韓飛，張帥帥

重慶大學附屬三峽醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，重慶404000

細菌性下呼吸道感染是臨床最常見的感染性疾病之一。臨床病程遷延，并發(fā)癥多，嚴重損害患者身心健康[1]。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，相比成人更易發(fā)生下呼吸道感染。近年來因抗菌藥物廣泛應用導致病原菌的菌群構成不斷波動，耐藥性也隨之改變，給臨床治療帶來困難。為了解我院兒童及成人下呼吸道病原菌的分布與耐藥特征，指導臨床有效控制感染及合理用藥，現(xiàn)對近年來我院住院兒童和成人下呼吸道感染病原菌分布和耐藥性進行對比分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 菌株來源收集2015年1月至2020年12月因下呼吸道感染在重慶大學附屬三峽醫(yī)院住院的兒童和成人患者合格痰標本(白細胞≥25/LP，上皮細胞≤10/LP)，經(jīng)剔除重復株后，兒童患者共分離到病原菌3 285株，成人患者共分離病原菌6 029株。

1.2 儀器與試劑法國梅里埃Vitek 2-Compact全自動微生物鑒定儀及配套的鑒定卡和藥敏卡。培養(yǎng)基購自重慶龐通公司?？股丶埰徸杂鳲XOID，E-test購自溫州康泰。質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 29213(儀器法)、ATCC 25923(K-B法)，肺炎鏈球菌ATCC 49619，糞腸球菌ATCC 29212，流感嗜血桿菌ATCC 49247，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛(wèi)健委臨檢中心。藥敏試驗自動化儀器法、KB法及E-test均每周做質控。

1.3 方法按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版[2]進行細菌培養(yǎng)。使用Vitek 2-Compact全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定及藥敏分析，參照CLSI 2019版判讀藥敏結果。用KB法及E-test做藥敏試驗補充。頭孢硝噻吩紙片檢測β-內(nèi)酰胺酶。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兒童和成人下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)檢出病原菌分布比較兒童患者痰培養(yǎng)分離的3 285株病原菌中，革蘭陰性桿菌2 342株，主要包括流感嗜血桿菌637株、肺炎克雷伯菌563株、大腸埃希菌428株、陰溝腸桿菌143株；革蘭陽性球菌943株，主要是肺炎鏈球菌720株及金黃色葡萄球菌223株。成人患者痰培養(yǎng)分離的6 029株病原菌中，革蘭陰性桿菌5 512株，主要包括鮑曼不動桿菌1 525株、肺炎克雷伯菌1 477株、銅綠假單胞菌1 057株、大腸埃希菌437株；革蘭陽性球菌517株，主要是金黃色葡萄球菌283株及肺炎鏈球菌234株，見表1。

表1 兒童和成人下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)檢出病原菌分布構成[株(%)]

2.2 兒童和成人下呼吸道感染患者主要革蘭陰性桿菌和陽性球菌耐藥率比較總體來看，兒童常見菌株耐藥率低于成人。兒童患者分離居首位的流感嗜血桿菌，對頭孢噻肟、氧氟沙星和利福平均100%敏感，對阿莫西林/克拉維酸、氯霉素和磺胺耐藥率均為2.5%；分離的主要腸桿菌目細菌對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星敏感性約96%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、妥布霉素保持較高敏感性(約為90%)。成人患者分離居首位的鮑曼不動桿菌，對亞胺培南耐藥率達79.7%，且對大多數(shù)抗生素呈多重耐藥；而肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類藥耐藥率＜15%；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌檢出率分別為39.3%和71.4%；肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對第三代頭孢菌素耐藥率分別為39.5%和70.9%。兒童及成人分離的革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀敏感性均為100%；肺炎鏈球菌對青霉素類、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類耐藥率均為0。兒童分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占比為34.4%(75/218)，成人分離的MRSA占比63.6%(157/247)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.928 1，P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兒童和成人下呼吸道感染患者主要革蘭陰性桿菌耐藥率比較(%)

表3 兒童和成人下呼吸道感染患者主要革蘭陽性球菌耐藥率比較(%)

續(xù)表3

3 討論

引起下呼吸道感染的病原菌種類較多，加上抗生素不規(guī)范使用，導致病原菌菌譜及耐藥性均發(fā)生變遷，增加臨床診治難度。由于病原菌分布有地域差異，臨床醫(yī)生在了解本地區(qū)兒童和成人下呼吸道感染的病原菌構成特點及耐藥性的基礎上，在疾病初期采取經(jīng)驗治療，同時對患者進行積極的病原學檢查，待明確病原菌后參照藥敏靶向準確診治，可避免濫用抗生素而產(chǎn)生耐藥菌，使診療工作更具針對性[3]。

鑒于呼吸道分離的酵母菌多為定植而非致病菌，未納入本次研究中。本研究數(shù)據(jù)顯示，兒童和成人合格痰標本分離的病原菌都以革蘭陰性桿菌為主(71.3%vs 91.4%)，革蘭陽性球菌分離比例兒童高于成人(28.7%vs 8.6%)。兒童下呼吸道感染的革蘭陰性桿菌以流感嗜血桿菌占首位，而在成人則為鮑曼不動桿菌；在革蘭陽性球菌方面兒童以肺炎鏈球菌感染為主，而成人則為金黃色葡萄球菌，差異明顯，與文獻報道基本一致[4-6]。

兒童呼吸系統(tǒng)和免疫器官發(fā)育不完善，抵抗力較差，容易發(fā)生肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌侵襲感染，而成人較少見，在本次調(diào)查中亦得到印證，與相關報道相符[7-9]。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是苛養(yǎng)菌，生長需要特殊的生長因子，也考驗微生物室工作人員的鑒別分離能力，我室建立了苛養(yǎng)菌分離程序，可有效分離出兩者。本組資料顯示，分離的肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率最高(＞92%)；而青霉素類敏感率100%，仍可作為首選藥物。肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、喹努普汀/達福普汀耐藥。兒童MRSA的構成比雖然低于成人，但有增加態(tài)勢，應重點關注。針對MRSA感染者，經(jīng)驗用藥可首選萬古霉素，但應注意萬古霉素治療窗較窄且有腎毒性，須進行治療藥物監(jiān)測[10]。兒童患者分離的流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率高達49.8%，已不適合治療首選，其耐藥機制仍以產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶為主；藥敏數(shù)據(jù)表明第三代頭孢菌素和含酶抑制劑的復合制劑可作為流感嗜血桿菌經(jīng)驗治療的首選藥物；而氧氟沙星、利福平、氯霉素和磺胺類因兒童用藥安全問題很少選擇。兒童患者分離的主要腸桿菌目細菌對碳青霉烯類、氨基糖苷類、酶抑制劑類抗生素保持較高敏感性(＞90%)，但由于氨基糖苷類的耳毒性和腎毒性，臨床對兒童限制使用，可能導致對此類藥的耐藥率低；肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率分別已達35.9%和70.9%，這與兒童患者可選擇的抗菌藥物種類有限，頭孢菌素類抗菌藥物在兒童中廣泛應用相關，需引起警惕，應加強兒科醫(yī)生抗菌藥物合理應用培訓，減少兒童患者過分集中使用頭孢菌素，減少碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用。

在本次調(diào)查中成人下呼吸道感染主要是鮑曼不動桿菌，對亞胺培南耐藥率達79.7%，對頭孢菌素類耐藥率已達到80%，且對各類藥物呈多重耐藥性表現(xiàn)，與文獻報道一致[11]。由于鮑曼不動桿菌廣泛分布在醫(yī)院的各種環(huán)境中，建議臨床根據(jù)藥敏結果選用敏感性相對高的藥物，或聯(lián)合用藥進行抗感染治療；同時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，采取適宜的院感干預措施，控制耐藥菌株擴散。成人患者分離的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，除對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦耐藥率高之外，對大部分常用藥物敏感性較高(＞60%)，對哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類持續(xù)保持高敏感性(約85%)，但臨床也檢出了耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌，應警惕有院感爆發(fā)趨勢，因此，臨床應擬定預防對策，及時評估干預，結合微生物培養(yǎng)及藥敏結果制定合理有效的治療方案，加強碳青霉烯類抗菌藥物應用的管理及加強醫(yī)院感染的防控手段勢在必行。

綜上所述，兒童和成人下呼吸道感染病原菌菌譜和耐藥性差異顯著，多重耐藥菌株為臨床治療的難題。臨床診療時應根據(jù)兒童和成人的特點，充分考慮藥物不良反應，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗針對性用藥，還應注意規(guī)范給藥方式，才能保證臨床療效，遏制本地區(qū)耐藥菌產(chǎn)生和傳播；同時制定適當?shù)母腥究刂朴媱?，從整體上降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。