程 星

（梧州市工人醫(yī)院肛腸外科，廣西梧州 543001）

復(fù)雜性肛瘺病因較多且復(fù)雜，主要有膿腫反復(fù)感染、手術(shù)操作不當(dāng)、殘余支管遺留等，其臨床表現(xiàn)有肛門流膿、肛門有墜痛感等，且排便時加重，可于膿液排出后即刻緩解，膿液流出會刺激肛周皮膚，易引起瘙癢、濕疹。若外口閉合膿液無法排出，患者還會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，若內(nèi)口過大，糞便進(jìn)入瘺管，則伴有疼痛。成人復(fù)雜性肛瘺難以自愈，多采用手術(shù)方式治療，傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)預(yù)后效果不理想，部分患者存在不同程度的肛門失禁后遺癥[1]。保留括約肌掛線法運(yùn)用橡皮筋的牽拉伸縮性，使括約肌與軟組織形成慢性切割，避免切口發(fā)生移位、回縮，同時可以很好地避免肛管直腸環(huán)一次性切斷，減少術(shù)后不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此本研究旨在探討保留括約肌掛線法應(yīng)用于臨床治療復(fù)雜性肛瘺患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將梧州市工人醫(yī)院2017年1月至2020年1月收治的55例復(fù)雜性肛瘺患者分為對照組（27例）與試驗組（28例）。對照組患者中男性14例，女性13例；年齡18~63歲，平均（38.1±1.2）歲。試驗組患者中男性14例，女性14例；年齡20~65歲，平均（39.0±1.3）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛瘺的診斷與治療原則》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)過臨床診斷確診者；精神正常且溝通無障礙者；瘺管有2條以上，內(nèi)口或外口有2個或以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他肛腸疾病者；具有肛腸手術(shù)史者；妊娠、哺乳期女性；合并其他器官病變者；存在血液類疾病者；免疫系統(tǒng)障礙者。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均予以硬膜外麻醉，取截石位。對照組患者實施傳統(tǒng)瘺管切開術(shù)治療，首先由外口注入亞甲藍(lán)溶液，確定內(nèi)口位置，再用探針從皮膚外口處插入瘺管內(nèi)，了解瘺管內(nèi)部走形及瘺管與括約肌情況，在探針引導(dǎo)下切開上部表層組織，由外向內(nèi)進(jìn)行切開，切開后刮去瘺管內(nèi)肉芽組織和壞死組織，修剪皮緣，確保創(chuàng)面由里向外生長。試驗組患者實施保留括約肌掛線法治療，將探針從外口探入，用手在瘺管內(nèi)進(jìn)行輔助，從齒線附近內(nèi)口探出，應(yīng)注意手法輕柔，避免造成假道，切開外口至肛緣皮膚組織，探頭扎橡皮筋，拔出探頭，帶出橡皮筋，兩端相系、收緊，用止血鉗固定，粗絲線收緊橡皮筋，形成雙層結(jié)扎后方可移除止血鉗。術(shù)后兩組患者創(chuàng)口部位均用凡士林紗布進(jìn)行敷貼，無菌敷料外敷，定時換藥，防止敷料粘連，并適當(dāng)使用抗生素和緩瀉藥，保持大便通暢，預(yù)防感染風(fēng)險。兩組患者均于術(shù)后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療情況，包括操作用時、住院時長、瘢痕面積。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2周疼痛情況,采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評估，分值范圍0~10分，分值越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月肛管壓力，患者排空尿液和糞便后，取左側(cè)屈膝臥位，將測壓管消毒潤滑后，使其出水口插入離肛緣1.5 cm處，予以固定，采用消化道動力檢測儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號：XDJ-S8）檢測患者肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMSP）、直腸靜息壓（RRP）水平。④比較兩組患者術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率、后遺癥（肛門失禁）。復(fù)發(fā)率=發(fā)生例數(shù) / 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點(diǎn)計量資料比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 試驗組患者操作用時、住院時長均短于對照組，且術(shù)后瘢痕面積小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

組別 例數(shù) 操作用時(min)住院時長(d)瘢痕面積(cm2)對照組 27 52.8±9.1 12.6±1.1 7.2±0.4試驗組 28 24.7±8.9 9.3±1.2 3.6±0.2 t值 11.577 10.620 42.448 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 疼痛情況 與術(shù)前比，術(shù)后1、2周兩組患者后VAS評分均呈降低趨勢，且試驗組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（±s,分）

表2 兩組患者VAS評分比較（±s,分）

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1周比，#P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周對照組 27 5.4±0.7 3.7±0.6* 2.3±0.3*#試驗組 28 5.5±0.3 2.1±0.4* 1.3±0.1*#t值 0.693 11.676 16.707 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 肛管壓力 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者ARP、AMSP、RRP水平均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肛管壓力指標(biāo)比較(±s,mmHg)

表3 兩組患者肛管壓力指標(biāo)比較(±s,mmHg)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。ARP：肛管靜息壓；AMSP：肛管最大收縮壓；RRP：直腸靜息壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) ARP AMSP RRP術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 27 38.7±4.0 28.1±5.4* 147.3±17.8 115.4±19.3* 4.8±0.8 4.1±0.8*試驗組 28 37.6±6.5 21.5±4.4* 144.4±18.2 93.8±12.3* 4.7±0.8 3.3±0.5*t值 0.752 4.977 0.597 4.968 0.463 4.465 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 復(fù)發(fā)率與后遺癥情況 術(shù)后3個月試驗組患者復(fù)發(fā)率和肛門失禁發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)率與后遺癥發(fā)生率比較

3 討論

找到正確的瘺管內(nèi)口位置是臨床診治復(fù)雜性肛瘺的重點(diǎn)，部分患者可通過指檢判斷，當(dāng)齒狀線處能夠觸摸到明顯凹陷或硬結(jié)時，且按壓后有液體分泌流出，即為內(nèi)口，但亦有部分患者內(nèi)口位置較為隱蔽，甚至處于閉合狀態(tài)，則需要通過“看、摸、探、灌、照、切”6種方式，由外口沿著瘺管進(jìn)行內(nèi)口定位[5]。

傳統(tǒng)瘺管切開術(shù)術(shù)后創(chuàng)面大、愈合時間長，易復(fù)發(fā)，且易損傷肛門括約肌，導(dǎo)致術(shù)后畸形、不完全肛門失禁等后遺癥[6]。而保留括約肌掛線法在臨床應(yīng)用上具有諸多優(yōu)勢，其沿襲傳統(tǒng)治療方式的優(yōu)點(diǎn)，以其為基礎(chǔ)，對復(fù)雜性肛瘺治療進(jìn)行完善和改進(jìn)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療方式的局限性，避免術(shù)后患者出現(xiàn)肛門狹窄、失禁等后遺癥，有效保留肛門括約肌，避免內(nèi)口移位[7]。本文研究結(jié)果顯示，試驗組患者操作用時、住院時長均短于對照組，且術(shù)后瘢痕面積小于對照組；術(shù)后1、2周試驗組患者VAS評分均低于對照組，提示相比于傳統(tǒng)瘺管切開術(shù)，保留括約肌掛線法能夠減少手術(shù)時間、住院時間，縮小術(shù)后瘢痕面積，減輕患者術(shù)后疼痛。

ARP指腸管內(nèi)外括約肌的壓力總和，其水平升高常見于肛管疾病，患者易出現(xiàn)大便失禁；AMSP異常表明排便遲緩反射異常，直腸肛管抑制反射減弱，排便壓降低，影響患者預(yù)后；在患者直腸肛管有炎癥或受刺激情況下，RRP水平會升高，其水平與復(fù)雜性肛瘺嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。保留括約肌掛線法能夠徹底清除原發(fā)病灶以清源，手術(shù)將重點(diǎn)放在徹底清除內(nèi)口與原發(fā)感染病灶上，因此在保證手術(shù)成功的同時，遵循肛管生理解剖特點(diǎn)，能夠不損傷肛門功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月試驗組患者ARP、AMSP、RRP水平均低于對照組；試驗組患者復(fù)發(fā)率和肛門失禁發(fā)生率均低于對照組，提示保留括約肌掛線法對復(fù)雜性肛瘺患者有良好療效，能夠改善患者肛管壓力，降低復(fù)發(fā)和后遺癥 風(fēng)險。

綜上，相比于傳統(tǒng)瘺管切除術(shù)，保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺患者，能夠減少手術(shù)時間和患者的住院時間，縮小術(shù)后瘢痕面積，減輕患者術(shù)后疼痛，并且能更好地保留肛門正常功能，改善肛管壓力，降低復(fù)發(fā)和后遺癥風(fēng)險，值得深入研究推廣。