王俊，朱海龍

長(zhǎng)安醫(yī)院腎病科，陜西西安710016

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)多繼發(fā)于心源性休克、重度心力衰竭、膿毒癥等疾病，癥狀表現(xiàn)為尿量減少、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)與液體平衡紊亂等，威脅患者生命安全[1]。有資料報(bào)道，我國(guó)2013年約有290萬(wàn)AKI患者，死亡患者達(dá)70萬(wàn)，治療費(fèi)用達(dá)130億美元，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。持續(xù)性血液濾過(guò)為最常用連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)模式，可有效清除體內(nèi)多于水分及毒素，減輕AKI患者臨床癥狀[3]。烏司他丁屬蛋白酶抑制劑，可起到清除自由基、降低炎性因子釋放量、穩(wěn)定溶酶體膜、提升機(jī)體免疫功能等作用，被臨床廣泛應(yīng)用于急性器官循環(huán)衰竭、胰腺炎等疾病治療中[4]。臨床研究證實(shí)，血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁應(yīng)用于重癥急性胰腺炎、膿毒癥患者可起到協(xié)同增效作用[5-6]。但該方案應(yīng)用于AKI患者的有關(guān)研究尚較少，聯(lián)合治療能否增加患者臨床獲益仍有待進(jìn)一步論證。本研究旨在分析持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁治療對(duì)AKI患者病情狀況、血清miR-155、miR-21水平及短期預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供一定數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2018年12月長(zhǎng)安醫(yī)院腎病科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的AKI患者134例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各67例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者或其家屬知曉本研究治療方案，簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)67 67年齡(歲)54.72±5.04 55.23±5.46 0.562 0.575體質(zhì)量(kg)62.14±7.52 63.08±7.31 0.734 0.465男/女(例)36/31 38/29 0.121 0.728缺血性24(35.82)26(38.81)腎毒性藥物10(14.93)11(16.42)0.271 0.874敗血癥33(49.25)30(44.78)Ⅲ級(jí)33(49.25)35(52.24)Ⅱ級(jí)20(29.85)21(31.34)Ⅰ級(jí)14(20.90)11(16.42)0.465 0.642病因 急性腎損傷分級(jí)

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[7]中AKI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血液、尿液檢查證實(shí)；(2)具有血液凈化治療指征；(3)入組前未接受系統(tǒng)治療；(4)尿素氮(BUN)水平＞30 mmol/L或血肌酐(Scr)水平＞300 μmol/L；(5)水鈉潴留明顯，水電解質(zhì)紊亂。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并腎血管炎、腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎等腎臟疾病者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病者；(3)合并惡性腫瘤、急慢性感染者；(4)肝功能嚴(yán)重異常者；(5)存在血液凈化治療禁忌證或?qū)跛舅∵^(guò)敏者。

1.3 治療方法兩組患者均采取補(bǔ)液抗休克、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、保腎、積極治療原發(fā)病等常規(guī)對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上采取持續(xù)性血液濾過(guò)治療：應(yīng)用貝朗公司CRRT機(jī)、Hemofilter HF1200聚礬膜血濾器(濾器表面積為1.25 m2)實(shí)施血液濾過(guò)，使置換液速度維持在3～5 L/h；先采取右側(cè)股靜脈置管、創(chuàng)建血管通路，使血流量維持在0.20～0.25 L/min，持續(xù)濾過(guò)時(shí)間為9～11 h/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上采取持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133)治療：烏司他丁10萬(wàn)U加生理鹽水調(diào)配成50 mL混合液，靜滴，1 h內(nèi)滴完，3次/d；持續(xù)性血液濾過(guò)治療方法與對(duì)照組一致。兩組均治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法(1)病情嚴(yán)重程度：于治療前、治療1周后以急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)價(jià)兩組患者的病情嚴(yán)重程度，包括急性生理指標(biāo)(動(dòng)脈血氧飽和度、心率、血壓等)、慢性健康狀況(運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)等)2個(gè)維度，總分范圍0～71分，得分越低病情程度越低。(2)血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于治療前、治療1周后采集兩組患者4 mL晨起時(shí)空腹靜脈血樣，以離心機(jī)離心處理10 min左右(轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為8 cm)，提取血清，-20℃環(huán)境中儲(chǔ)存待檢；以全自動(dòng)生化分析儀(日立，7650)測(cè)定血清腎功能指標(biāo)[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)]水平；雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清炎癥因子指標(biāo)[白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)于北京晶美生物工程有限公司；應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀(美國(guó)ABI，7500)以實(shí)時(shí)熒光定量PCR法測(cè)定血清miR-155、miR-21水平，以2-ΔΔct計(jì)算血清miR-155、miR-21相對(duì)表達(dá)量；相關(guān)操作均嚴(yán)格按儀器與試劑盒說(shuō)明書(shū)由醫(yī)院專門(mén)檢測(cè)人員執(zhí)行。(3)28 d病死率：治療后進(jìn)行隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)患者28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov(K-S)法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采取χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分比較兩組患者均順利完成治療，治療期間無(wú)死亡病例。治療前兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)67 67治療前27.56±3.82 28.04±3.47 0.761 0.448治療1周后14.29±1.60 17.35±1.87 10.177＜0.05 t值26.227 22.198 P值＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)水平比較治療前兩組患者的血清Scr、BUN水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的血清Scr、BUN水平均較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)67 67治療前748.13±49.58 742.95±43.27 0.644 0.521治療1周后247.53±26.74a 284.86±31.62a 7.851＜0.05治療前36.49±5.13 35.02±4.25 1.806 0.073治療1周后17.68±3.12a 24.79±4.04a 11.401＜0.05 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)

2.3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較治療前兩組患者的血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s，ng/L)

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s，ng/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)67 67治療前297.81±28.15 305.20±22.64 1.675 0.096治療1周后118.33±16.76a 147.51±21.92a 8.656＜0.05治療前72.84±7.95 74.51±8.60 1.167 0.245治療1周后20.27±3.04a 36.84±4.79a 23.907＜0.05 IL-8 IL-1β治療前598.74±32.68 604.23±36.19 0.922 0.358治療1周后249.61±19.50a 287.25±24.13a 9.931＜0.05 TNF-α

2.4 兩組患者治療前后的血清miR-155、miR-21水平比較治療前兩組患者的血清miR-155、miR-21水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的血清miR-155、miR-21水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的血清miR-155、miR-21水平比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的血清miR-155、miR-21水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)67 67治療前1.79±0.34 1.85±0.28 1.115 0.267治療1周后0.47±0.09a 0.83±0.16a 16.052＜0.05治療前2.76±0.57 2.85±0.48 0.989 0.325治療1周后1.47±0.28a 1.96±0.39a 8.354＜0.05 miR-155 miR-21

2.5 兩組患者的28 d病死率比較經(jīng)隨訪，無(wú)脫落病例。觀察組患者28 d病死17例，病死率為25.37%(17/67)；對(duì) 照 組28 d病 死28例，病 死 率 為41.79%(28/67)，觀察組病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.048，P=0.044)。

3 討論

AKI為腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率與病死率均較高，予以患者及時(shí)合理治療對(duì)改善其預(yù)后具有積極意義。血液透析為AKI重要治療方法，應(yīng)用普通血液透析雖對(duì)血液內(nèi)中小分子毒素清除效果良好，但難以有效清除大分子毒素，患者中毒癥狀仍然存在，且常規(guī)血液透析會(huì)導(dǎo)致機(jī)體中水分與溶質(zhì)于短時(shí)間內(nèi)大量喪失，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，也可能增加多臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。持續(xù)性血液濾過(guò)工作原理為模擬腎小球?yàn)V過(guò)功能，通過(guò)對(duì)流方式有效清除機(jī)體中多余水分與血液內(nèi)毒素分子，且其清除水分及毒素過(guò)程屬等滲透濾過(guò)，有助于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止電解質(zhì)與體液于短時(shí)間大量丟失導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常[9]。

近期有研究報(bào)道，應(yīng)用血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥等疾病可顯著提升治療效果，改善患者預(yù)后[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1周后APACHEⅡ評(píng)分與血清Scr、BUN水平低于對(duì)照組。表明應(yīng)用持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁治療可減輕病情，提升腎功能。分析原因?yàn)椋瑸跛舅『星癮胰蛋白酶抑制劑與間a胰蛋白酶抑制劑，能通過(guò)與絲氨酸蛋白酶結(jié)合發(fā)揮抗毒性蛋白酶作用，保護(hù)細(xì)胞及組織，緩解全身性過(guò)度應(yīng)激炎性反應(yīng)，減輕炎性反應(yīng)對(duì)機(jī)體組織器官造成的損害；同時(shí)，烏司他丁可通過(guò)提升機(jī)體腎小管、腎小球細(xì)胞膜穩(wěn)定性，阻止炎癥介質(zhì)釋放，減輕腎臟缺血再灌注損害，改善機(jī)體內(nèi)循環(huán)[12]；此外，有研究報(bào)道，烏司他丁還可有效清除自由基，提升機(jī)體免疫功能，保護(hù)腎臟，減輕患者病情[13]。聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁、持續(xù)性血液濾過(guò)治療可增強(qiáng)體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)清除效果，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制腎損傷，起到協(xié)同增效作用促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。

臨床研究認(rèn)為，炎癥因子為造成腎功能損害重要介質(zhì)，有效清除機(jī)體中異常釋放的炎癥介質(zhì)有利于減輕患者病情，改善患者預(yù)后。IL-8、IL-1β、TNF-α均屬促炎癥反應(yīng)因子，表達(dá)情況可靈敏反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀況[14]。本研究顯示，治療1周后觀察組血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平低于對(duì)照組。表明應(yīng)用持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁治療可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)?，持續(xù)性血液濾過(guò)可清除機(jī)體中多余水分與血液內(nèi)毒素分子，減輕體內(nèi)炎癥狀態(tài)；烏司他丁也可起到抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕全身性過(guò)度應(yīng)激炎性反應(yīng)的作用，兩者聯(lián)合可提升緩解炎癥作用有關(guān)。miR-155、miR-21表達(dá)與腎細(xì)胞凋亡、增殖具有密切關(guān)系，且可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥狀況，與AKI患者預(yù)后密切相關(guān)[15]。本研究中，觀察組治療1周后血清miR-155、miR-21水平低于對(duì)照組。表明應(yīng)用持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁治療可降低miR-155、miR-21表達(dá)。推究原因可能與采用持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁治療能更有效穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕腎細(xì)胞損傷有關(guān)。本研究還顯示，觀察組28 d病死率低于對(duì)照組。表明應(yīng)用持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁治療可降低病死率，改善患者短期預(yù)后。分析原因與應(yīng)用持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁治療可更有效控制患者病情，改善腎功能及機(jī)體炎癥反應(yīng)，加速疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用持續(xù)性血液濾過(guò)與烏司他丁治療AKI患者可減輕病情，提升腎功能，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低miR-155、miR-21表達(dá)及病死率，改善短期預(yù)后。但本研究樣本均源自一家醫(yī)院，且樣本總量少，仍有待將來(lái)多中心、大樣本研究實(shí)施進(jìn)一步探討。