焦紅俠 付 佳

經(jīng)外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)其導(dǎo)管尖端通常位于上腔靜脈[1]。美國靜脈輸液護理學(xué)會建議，PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(avoatrial junction，CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈下段[2]。此外，有學(xué)者[3-5]認(rèn)為，導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3或上腔靜脈與右心房交界處上方2 cm處。但對于一些特殊患者，如留置心臟起搏器或上腔靜脈濾器的患者，留置PICC時其導(dǎo)管尖端的正確定位均無權(quán)威性的指導(dǎo)意見。多學(xué)科診療模式(multi-disciplinay team，MDT)是以患者為核心，針對特定疾病，依托多學(xué)科團隊，制定規(guī)范化、個體化的綜合治療方案。2019年8月筆者所在科室為1例上腔靜脈留置濾器且伴股靜脈損傷患者行PICC置管術(shù)，關(guān)于此類患者留置PICC的指導(dǎo)意見較少，無可借鑒的病例資料，故邀請醫(yī)院多學(xué)科專家進行聯(lián)合會診，采用MDT模式對患者進行管理?，F(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，王某，男性，82歲?；颊?018年因腦出血、重癥肺炎并發(fā)有側(cè)貴要靜脈、肘正中靜脈血栓，行脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、氣管切開、輔助機械通氣等治療、上腔靜脈濾器植入式后，順利出院。后反復(fù)多次住院，2019年8月9日出現(xiàn)痰量增多，無力咳出，于第2天以“吸入性肺炎、呼吸機依賴癥”收住入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，冠心病史10余年，腦梗死病史10余年，膀胱造瘺術(shù)后1年，上腔靜脈濾器植入后1年。評估發(fā)現(xiàn)，患者全身營養(yǎng)狀況差，呈衰竭狀，水腫明顯，表情癡呆，右側(cè)股靜脈穿刺處滲液、滲血量較多；查血常規(guī)、出凝血時間、肝功能顯示有低蛋白血癥及低纖維蛋白原血癥；血小板計數(shù)為72×109/L；纖維蛋白原1.63 g/L，凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)均在正常范圍，總蛋白55.5 g/L，血漿白蛋白26.8 g/L，入院后，患者因患者外周靜脈血管條件極差，遂經(jīng)股靜脈置入的CVC導(dǎo)管，但穿刺點一直滲液、滲血，無法正常使用，故改行PICC置管。

2 護理

2.1 置管前準(zhǔn)備

2.1.1 組建PICC-MDT 團隊

本例患者上腔靜脈留置濾器且伴股靜脈損傷，置管條件復(fù)雜，故組建PICC-MDT 團隊進行聯(lián)合會診。團隊由醫(yī)院護理部牽頭成立，包括由PICC專科護士、PICC專科專家組成員、患者主管醫(yī)師、責(zé)任護士，血管外科醫(yī)師，放射科技師，超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師各1名。團隊成員針對該例患者情況，設(shè)置主要議題：PICC導(dǎo)管穿刺部位的選擇、PICC導(dǎo)管尖端位置的選擇、導(dǎo)管置入后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防及處理。

2.1.2 PICC導(dǎo)管穿刺部位的選擇

PICC專科護士及資深專家共同評估患者上肢靜脈，患者既往因右上肢有深靜脈血栓形成史，暫不考慮作為穿刺置管選擇。左上肢貴要靜脈粗直且皮膚狀況良好符合PICC置管需求。超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師協(xié)助PICC?？谱o士超聲探查左側(cè)貴要靜脈、肱靜脈及頭靜脈血管路徑及血管直徑，最終選擇最理想的左上肢貴要靜脈于肘關(guān)節(jié)上10 cm處作為PICC導(dǎo)管預(yù)穿刺點。

2.1.3 PICC導(dǎo)管尖端位置的選擇

正常情況下，PICC導(dǎo)管尖端一般定位于患者的上腔靜脈與右心房交界處，即上腔靜脈口(CAJ)位，而該例患者的上腔靜脈內(nèi)放置有濾器，如果常規(guī)將導(dǎo)管尖端放置在CAJ位置，可能會影響導(dǎo)管及濾器的正常使用。血管外科醫(yī)師協(xié)助PICC專科護士通過體外模型模擬實驗進行驗證，在模擬人偶上腔靜脈內(nèi)置入上腔靜脈濾器，隨后按常規(guī)路徑送PICC導(dǎo)管尖端入上腔靜脈中下段，通過輕微抖動導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管可與上腔靜脈濾器發(fā)生碰撞甚至纏繞，長期留置可能會致使導(dǎo)管外壁損傷或濾器移位。左頭臂靜脈除收集左頸內(nèi)靜脈、左鎖骨下靜脈的血液外，還收集甲狀腺下靜脈、椎靜脈及胸廓內(nèi)靜脈血液，使得左頭臂靜脈內(nèi)的血流相對較快，血栓發(fā)生率相對較低。因此，專家組決定將PICC導(dǎo)管尖端定位于左頭臂靜脈內(nèi)，按中長導(dǎo)管使用。

2.1.4 并發(fā)癥風(fēng)險評估

(1)PICC?？茖＜医M成員指出患者系疾病終末期，全身營養(yǎng)狀況差，免疫功能低下，易發(fā)生感染；(2)放射科技師表示患者長期臥床，肌力及活動耐力均較差，不能自主活動，故發(fā)生導(dǎo)管和(或)濾器移位的風(fēng)險較低；(3)血管外科醫(yī)生提出該患者繼發(fā)上肢靜脈血栓-肺栓塞的風(fēng)險較低。深靜脈血栓的形成主要與血液高凝狀態(tài)、血流緩慢、血管壁損傷等相關(guān)[6]。置管前，復(fù)查患者血常規(guī)，血小板計數(shù)72×109/L，纖維蛋白原1.63 g/L，出凝血指標(biāo)除纖維蛋白原偏低外，其余值均在正常范圍，表明患者血液非高凝狀態(tài)。左頭臂靜脈內(nèi)徑約10 mm，血流相對較快，患者輸注的液體多為刺激性較低的營養(yǎng)液，對血管壁的損傷較小，故發(fā)生血栓的風(fēng)險較低。患者留置有上腔靜脈濾器，起到過濾上肢深靜脈血栓的作用，故患者發(fā)生肺栓塞的概率幾近為零。(4)血管外科醫(yī)師還表示，患者繼發(fā)上腔靜脈穿孔的風(fēng)險較低?；颊呱锨混o脈置入的濾器為Vena Tech閉環(huán)濾器，該型號濾器相比于早期使用的Greenfifield 等開環(huán)濾器，降低了濾器支腳穿破上腔靜脈的風(fēng)險，且經(jīng)胸部超聲檢查，患者濾器位置、傾斜角度適宜，且患者活動受限，發(fā)生濾器穿孔的可能性小。

綜上評估結(jié)果為，患者行PICC置管術(shù)后發(fā)生風(fēng)險較低的是導(dǎo)管-濾器移位、上肢靜脈血栓-肺栓塞和上腔靜脈穿孔，發(fā)生風(fēng)險較高的是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，因此要做好感染防控工作。

2.2 PICC置管過程

由PICC?？谱o士置入PICC 導(dǎo)管。協(xié)助患者取平臥位，左側(cè)手臂外展，與軀體縱軸呈90°，選擇左上肢貴要靜脈肘關(guān)節(jié)上10 cm處作為PICC導(dǎo)管預(yù)穿刺點。測量預(yù)穿刺點至左胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至于胸骨角齊平的第二肋下緣長度，減去上腔靜脈的長度約6 cm,作為導(dǎo)管預(yù)置入長度，保證PICC導(dǎo)管尖端位于左頭臂靜脈內(nèi)。最大化建立無菌屏障，以穿刺點為中心， 采用75%乙醇按照順時針、逆時針、順時針的方向依次消毒皮膚3次、葡萄糖酸氯已定消毒皮膚3次；置管護士在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)貴要靜脈穿刺術(shù)，穿刺成功后，送入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，使用無菌紗布局部壓迫10 min后，擴皮、送入血管鞘、撤出鞘芯后緩慢送入導(dǎo)管至測量長度，修剪導(dǎo)管，安裝減壓套筒及正壓輸液接頭。穿刺點處噴灑凝血酶粉劑，藻酸鹽水膠體敷料雙對折后覆蓋穿刺點，外用透明敷料固定。行床旁胸部拍片檢查 ,確定PICC導(dǎo)管尖端位置。妥善固定到管，向患者及家屬交代注意事項。

2.3 置管后護理

根據(jù)置管前評估，患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險較高。護理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作原則。觀察穿刺點及導(dǎo)管周圍皮膚情況，每周進行導(dǎo)管維護1次，若到穿刺點有滲血、滲液或敷料松脫，及時給予處理。護士為患者進行翻身拍背時，動作輕柔，避免因用力過度造成導(dǎo)管、濾器移位；監(jiān)測患者血常規(guī)及凝血-纖溶指標(biāo)的變化其中D-二聚體的變化，與血栓的形成有較密切的關(guān)系[7-8]，當(dāng)發(fā)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)異常，及時告知醫(yī)生進行對癥處理。

3 小結(jié)

對該例上腔靜脈留置濾器伴股靜脈損傷的患者，選擇左上肢貴要靜脈留置PICC，PICC導(dǎo)管尖端選擇左側(cè)頭臂干靜脈近上腔靜脈入口處較為安全。行PICC置管術(shù)前，應(yīng)充分發(fā)揮MDT團隊的作用，做好PICC導(dǎo)管穿刺靜脈和導(dǎo)管尖端位置選擇，進行并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險評估并采取相應(yīng)預(yù)防措施，保證患者置管的安全性。