寧 婧 楊 丹 劉千秋 劉萊萊 崔 娜 蔣冠華 張勇勤

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病作為一種慢性心血管系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率及病死率逐年遞增[1]?！吨袊难懿蟾?018》顯示，中國冠心病患病人數(shù)持續(xù)增加，估算現(xiàn)有心血管病患者人數(shù)約 2.9 億，其中冠心病患者就達1 100萬[2]。慢性病患者的家庭照顧者是長期照護系統(tǒng)的隱形骨干，提供了慢性病患者80%～90%的日常護理[3]。照顧者承擔著繁重的照顧任務(wù)，若照顧者的照護需求無法滿足更會加重其身心負擔[4]。時機理論(timing it right，TIR)是針對照顧者在整個照護過程中不斷變化的經(jīng)歷和相應(yīng)的支持需求，給照顧者提供適時干預(yù)，以滿足其動態(tài)變化需求。本文針對時機理論在冠心病中的應(yīng)用進行綜述，以期為其在臨床應(yīng)用提供參考與借鑒。

1 時機理論概述

1.1 理論起源

為了探討腦卒中幸存者的照顧者在整個照護過程中不斷變化的教育和支持需求，Cameron等[5]于2008年提出了時機理論及其框架。時機理論又名適時干預(yù)模式，依據(jù)疾病進程將照顧者的照護過程分為5個階段：疾病發(fā)生/診斷期(event/diagnosis)、穩(wěn)定期(stabilization)、出院準備期(preparation)、調(diào)整期(implementation)和適應(yīng)期(adaptation)，強調(diào)照顧者在疾病不同照護階段中不斷變化的需求，針對每個時期不同特征為照顧者提供不同的信息、情感、工具(培訓)及評價支持。其中，前兩個階段發(fā)生在急性護理期間，第三個階段發(fā)生在急性護理和(或)住院康復(fù)期間，最后兩個階段發(fā)生在家庭和社區(qū)。目前該理論成功運用于腦卒中、阿爾茲海默病、急性呼吸窘迫綜合征等慢性病護理中，效果顯著[6-8]。

1.2 理論內(nèi)涵

時機理論強調(diào)照顧者從醫(yī)院到回歸家庭和社區(qū)不同照護階段需求的獨特性，幫助護理人員確定照顧者教育和支持的適當時機，以滿足照顧者動態(tài)變化的需求。

1.2.1 事件發(fā)生/診斷期

此期發(fā)生于疾病的急性期，持續(xù)時間較短，護理的重點是患者的生存和穩(wěn)定。因此照顧者的支持需求圍繞急性事件展開，信息需求主要為關(guān)于病情、預(yù)后和治療方案等信息的掌握；情感需求為照顧者因?qū)颊弋斍凹膊顩r的未知而產(chǎn)生的焦慮情緒。

1.2.2 穩(wěn)定期

在此期，患者的癥狀已經(jīng)穩(wěn)定，照顧者的信息需求為想要了解此次患病的原因及當前的護理要點；如若信息獲取不及時，可能會增加其擔憂焦慮的情緒；在工具需求方面，照顧者希望獲得輔助患者進行日常生活鍛煉及康復(fù)訓練的技能。護理人員可以在提供信息、情感支持的基礎(chǔ)上注重有關(guān)疾病照護和康復(fù)技能的指導。

1.2.3 出院準備期

此期發(fā)生在患者回家之前，護理的重點是讓照顧者做好回歸家庭的準備。照顧者的信息需求為對于出院后日常指導及社區(qū)相關(guān)服務(wù)資源的獲??；在情感方面，照顧者表現(xiàn)為對于自身居家照護能力信心不足和未來潛在發(fā)生事件的不確定性和焦慮[9]；在工具需求上表現(xiàn)為想要獲得更多關(guān)于出院后照護及康復(fù)訓練相關(guān)的技能培訓。護理人員應(yīng)幫助照顧者樹立信心，順利完成回歸家庭和社會的過渡。

1.2.4 調(diào)整期

此期發(fā)生于患者回歸家庭后前幾個月。照顧者因?qū)ψ陨碚兆o能力的不自信而產(chǎn)生焦慮情緒，想要獲得更多居家照護知識及康復(fù)技能的指導。護理人員應(yīng)為其講解居家照護相關(guān)知識，幫助其樹立照護信心，同時指導照顧者獲取社區(qū)及康復(fù)機構(gòu)的服務(wù)與支持，并針對照顧者在照護過程中遇到問題的反饋給予指導。

1.2.5 適應(yīng)期

經(jīng)過一段時間的調(diào)整后照顧者進入適應(yīng)期。在此期，照顧者已經(jīng)變得有信心支持日常生活照護，并開始將他們的重點轉(zhuǎn)移到幫助患者恢復(fù)社會活動和興趣愛好。在情緒方面，照顧者需要獲得類似經(jīng)歷人員的支持。護理人員需滿足照顧者關(guān)于幫助患者回歸社會的指導，并持續(xù)性關(guān)注其居家照護反饋并給予及時指導。

2 時機理論在冠心病患者護理中的指導性作用

2.1 提高自護能力

冠心病的治療周期長，預(yù)后較差，對患者的機體生理功能和生活質(zhì)量均帶來嚴重的影響。因此，幫助患者提高自我護理能力，改善生活質(zhì)量是護理工作的重點。章琳慧等[10]對急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)術(shù)后患者實施基于時機理論指導的延續(xù)性護理，對AMI患者急救及照護階段、康復(fù)階段、回歸家庭和社區(qū)3 個階段存在的照顧需求進行干預(yù)，幫助患者樹立了自我管理的意識，提高自護能力，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高患者的生活質(zhì)量起到積極的促進作用。這與多項研究[11-13]結(jié)果一致。黃柳[14]將其應(yīng)用于老年 AMI 患者也取得了良好成效，提高了患者的自護能力和生活質(zhì)量，幫助患者快速順利地重返家庭與社會。王雪等[15]將基于時機理論的家庭護理應(yīng)用于PCI術(shù)后患者，按照院內(nèi)、院外2個干預(yù)部分對患者和家屬同期實施家庭護理干預(yù)，有效提高了患者的生活質(zhì)量。

2.2 增加治療依從性

冠心病患者需長期服藥，但是大部分患者的用藥依從性差，不利于病情的控制，進而影響患者的預(yù)后，增加再入院的風險[16]。王姍姍等[17]以時機理論的5個階段為框架編制了《急性心肌梗死患者及家屬全程健康教育手冊》，該護理模式能夠提高AMI行PCI患者的治療依從性，促進患者術(shù)后恢復(fù)，降低再入院率。這與齊書娜[18]的研究結(jié)果一致。秦慶祝等[19]對冠心病行PCI術(shù)后患者給予依據(jù)時機理論構(gòu)建的干預(yù)方案，使患者對疾病有更加系統(tǒng)的認識，促使患者按時服藥，堅持復(fù)查，提高了患者對于自我行為的管理能力。同時通過對于患者主要照顧者的干預(yù)，對患者起到監(jiān)督、促進、管理的作用。

2.3 促進心功能恢復(fù)

PCI是冠心病的主要治療手段，良好的術(shù)后康復(fù)功能鍛煉可以促進患者心功能恢復(fù)，從而降低心血管事件的發(fā)生風險及再入院率[20]。曹敏等[21]根據(jù)時機理論分階段、有計劃的對AMI介入術(shù)后患者進行護理，結(jié)果表明，干預(yù)組的血脂、血壓、血糖等生化指標明顯改善，基于時機理論的家庭護理模式能促進患者機體康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。這與譚燕青等[22]研究結(jié)果一致。張紅等[23]將以時機理論為基礎(chǔ)的康復(fù)護理干預(yù)應(yīng)用于AMI行PCI患者術(shù)后，針對不同階段給予不同側(cè)重的運動康復(fù)指導，發(fā)現(xiàn)能夠增加心肌收縮力及左室射血分數(shù)(LVEF)，改善患者的心功能，促進術(shù)后早期功能恢復(fù)，從而降低患者再入院率。竇金鑫等[24]運用時機理論指導急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)PCI術(shù)后患者的康復(fù)運動，針對患者在不同階段的動態(tài)需求制定運動方案，提高了患者的運動依從性和生活質(zhì)量，取得了良好的應(yīng)用效果。

2.4 改善二級預(yù)防

有效的二級預(yù)防是改善冠心病患者預(yù)后的重要手段，對PCI術(shù)后患者行針對性的院內(nèi)、院外二級預(yù)防健康教育可以降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。王梅娟[26]對冠心病介入術(shù)后患者實施基于時機理論的家庭護理干預(yù)，重視發(fā)揮患者家屬在患者康復(fù)中的積極性作用，針對介入治療不同階段患者及家屬的不同需求編制《冠心病介入治療健康手冊》，各階段護理均涉及藥物指導、飲食指導、康復(fù)指導及生活護理。結(jié)果表明，基于時機理論的家庭護理干預(yù)有效改善了冠心病PCI患者二級預(yù)防知識和行為，促進患者心功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。這與王利華等[27]研究結(jié)果一致。

2.5 其他方面影響

血清炎癥因子能從根本上反映疾病的治療效果和機體的各項功能，是衡量護理質(zhì)量的重要指標。將基于時機理論的臨床心理干預(yù)應(yīng)用于AMI患者，發(fā)現(xiàn)能有效降低患者血清炎癥因子超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)及白細胞介素-6(IL-6)水平，從根本上實現(xiàn)疾病的治療，改善患者生活質(zhì)量[28]。這與彭青梅[29]的研究結(jié)果一致。ACS因其起病急、病情重、病死率高的疾病特征，常使患者出現(xiàn)復(fù)雜的心理反應(yīng)，嚴重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的壓力，也為護理工作的開展增加了難度。多位學者研究表明基于時機理論的家庭護理對于改善患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者的生活質(zhì)量有著積極的促進作用[30-31]。

3 時機理論在冠心病患者照顧者指導中的應(yīng)用

家屬作為患者整個疾病進程中的主要照顧者，其照顧能力和生活質(zhì)量直接影響患者病情及對疾病的再適應(yīng)過程。王姍姍等[32]以時機理論為框架，對45例處于5個不同疾病護理階段的AMI患者家屬進行半結(jié)構(gòu)訪談，研究結(jié)果表明，在疾病的不同階段，家屬的照顧體驗是動態(tài)變化的；護理人員應(yīng)針對院內(nèi)、院外不同階段家屬的照顧體驗給予適時干預(yù)，更加注重出院后的延續(xù)性護理。Xu等[33]發(fā)現(xiàn)實施基于時機理論的家庭護理干預(yù)可使家屬的照護能力更有可能在短時間內(nèi)得到顯著提高，從而形成患者與家屬相互促進的良性循環(huán)，有效提高家屬的照護能力和生活質(zhì)量，尤其在出院后效果更為顯著。這與多位學者研究[34-35]一致。閆娜[36]將其運用于PCI術(shù)后再發(fā)AMI患者中也取得了良好的效果。

4 小結(jié)

時機理論目前在國內(nèi)外都得到廣泛應(yīng)用，尤其是針對慢性患者的延續(xù)性護理。雖然時機理論提出較晚，但其科學性和可行性在各項臨床研究中已經(jīng)得到證實。目前，將以時機理論為指導的護理模式應(yīng)用于冠心病照顧者和患者同期干預(yù)，關(guān)注其在不同疾病照護階段的動態(tài)需求，幫助照顧者和患者順利渡過從醫(yī)院到回歸家庭和社會的轉(zhuǎn)變，不僅能夠提高照顧者的照顧能力和生活質(zhì)量，還能提高患者的自護能力和生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后結(jié)局，值得在臨床上進行推廣和應(yīng)用。目前研究對于照顧者和患者各階段的干預(yù)多是針對院內(nèi)時期，對于院外干預(yù)內(nèi)容較少、形勢較單一，且主要集中于健康宣教層面，在今后的研究中可以豐富院外健康教育的內(nèi)容和形式，保證護理服務(wù)的連續(xù)型和協(xié)調(diào)性。此外，相關(guān)研究表明，照顧者中女性占有較大的比例，年齡和文化層次等因素也參差不齊[37]，在干預(yù)過程中如何制定適合不同類型照顧者的干預(yù)措施，提高照顧者的疾病獲益感還值得我們進一步探討。