備是有必要的，對于預防術后感染是具有重要臨床意義的。血尿是前列腺穿刺較為常見的并發(fā)癥，本研究中經(jīng)直腸組血尿13例，經(jīng)會陰組16例，上述29例患者癥狀均較輕微，未經(jīng)特殊處理。經(jīng)直腸穿刺導致血便發(fā)生率明顯高于經(jīng)會陰組，本研究中經(jīng)直腸組12例血便患者中，2例出血量相對較大，導致住院時間延長，但并未因此出現(xiàn)失血性休克。前列腺穿刺活檢也可導致尿潴留，這與穿刺手法、穿刺針數(shù)以及術前前列腺國際癥狀評分密切相關。本研究中尿潴留僅出現(xiàn)1例，予以導尿管導尿2 d后緩解。

綜上所述，直腸超聲引導下經(jīng)直腸與經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢對前列腺癌的診斷價值大致相當，但經(jīng)直腸穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。但因本研究樣本量較小，該結論仍需大樣本量研究進行證實。臨床醫(yī)生在選擇前列腺穿刺活檢過程中，應密切結合患者具體情況。