黨彥龍，徐玉祥，李江

西電集團(tuán)醫(yī)院腎病科，陜西西安710077

尿毒癥是腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病，其患病率較高，嚴(yán)重威脅患者身心健康[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是延長(zhǎng)尿毒癥患者壽命的常用治療方法，且自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是行MHD患者常用血管通路(vascular access，VA)，但VA失功(VA failure，VAF)是導(dǎo)致血液透析(hemodialysis，HD)失敗的重要因素[2-4]。目前，VAF機(jī)制尚未完全闡述，但學(xué)者認(rèn)為其與血管壁損傷、凝血失調(diào)、免疫/炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)在MHD患者中呈高水平，其可作為診斷MHD合并動(dòng)脈硬化的指標(biāo)[6]；P-選擇素(P-selectin，CD62P)在HD患者中水平較高，其具有評(píng)估晚期腎病患者HD治療療效的潛在價(jià)值[7]；血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)在冠心病患者血清中水平升高，與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)[8]。但行MHD的尿毒癥患者血清TM、CD62P、PAF水平與VA功能的關(guān)系鮮有報(bào)道?；诖?，本研究檢測(cè)MHD尿毒癥患者血清TM、CD62P、PAF水平，旨在分析其與VAF的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年9月在西電集團(tuán)醫(yī)院行MHD的151例尿毒癥患者進(jìn)行研究，其中男性111例，女性40例；年齡35～74歲，平均(56.24±12.90)歲；原發(fā)疾病中，糖尿病腎病30例，慢性腎小球腎炎30例，高血壓腎損傷91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合第八版《內(nèi)科學(xué)》尿毒癥相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)[9]中的尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行MHD治療；(2)均行AVF手術(shù)，內(nèi)生肌酐清除率均＜10 mL/min；(3)依從性良好、性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月伴有創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、出血者；(2)合并心力衰竭、哮喘、惡性腫瘤者；(3)因脫水、低血壓、腹瀉等引起的VAF者；(4)合并語(yǔ)言交流障礙、精神疾病者。依據(jù)VA功能情況將患者分為首次行AVF組48例、AV正常組59例和VAF組44例。其中，VAF判定依據(jù)為VA功能突然喪失/障礙(肢體腫脹、震顫減弱、透析靜脈壓高于200 mmHg或透析血流速度低于150 mL/min，需取栓、溶栓/更換透析通路)。AVF組為首次行AVF后剛開(kāi)始HD的患者。另外，收集三組患者的舒張壓、總膽固醇(total cholesterol，TC)、收縮壓、血紅蛋白、甘油三酯(triglycerides，TG)等資料。除VAF組患者的透析時(shí)間明顯長(zhǎng)于VA正常組外(P＜0.05)，三組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，報(bào)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別AVF組AV正常組VAF組F/χ2/t值P值例數(shù)48 59 44年齡(歲)54.92±12.72 56.64±12.86 57.75±13.03 0.570 0.567男/女(例)35/13 43/16 33/11 0.071 0.965舒張壓(mmHg)78.54±5.49 80.12±5.66 80.97±5.78 2.228 0.111收縮壓(mmHg)130.31±13.40 132.33±13.52 135.49±13.86 1.690 0.188 TC(mmol/L)3.78±1.17 3.62±1.10 3.85±1.23 0.541 0.584血紅蛋白(g/L)78.65±9.91 79.48±10.17 81.49±10.48 0.942 0.392 TG(mmol/L)1.33±0.44 1.29±0.42 1.40±0.47 0.787 0.457透析時(shí)間(月)-17.45±8.14 38.56±12.15 10.551 0.001

1.2 試劑與儀器人TM酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)試劑盒(貨號(hào)：CSB-E07937h)購(gòu)于上海恒斐生物科技有限公司，人CD62P ELISA試劑盒(貨號(hào)：ABE10445)購(gòu)于上海瓦蘭生物科技有限公司，人PAF ELISA試劑盒(貨號(hào)：FK-0133)購(gòu)于上海延慕實(shí)業(yè)有限公司。酶標(biāo)儀(型號(hào)：ELX808)購(gòu)于華粵企業(yè)有限公司，血液透析機(jī)(型號(hào)：4008S)購(gòu)于德國(guó)費(fèi)森公司。

1.3 方法

1.3.1 MHD方法行MHD的尿毒癥患者均使用聚砜膜透析器和碳酸氫鈉透析液進(jìn)行透析，透析液流速為500 mL/min，透析液溫度37℃，血流量250～300 mL/min，普通肝素/低分子肝素抗凝，透析3次/周，透析4.0～4.5 h/次，應(yīng)用橈動(dòng)脈與頭靜脈端側(cè)吻合。

1.3.2 樣本收集收集AVF組、AV正常組患者非透析日及VAF組患者手術(shù)前日清晨空腹外周血4～5 mL，分離血清(4℃以5 000 r/min離心5 min)，-20℃冰箱中保存，備檢。

1.3.3 ELISA法檢測(cè)血清TM、CD62P、PAF水平按照人TM、CD62P、PAF ELISA試劑盒說(shuō)明書配制標(biāo)準(zhǔn)樣品溶液，應(yīng)用酶標(biāo)儀測(cè)定450 nm處各標(biāo)準(zhǔn)品溶液吸光度，繪制TM、CD62P、PAF標(biāo)準(zhǔn)品回歸曲線。溶解血清，于450 nm處測(cè)定血清樣本吸光度，按標(biāo)準(zhǔn)回歸曲線計(jì)算血清TM、CD62P、PAF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，三組比較采用單因素方差分析，兩兩比較行SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；Logistic回歸分析影響MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的因素；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)評(píng)價(jià)血清TM、CD62P、PAF對(duì)MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的血清TM、CD62P、PAF水平比較與AVF組、AV正常組比較，VAF組患者的血清TM、CD62P、PAF水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而AVF組和AV正常組患者的血清TM、CD62P、PAF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者的血清TM、CD62P、PAF水平比較(±s)

表2 三組患者的血清TM、CD62P、PAF水平比較(±s)

注：與AVF組比較，aP＜0.05；與正常組比較，bP＜0.05。

組別AVF組AV正常組VAF組F值P值例數(shù)48 59 44 TM(ng/mL)6.38±2.09 6.74±2.16 11.16±3.71ab 45.593＜0.01 CD62P(ng/mL)51.02±10.76 52.27±10.89 83.98±14.97ab 109.573＜0.01 PAF(pg/mL)156.61±33.42 158.34±33.85 217.52±50.44ab 36.346＜0.01

2.2 MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的影響因素依據(jù)透析時(shí)間(均值38.56個(gè)月)、TM(均值11.16 ng/mL)、CD62P(均值83.98 ng/mL)、PAF(均值217.52 pg/mL)均值分為高水平(≥均值定義為1)和低水平(＜均值定義為0)。以MHD尿毒癥患者是否發(fā)生VAF為因變量(未發(fā)生=0、發(fā)生=1)，將賦值后的自變量透析時(shí)間、TM、CD62P、PAF納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，透析時(shí)間、TM、CD62P、PAF均是影響MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 血清TM、CD62P、PAF對(duì)MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的診斷價(jià)值ROC曲線結(jié)果顯示，血清TM、CD62P、PAF三者聯(lián)合診斷MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.978，高于三者單獨(dú)診斷MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的AUC(分別為0.860、0.867、0.875)，且三者聯(lián)合診斷敏感度、特異度分別為95.5%、88.8%，具有較高診斷價(jià)值，見(jiàn)表4、圖1。

表4 各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的診斷效能

圖1 血清TM、CD62P、PAF診斷MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的ROC曲線

3 討論

尿毒癥是以代謝性酸中毒、水鈉鉀等代謝紊亂為特征的危重疾病，臨床多以MHD作為尿毒癥患者腎臟替代療法，而VAF是MHD患者常見(jiàn)并發(fā)癥，引發(fā)VA血流量明顯降低，導(dǎo)致機(jī)體不能提供充足血流量進(jìn)行充分HD，給MHD患者帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。AVF并發(fā)癥較少，是HD患者首選VA，但長(zhǎng)期使用AVF可引起VAF，血栓形成是VAF重要原因，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、免疫/炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷均是影響血栓形成的因素[5]。因此，尋找與血栓形成相關(guān)，且可有效判定MHD尿毒癥VAF的指標(biāo)，及時(shí)干預(yù)，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期有積極意義。

TM由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，可激活蛋白C系統(tǒng)，具有調(diào)控炎癥、凝血作用，在保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、維持血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，TM在膿毒癥急性腎損傷中水平升高，其可作為患者內(nèi)皮損傷標(biāo)志物[13]；另外，TM與肌酐等腎功能顯著相關(guān)，有望成為診斷慢性腎臟病患兒內(nèi)皮功能障礙指標(biāo)[14]。本研究中VAF組血清TM明顯高于正常組、AVF組，與TM在膿毒癥急性腎損傷[12]中的趨勢(shì)一致，提示TM與MHD尿毒癥患者VAF有關(guān)，推測(cè)MHD使血管內(nèi)皮受損，TM大量釋放入血，血清TM水平升高，影響機(jī)體凝血，加速血栓形成，促進(jìn)VAF發(fā)生，但具體機(jī)制仍有待深入探究證實(shí)。另外，本研究顯示，血清TM診斷VAF的AUC為0.860，當(dāng)血清TM水平＞9.39 ng/mL時(shí)，VAF發(fā)生幾率較高，提示TM對(duì)VAF有一定診斷價(jià)值，檢測(cè)血清TM水平有利于臨床判定MHD尿毒癥患者是否并發(fā)VAF。

CD62P是黏附分子家族成員，可介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞黏附，在炎癥反應(yīng)、免疫識(shí)別及血栓形成過(guò)程中具有重要作用，是血小板活化標(biāo)志物[15]。本研究中VAF組血清CD62P明顯高于正常組及AVF組，提示CD62P可能在MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF中起重要作用。

龐睿娟[16]研究發(fā)現(xiàn)，CD62P在急性腦梗死中呈高水平，與本研究結(jié)果相似。分析原因，MHD可通過(guò)清除潴留物，改善血小板活化功能，但長(zhǎng)期MHD，透析膜與血液接觸可活化血小板，引起CD62P水平升高，促使炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)細(xì)胞間黏附，促進(jìn)血栓形成，在VAF發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮促進(jìn)作用，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究顯示，血清CD62P診斷VAF的AUC為0.867，當(dāng)血清CD62P水平＞70.12 ng/mL時(shí)，VAF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，提示CD62P可輔助判斷VAF發(fā)生，檢測(cè)血清CD62P水平有助于臨床篩查MHD尿毒癥并發(fā)VAF患者。

PAF是一種促炎因子，在血液、腦、腎中均有產(chǎn)生，可促進(jìn)血小板聚集，當(dāng)動(dòng)脈管壁破損時(shí)，脂蛋白氧化作用及炎癥刺激可引起白細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生PAF，PAF可與其受體結(jié)合，激活血小板，促使白細(xì)胞聚集于受損管壁，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加速血栓形成[17-18]。本研究中VAF組血清PAF顯著高于正常組、AVF組，提示血清PAF水平異常可能與MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF相關(guān)，分析原因，MHD尿毒癥處于炎癥狀態(tài)，動(dòng)脈管壁受損，促使大量PAF產(chǎn)生，激活并聚集血小板，加快血栓形成過(guò)程，從而促進(jìn)VAF病理過(guò)程，但仍需深入探究其作用機(jī)制。本研究顯示，血清PAF診斷VAF的AUC為0.875，當(dāng)血清PAF水平＞198.65 pg/mL時(shí)，發(fā)生VAF概率較高，提示PAF可作為判定VAF發(fā)生的指標(biāo)，輔助篩查MHD尿毒癥并發(fā)VAF患者。

本研究顯示，透析時(shí)間、TM、CD62P、PAF均是影響MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的危險(xiǎn)因素，提示血清TM、CD62P、PAF水平升高，透析時(shí)間延長(zhǎng)均會(huì)增加MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)監(jiān)測(cè)/確定上述指標(biāo)對(duì)及時(shí)診治VAF有積極意義。進(jìn)一步研究顯示，血清TM、CD62P、PAF聯(lián)合診斷VAF的AUC為0.978，敏感度為95.5%，高于其單獨(dú)診斷AUC和敏感度，且特異度可達(dá)88.8%，提示三者聯(lián)合可一定提高對(duì)VAF診斷的敏感度，增加對(duì)MHD尿毒癥患者發(fā)生VAF的診斷效能。

綜上所述，MHD尿毒癥并發(fā)VAF患者血清TM、CD62P、PAF水平較高，檢測(cè)三者血清水平有利于臨床及時(shí)判定患者是否發(fā)生VAF，對(duì)臨床及時(shí)給予患者合適的治療方案有積極意義。但本研究樣本較少，后期需擴(kuò)大樣本，并結(jié)合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)探究TM、CD62P、PAF影響MHD尿毒癥并發(fā)VAF的機(jī)制，為臨床利用血清TM、CD62P、PAF水平判定MHD尿毒癥是否發(fā)生VAF增加說(shuō)服力。