吳小杰 黃海燕 吳 為 張 晶 華 婷

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)是臨床上常見的危重疾病，其臨床表現(xiàn)主要為呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧血癥等[1]。該疾病致死率高，是臨床護(hù)理研究的重點(diǎn)疾病[2]。目前兒童患ARDS病死率為17%～51%[3-4]，成人為35%～60%[5-6]。機(jī)械通氣作為治療此類疾病的主要策略之一，有利于實(shí)現(xiàn)肺泡復(fù)張、減少肺內(nèi)分流和糾正低氧血癥[7]。雖然在過去10年中研究了許多治療ARDS的方法，但支持性治療仍然是主要的治療方法，在其護(hù)理上主要圍繞氣道護(hù)理管理、俯臥位通氣管理、液體管理、心理護(hù)理等細(xì)化護(hù)理措施進(jìn)行研究，而如何提高患者的存活率，保證患者后期生存質(zhì)量也是急需解決的問題，特別是長(zhǎng)期臥床的患者，由于其肌肉的廢用和萎縮，后期存在功能損害的情況，而此類患者在營(yíng)養(yǎng)支持、早期功能鍛煉中何時(shí)以及如何去進(jìn)行護(hù)理評(píng)估需要我們進(jìn)一步研究。為了解關(guān)于ARDS護(hù)理的研究狀況，通過2009-2018年4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，根據(jù)結(jié)果分析ARDS護(hù)理相關(guān)研究熱點(diǎn)，為ARDS護(hù)理研究提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以“急性呼吸窘迫綜合征”“成人呼吸窘迫綜合征”“急性肺損傷”“acute respiratory distress syndrome”“adult respiratory distress syndrome”“acute lung injury”“ARDS”“護(hù)理”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索方法以中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技核心期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)為檢索源，“急性呼吸窘迫綜合征” OR “成人呼吸窘迫綜合征” OR“acute respiratory distress syndrome”O(jiān)R “adult respiratory distress syndrome” OR “acute lung injury ”O(jiān)R “ARDS”AND“護(hù)理”作為檢索規(guī)則。檢索年限為2009-2018年。

1.2 研究方法

將檢索結(jié)果導(dǎo)入Note Express文獻(xiàn)管理軟件中，排除文章信息不全、與急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理研究無關(guān)的文獻(xiàn)、重復(fù)的文獻(xiàn)、會(huì)議論文、征稿啟事。本次共檢索到3 828篇文獻(xiàn)，排除2 297篇，最終納入1 531篇文獻(xiàn)。將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)導(dǎo)入Excel軟件中，分析內(nèi)容包括文獻(xiàn)年代分布、關(guān)鍵詞、文獻(xiàn)作者、研究區(qū)域、期刊來源、文獻(xiàn)類型、研究對(duì)象等。

2 文獻(xiàn)計(jì)量結(jié)果

2.1 發(fā)文趨勢(shì)

共納入到關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理方面的文獻(xiàn)1 531篇，2009-2011年，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量呈直線上升的趨勢(shì)，每年平均發(fā)表159篇文獻(xiàn)，而2012-2015年，文獻(xiàn)數(shù)量呈均勢(shì)，但2016-2018年發(fā)文量再次呈上升的趨勢(shì)。其中2011年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多，達(dá)到182篇。見圖1。

圖1 近10年關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理文獻(xiàn)的發(fā)文量

2.2 作者機(jī)構(gòu)分析

1 531篇文獻(xiàn)中共有作者1 089位，按照作者名字和單位共同排序發(fā)現(xiàn)，發(fā)文頻次最高的前5位依次是南京軍區(qū)總醫(yī)院的葉向紅(5篇)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的王淑芹(4篇)、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院的陸娟(4篇)、中日友好醫(yī)院的申艷玲(4篇)、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的史倩(4篇)。

2.3 研究地區(qū)分布

文獻(xiàn)數(shù)量總計(jì)1 531篇，排除第一作者地址不詳?shù)?4篇，一共有1 517篇，其作者分布在33個(gè)省市及自治區(qū)中，其中江蘇省發(fā)文數(shù)量最高(194篇)，地區(qū)發(fā)文量居前10位總計(jì)發(fā)文957篇，占據(jù)總體數(shù)量的62.5%。見表1。

表1 文獻(xiàn)作者所在地分布 (n=1 531)

2.4 期刊發(fā)文來源分析

1 531篇文獻(xiàn)發(fā)表在387種期刊上，平均每種雜志發(fā)文量達(dá)到3.96篇。其中載文量最多的是當(dāng)代護(hù)士(57篇)。見表2。

表2 文獻(xiàn)發(fā)表期刊分布 (n=1 531)

2.5 文獻(xiàn)類型分析(表3)

表3 文獻(xiàn)類型分析

2.6 研究對(duì)象分析

在1 531篇文獻(xiàn)中，對(duì)文獻(xiàn)信息的摘要進(jìn)行研究對(duì)象關(guān)鍵詞(成人、兒童、新生兒、早產(chǎn)兒等)查找，均無以上關(guān)鍵詞文獻(xiàn)進(jìn)行二次手動(dòng)查閱篩查，結(jié)果顯示1 201篇文獻(xiàn)有研究對(duì)象，其中以成人為研究對(duì)象的文獻(xiàn)有946篇(78.76%)，以兒童為研究對(duì)象的文獻(xiàn)有88篇(7.32%)，以新生兒為研究對(duì)象的文獻(xiàn)有105篇(8.74%)，以早產(chǎn)兒為研究對(duì)象的文獻(xiàn)最少，僅有62篇文獻(xiàn)(5.16%)。

2.7 文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析

文獻(xiàn)關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)內(nèi)容核心詞語。1 531篇文獻(xiàn)中一共有1 997類關(guān)鍵詞，節(jié)選出其中的重要關(guān)鍵詞進(jìn)行VOS viewer繪圖分析，為便于清晰展現(xiàn)關(guān)鍵詞聚類, 利用連線強(qiáng)度≥14次, 共現(xiàn)次數(shù)≥10次的45個(gè)關(guān)鍵詞, 并用Vosviewer制用可視化圖譜(圖2)。其中“護(hù)理”(688次)和“急性呼吸窘迫綜合征”(426次)出現(xiàn)的頻次最高。通過對(duì)1 531篇文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)近10年來護(hù)理內(nèi)容研究重點(diǎn)主要集中在以下方面：(1)ICU患者并發(fā)ARDS的護(hù)理，特別是重癥急性胰腺炎、胸肺創(chuàng)傷以及重型顱腦損傷的患者；(2)應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)ARDS患者進(jìn)行氧療效果評(píng)價(jià)；(3)在ARDS護(hù)理中采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等相關(guān)研究，特別ARDS機(jī)械通氣以及并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)的護(hù)理研究；(4)ARDS行體外膜肺氧合輔助治療及俯臥位通氣治療護(hù)理管理研究；(5)肺康復(fù)在ARDS患者護(hù)理中的應(yīng)用研究。

圖2 近10年關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理方面文獻(xiàn)關(guān)鍵詞計(jì)量分析(n=45)

3 討論

3.1 文獻(xiàn)年代分布、文獻(xiàn)作者分析及發(fā)文地區(qū)分布

從發(fā)文年代分布上來看，ARDS的護(hù)理方面越來越受到臨床工作者的重視，臨床工作者也更加愿意進(jìn)行醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)。從文獻(xiàn)作者來看，ARDS護(hù)理文獻(xiàn)的作者尚未形成該疾病的核心群體，文獻(xiàn)作者發(fā)表篇數(shù)均較少。而從作者所在發(fā)文地區(qū)統(tǒng)計(jì)顯示來看，文獻(xiàn)分布于中部、南部及沿海地區(qū)，其他偏遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)文量均較少，表明國(guó)內(nèi)地區(qū)發(fā)文量存在不均，而其根本原因是與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源分配不均衡有關(guān)。建議未來相關(guān)部門能夠提高基層醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，全面貫徹醫(yī)聯(lián)體制度，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享平臺(tái)，使更多人才、政策向基層傾斜，最終實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的偉大夢(mèng)想[8]。

3.2 文獻(xiàn)類型分布和期刊來源分析

從文獻(xiàn)類型分布上來看，目前研究還是缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，一方面可能與國(guó)內(nèi)科研能力有所欠缺有關(guān)，另一方面可能與臨床工作繁忙有關(guān)，從而科研重視程度低，進(jìn)而科研時(shí)間減少，最終導(dǎo)致科研成果質(zhì)量的下降[9]。因此，建議各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高科研重視程度，必要時(shí)加大科研經(jīng)費(fèi)力度，合理安排工作時(shí)間，增進(jìn)醫(yī)護(hù)工作者的自主學(xué)習(xí)積極性，從而提高科研水平能力。一定時(shí)期內(nèi)發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量是評(píng)價(jià)科研產(chǎn)出與科研實(shí)力的重要指標(biāo)，根據(jù)期刊來源分析來看，文獻(xiàn)數(shù)量排名靠前的雜志中，只有3個(gè)為中國(guó)科技核心期刊，說明文獻(xiàn)發(fā)表的期刊質(zhì)量偏低，也提示關(guān)于ARDS的護(hù)理文獻(xiàn)發(fā)表存在參差不齊。臨床上的護(hù)理人員發(fā)文質(zhì)量普遍不高，更多是為職稱晉升任務(wù)需要，這也提示在今后需要不斷加強(qiáng)護(hù)理科研領(lǐng)域發(fā)展的管理，建議通過宣傳科研重要性，完善護(hù)理科研管理相關(guān)制度，護(hù)理科研核心人員起帶頭作用，適當(dāng)予以鼓勵(lì)、嘉獎(jiǎng)[10]。

3.3 文獻(xiàn)研究對(duì)象及文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析

從文獻(xiàn)研究對(duì)象數(shù)據(jù)來看，ARDS的研究對(duì)象主要以成人為主，兒童、新生兒、早產(chǎn)兒等研究對(duì)象數(shù)量較少，也說明兒童ARDS發(fā)病率較成人低，但兒童ARDS仍是PICU病死率較高的疾病之一，ARDS自身存在異質(zhì)性，因此，早識(shí)別、早治療和有效的護(hù)理措施是成功救治與改善預(yù)后的關(guān)鍵[11]。建議護(hù)理研究者也需要更加關(guān)注有關(guān)兒童ARDS的護(hù)理研究。文獻(xiàn)關(guān)鍵詞及內(nèi)容分析結(jié)果顯示，其研究重點(diǎn)主要是護(hù)理結(jié)合俯臥位通氣等方面內(nèi)容，俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中起到重要改善作用，通過優(yōu)化通氣/血流比，促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張及痰液引流等來改善患者呼吸功能的一種輔助措施[12]，而俯臥位通氣護(hù)理較仰臥位通氣護(hù)理難度更大[13]。梅亞凡等[14]則談到減少俯臥位通氣時(shí)壓瘡的發(fā)生是目前急需解決的問題，說明俯臥位通氣護(hù)理引起了護(hù)理人員高度重視及探索最佳護(hù)理方案的迫切性。其次與ARDS密切關(guān)聯(lián)的是重癥急性胰腺炎、胸部及腦部等外傷并發(fā)ARDS，提示患有該疾病的人群并發(fā)ARDS風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，也提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)該類患者治療和護(hù)理時(shí)，針對(duì)應(yīng)以治療原發(fā)疾病為主，以ARDS策略為輔，而在護(hù)理此類患者時(shí)，很大程度上依賴于護(hù)理人員的精心護(hù)理和患者的積極配合，建議行個(gè)體化護(hù)理，可避免在病情危急時(shí)護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生[15]。特別是ARDS合并重癥胰腺炎的患者，建議時(shí)刻關(guān)注液體管理及氧合指數(shù)[16]。