高雅雯 徐慧婷 彭冷月 程 杰 余青虹 張光莉 田小銀 陳大鵬 羅征秀

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科；2.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨檢中心（重慶 400014）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)[1-2]。PA可引起呼吸道、泌尿道、皮膚、軟組織及血液等多種部位的感染[3]。侵襲性銅綠假單胞菌感染（invasivePseudomonas aeruginosainfection，IPAI）是指從正常無菌部位中培養(yǎng)出PA，并出現(xiàn)感染相關(guān)的臨床癥狀[4-6]。兒童IPAI多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患兒，病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致多臟器損害[4]。然而，針對PA感染的最佳經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案尚未確定。碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是治療多重耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，但一項(xiàng)多國、多中心回顧性研究顯示，碳青霉烯類、頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦治療PA 血流感染在病死率、臨床和微生物學(xué)結(jié)局、不良反應(yīng)方面沒有顯著差異。相反，患者接受碳青霉烯類藥物治療后，PA菌株的耐藥率會(huì)增高[7]。目前國內(nèi)外對兒童IPAI的研究報(bào)道較少，缺乏對兒童侵襲性銅綠假單胞菌（invasivePseudomonas aeruginosa，IPA）分離菌株耐藥模式的分析。本研究回顧性分析重慶地區(qū)IPAI 患兒抗菌藥物治療現(xiàn)狀及IPA 菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以期為臨床合理治療兒童IPAI提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2019 年3 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的IPAI患兒為研究對象。本研究中的IPAI 患兒符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡29 d～18 歲；②正常無菌部位標(biāo)本（血液、胸腹水、關(guān)節(jié)液、腦脊液、軟組織、深靜脈導(dǎo)管等[6]）中至少有1次PA培養(yǎng)陽性，并出現(xiàn)感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)；③臨床資料完整。

根據(jù)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識中《關(guān)于具有抗PA 活性的抗菌藥物的應(yīng)用建議》[1]，將本組IPAI 患兒按經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療情況進(jìn)行分組。經(jīng)驗(yàn)性給予抗假單胞菌類抗菌藥物治療的患兒為抗假單胞菌治療組（其中經(jīng)驗(yàn)性給予碳青霉烯類抗菌藥物治療者為碳青霉烯治療組，經(jīng)驗(yàn)性給予青霉素類或頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療者為非碳青霉烯治療組。因喹諾酮類、氨基糖苷類及多黏菌素的潛在不良反應(yīng)，在兒童臨床應(yīng)用受到限制[8]，氨曲南一般不宜單獨(dú)用于抗PA感染[1]，本研究未將其納入分析。經(jīng)驗(yàn)性給予非抗假單胞菌類抗菌藥物治療的患兒為非抗假單胞菌治療組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集IPAI 患兒的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、合并癥、抗菌藥物治療情況、感染來源（院內(nèi)及社區(qū)感染）、入住PICU、小兒死亡危險(xiǎn)評分Ⅲ（pediatric risk of mortality score Ⅲ，PRISM Ⅲ）[9]、住院時(shí)長、院內(nèi)死亡、膿毒癥休克[10]等資料。

1.2.2 IPA 菌株體外藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法（主要儀器為法國生物梅里埃VITEK 2-Compact系統(tǒng)），藥敏結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.3 相關(guān)定義 ①中性粒細(xì)胞減少癥：＜1歲患兒外周血中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)（ANC）＜1.0×109/ L或≥1 歲患兒ANC＜1.5×109/ L[11]。②院內(nèi)感染：入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為院內(nèi)感染。③經(jīng)驗(yàn)性治療：指細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回示前，標(biāo)本采集后24小時(shí)內(nèi)使用的抗菌藥物治療；若藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示菌株對經(jīng)驗(yàn)性使用的抗菌藥物不敏感，則為不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療[12-13]。④多重耐藥：指菌株對3類或以上抗菌藥物中的每一類至少1種藥物獲得性不敏感[14]。⑤住院時(shí)長：從入院至出院或院內(nèi)死亡的住院時(shí)長為總住院時(shí)長，存活患兒從標(biāo)本采集至出院的住院時(shí)長為感染后住院時(shí)長。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 以院內(nèi)死亡為主要結(jié)局指標(biāo)，以感染后住院時(shí)長、膿毒癥休克為次要結(jié)局指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入61 例IPAI 患兒以及61 株IPA 分離菌株（同一患兒相同部位多次分離出的同一菌株只取首次）。61 例患兒中男37 例、女24 例，中位年齡2.1（0.6～9.1）歲；來自血液科25例、重癥醫(yī)學(xué)科14例、呼吸科6 例、心胸外科5 例，泌尿外科、神經(jīng)外科、胃腸外科各2 例，骨科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科各1例。61株IPA菌株標(biāo)本主要來源于血液51株，其次為胸腹水4株、深靜脈導(dǎo)管2株、腦脊液2株、關(guān)節(jié)液1株和軟組織1株。61例IPAI患兒的臨床特征見表1。

表1 61例IPAI患兒的臨床特征

61例IPAI患兒中，經(jīng)驗(yàn)性抗假單胞菌治療48例，非抗假單胞菌治療13 例；其中經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯治療27 例，非碳青霉烯治療19例；經(jīng)驗(yàn)性阿米卡星、氨曲南治療各1例。PRISM Ⅲ評分≥10分26例，發(fā)生院內(nèi)死亡12例，膿毒性休克15例。

2.2 不同治療組IPAI患兒基本情況及結(jié)局比較

抗假單胞菌與非抗假單胞菌治療組比較，患兒的年齡、性別、體質(zhì)量，基礎(chǔ)疾病、合并癥、PRISM Ⅲ評分≥10分、多重耐藥菌感染、PICU入住率、院內(nèi)死亡及膿毒性休克等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非抗假單胞菌治療組感染后住院時(shí)長較抗假單胞菌治療組顯著延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 經(jīng)驗(yàn)性抗假單胞菌治療組與非抗假單胞菌治療組患兒基本情況比較

進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯與非碳青霉烯治療組患兒年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、合并癥、PRISM Ⅲ評分≥10分比例、PICU入住率、院內(nèi)死亡及膿毒性休克發(fā)生率、感染后住院時(shí)長等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯治療組與非碳青霉烯治療組患兒基本情況比較

2.3 IPA菌株藥敏結(jié)果分析

分析61 株IPA 菌株對受試的抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，本組共檢出多重耐藥菌株5株（8.20%）。IPA菌株對亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、多黏菌素的敏感率均高達(dá)90%以上；對哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感率為80%～90%；而對替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南的耐藥率均≥15%。見表4。

表4 61株IPA分離菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

PA 是一種條件致病菌，多見于有基礎(chǔ)疾病的患者[15]。本研究中32 例IPAI 患兒有基礎(chǔ)疾?。ㄕ?2.46%），與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)[4,16-17]。據(jù)中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（china antimicrobial surveillance network，CHINT）2018年和2019年報(bào)道，在血液、腦脊液及其他無菌體液標(biāo)本中，PA檢出率位居革蘭陰性桿菌前4位[18]。本研究中IPA菌株標(biāo)本主要來源于血液，與既往報(bào)道相似[4-5,18]。PA可引起嚴(yán)重甚至致命性感染。以往對IPAI患兒預(yù)后的研究報(bào)道較少，已有研究報(bào)道成人IPAI患者院內(nèi)病死率僅3.33%[5]，而兒童則高達(dá)44.45%[4]。本研究中IPAI 患兒院內(nèi)死亡19.67%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。

PA 因其固有耐藥機(jī)制，對常見抗菌藥物具有天然耐藥性。此外，隨著抗菌藥物的使用，獲得性耐藥極大地促進(jìn)了耐藥菌株的產(chǎn)生，導(dǎo)致PA 感染時(shí)抗菌藥物選擇受到嚴(yán)重限制[19-20]。目前具有抗假單胞菌活性的常用抗菌藥物包括以下幾類：抗假單胞菌青霉素類及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、抗假單胞菌頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、抗假單胞菌喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）、噻肟單酰胺菌素類（氨曲南）及多黏菌素類（黏菌素、多黏菌素B）[1,21]。喹諾酮類、氨基糖苷類及多黏菌素因其潛在不良反應(yīng)，在兒童臨床應(yīng)用受到限制[8]，氨曲南一般不宜單獨(dú)用于抗PA感染[1]。因此，本研究僅探討了常用抗假單胞菌抗菌藥物中青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類對IPAI患兒預(yù)后的影響。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性非抗假單胞菌治療組除感染后住院時(shí)長較抗假單胞菌治療組顯著延長外，其余結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測與得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整為敏感的抗假單胞菌治療有關(guān)。本研究中27例（44.26%）IPAI患兒經(jīng)驗(yàn)性給予碳青霉烯類治療，19例（31.15%）患兒經(jīng)驗(yàn)性給予青霉素或頭孢菌素或其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療，兩組患兒臨床特征及結(jié)局均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與相關(guān)研究結(jié)果相似[7]?？赡芘c本組IPA 菌株對青霉素或頭孢菌素及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的敏感率維持較高水平有關(guān)。

本研究中IPA 菌株對常用抗假單胞菌藥物哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟有較高敏感率（85%～90%），對美羅培南、亞胺培南敏感率高達(dá)90%以上（90%～95%），與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)[4]。本研究中IPA 菌株對以上常用抗假單胞菌藥物敏感率高于我院2010—2013年報(bào)道的敏感率（70%～81.8%）[22]，這一方面可能與近年來規(guī)范抗菌藥物使用有關(guān)，另一方面也可能與兒童IPA 及非IPA 菌株對抗菌藥物敏感性存在差異有關(guān)，目前尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道，有待今后進(jìn)行進(jìn)一步研究比對。本研究中IPA菌株總體耐藥率明顯低于成人患者[23-24]。推測與可供兒童使用的抗假單胞菌藥物種類較少，且使用劑量較小、使用頻率較低，導(dǎo)致IPA菌株受抗菌藥物選擇的壓力較小有關(guān)。

與青霉素類、頭孢菌素類及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑相比，碳青霉烯類有更廣的抗菌譜，對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性更好，常用于治療重癥感染患者[25]。本研究中經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯類與非碳青霉烯類治療組患兒疾病嚴(yán)重度（PRISM Ⅲ評分）相當(dāng)，經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯類抗假單胞菌治療對院內(nèi)死亡、膿毒性休克發(fā)生率及感染后住院時(shí)長等預(yù)后影響與非碳青霉烯類治療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，與其他單一藥物治療相比，亞胺培南治療的臨床成功率和微生物治愈率較低，這與亞胺培南可導(dǎo)致菌株耐藥形成有關(guān)[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，PA 菌株在美羅培南抗感染治療期間迅速對碳青霉烯類抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性[27]。也有研究報(bào)道PA菌株在碳青霉烯類抗菌藥物治療過程中產(chǎn)生了新的耐藥性[28-29]。遺憾的是，本研究為回顧性研究，且樣本量少，僅發(fā)現(xiàn)2株敏感的IPA菌株在碳青霉烯類治療期間產(chǎn)生了新的耐藥性。提示臨床治療IPAI 患兒時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握碳青霉烯類抗菌藥物使用指征，對一般IPAI患兒，可經(jīng)驗(yàn)性給予非碳青霉烯類抗假單胞菌抗菌藥物治療。

綜上所述，重慶地區(qū)IPA菌株對常用抗假單胞菌抗菌藥物維持較高敏感性，對IPAI患兒，建議經(jīng)驗(yàn)性給予青霉素、頭孢菌素或其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療。