郭園麗 劉延錦 董小方 呂培華 馬珂珂 楊彩俠 王 敏 高歡歡 王愛霞

近年來，隨著社會老齡化和城市化進(jìn)程的加速，居民不健康生活方式流行，腦血管病危險因素普遍暴露，我國卒中疾病負(fù)擔(dān)有爆發(fā)式增長的態(tài)勢，腦卒中已經(jīng)成為中國居民第一位死亡原因[1]。最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究[2]顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居世界首位，由此導(dǎo)致的醫(yī)療費用持續(xù)增長。由此可見，腦卒中不僅會給患者及家庭成員造成影響，也給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，已成為我國1項重大的公共衛(wèi)生問題。為探索新的腦卒中健康管理模式，國家衛(wèi)生健康委員會(原國家衛(wèi)生部)于2011年正式成立卒中防治工程委員會，于2017年開始舉辦腦心健康管理師培訓(xùn)班，培養(yǎng)專業(yè)人才對心腦血管疾病患者進(jìn)行健康管理[3]。卒中健康管理師的主要職責(zé)是在醫(yī)院支持下對腦卒中高危人群開展院前、院中和院后全流程的健康管理服務(wù)[4]，通過規(guī)范化、個性化、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)管理，提高患者依從性，進(jìn)而達(dá)到降低卒中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的目的。筆者所在科室自2018年1月設(shè)置卒中健康管理師專職崗位，現(xiàn)將其在患者全程管理中發(fā)揮的積極作用、工作成效及經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方式，選取2017年6-12月在河南省某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的56例患者為對照組，2018年6-12月在神經(jīng)內(nèi)科住院的56例患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過影像學(xué)確診為缺血性腦卒中[5]；(2)患者及家屬知情同意，自愿參與本研究；(3)為腦卒中首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(2)合并精神障礙。干預(yù)過程中，對照組失訪4例，干預(yù)組失訪2例。對照組52例，男性31例，女性21例；平均年齡(55.34±10.02)歲；初中及以下文化程度34例，初中以上18例。干預(yù)組54例，男性33例，女性21例；平均年齡(55.34±8.68)歲；初中及以下文化程度39例，初中以上15例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理方法，入院時給予患者首次護(hù)理評估，評估內(nèi)容包括患者既往疾病史、用藥史、跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險等；責(zé)任護(hù)士給予健康教育，包括疾病知識、飲食知識、用藥知識等；患者出院后3、6個月隨訪護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組

在對照組的基礎(chǔ)上，采用卒中健康管理師為主導(dǎo)的全流程干預(yù)。本病區(qū)2名卒中健康管理師具備以下準(zhǔn)入資質(zhì)：從事卒中臨床護(hù)理工作5年及以上；本科及以上學(xué)歷；主管護(hù)師及以上職稱；年齡<40歲；參加國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會舉辦的卒中健康管理師培訓(xùn)班并順利結(jié)業(yè)。

主要干預(yù)內(nèi)容如下。(1)入院評估、建立檔案。由卒中健康管理師將患者的基本情況詳細(xì)記錄在檔案上，錄入系統(tǒng)中，并及時更新；卒中健康管理師對患者的吞咽功能、自理能力進(jìn)行評估；全面評估患者的危險因素。與患者及家屬建立聯(lián)系，取得患者信任，使其積極配合治療。(2)聯(lián)合查房。由管床醫(yī)師、卒中健康管理師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士五師聯(lián)合查房，全面掌握患者動態(tài)及需求，卒中健康管理師根據(jù)患者的陽性檢查結(jié)果和危險因素有針對性的進(jìn)行健康教育，并制訂健康教育處方，每周對患者進(jìn)行1次健康教育，解答患者或家屬的疑惑，提高患者對疾病的認(rèn)識和預(yù)防的依從性，增強家屬在患者治療過程的參與感。(3)心理護(hù)理和營養(yǎng)管理。卒中健康管理師及時了解患者及家屬的心理狀況，給予心理疏導(dǎo)。卒中健康管理師根據(jù)營養(yǎng)師每周制訂的營養(yǎng)方案全程管理和監(jiān)督患者的營養(yǎng)飲食狀況，強化患者生活及膳食干預(yù)，監(jiān)督患者戒煙、適度運動、健康營養(yǎng)飲食、限酒等，針對血壓、血脂及血糖過高者予以相應(yīng)健康教育。(4)康復(fù)訓(xùn)練。卒中健康管理師指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士每周對患者的身體狀況予以評估，一同指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)訓(xùn)練過程中以患者不感覺到勞累為宜，以伸展運動和增強肌肉耐力的運動為主，時間為15～30 min，逐漸增加，患者有明顯好轉(zhuǎn)后適當(dāng)延長訓(xùn)練時間。運動過程中監(jiān)測患者的血壓和心率，一旦出現(xiàn)異常立即停止。指導(dǎo)家屬在康復(fù)訓(xùn)練過程中注意做到循序漸進(jìn)，避免拉傷、活動時間過長、過度勞累等，幫助患者恢復(fù)健康。(5)出院管理?；颊叱鲈呵?，卒中健康管理師組織責(zé)任護(hù)士一起再次開展與疾病相關(guān)知識教育，提高患者的康復(fù)信心。管理師在患者出院后借助微信或QQ等交流方式，定期發(fā)送與疾病相關(guān)的管理內(nèi)容，隨時為患者及家屬答疑解惑，鼓勵患者日常堅持康復(fù)訓(xùn)練，加強其康復(fù)信念。囑患者出院3個月、6個月來院復(fù)查，在其來院復(fù)查時進(jìn)行面對面隨訪，解答患者提出的疑惑。

1.3 評價方法

1.3.1 服藥依從性

分別于出院時、出院后第3、6個月時，采用中文版Morsky服藥依從性量表(morisky medication adherence scale，MMAS-8)[6]對患者進(jìn)行評價，該量表包含了8個問題，其中前7個問題的答案選“是”或“否”，“是”記0分，“否”記1分；第8題的答案采用了 Likert 5級評分法，“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別記1.00 、0.75 、0.50 、0.25 分和 0分，該量表總分為8分，評分為8分為依從性高，評分6～7分為依從性中等，評分<6分為依從性低。

1.3.2 功能結(jié)局

分別于出院時、出院后第3、6個月時，采用改良Rankin量表(modifiedrankin scale，mRS)[7]對患者進(jìn)行功能結(jié)局評價，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示完全恢復(fù)，沒有癥狀；1分表示有癥狀但無明顯殘障，可以完成日?；顒?；2分表示輕度殘障，即可在無幫助的情況下，處理個人事務(wù)，但不能完成以前能從事的全部活動；3分表示中度殘障，除了行走無需協(xié)助，其余的活動需要幫助；4分表示重度殘障，在沒有協(xié)助的情況下，患者不能行走，也不能照顧自己的身體需要；5分表示嚴(yán)重殘障，臥床不起，大小便失禁，需要持續(xù)的日常護(hù)理和照顧；6分表示死亡。評分越低則表示患者功能恢復(fù)的越好，相反，分?jǐn)?shù)越高則功能恢復(fù)的越不理想。

1.3.3 卒中復(fù)發(fā)情況

比較2組患者出院6個月內(nèi)卒中再發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者服藥依從性比較

2組服藥依從性在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者服藥依從性比較分)

2.2 2組患者mRS評分比較

2組患者mRS在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者mRS評分比較分)

2.3 2組復(fù)診及卒中再發(fā)情況比較

出院6個月內(nèi)，干預(yù)組規(guī)律復(fù)診的人數(shù)多于對照組；2組卒中再發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3 。

表3 2組規(guī)律復(fù)診及卒中再發(fā)情況比較 (例)

3 討論

設(shè)立并認(rèn)證全職的卒中健康管理師，是為了幫助卒中患者提高疾病的認(rèn)知度和治療的依從性，達(dá)到更好的預(yù)后效果，做好二級預(yù)防，實現(xiàn)科學(xué)規(guī)范的健康管理，最終使患者獲得良好預(yù)后[8]。筆者所在醫(yī)院卒中健康管理師專職崗位設(shè)置以來，工作范圍涉及患者健康評估、健康教育等方面，通過專業(yè)化、系統(tǒng)化的管理和指導(dǎo)，促進(jìn)患者對自身疾病的管理。

本研究結(jié)果顯示，2組患者服藥依從性在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。卒中健康管理師專職崗位的設(shè)置，保證了患者從入院到出院后整個過程能得到連續(xù)性的健康指導(dǎo)，有效的鼓勵，并能督導(dǎo)患者參與整個康復(fù)治療過程。藥物治療在降低卒中患者再發(fā)率方面療效顯著，出院后規(guī)范服用口服藥是減少患者再次發(fā)生中風(fēng)的重要預(yù)防方法，但要求患者必須長期堅持、規(guī)律用藥，良好的服藥依從性才能保證二級預(yù)防的效果。本研究結(jié)果顯示，卒中健康管理師對患者的系統(tǒng)管理，能有效提高患者服藥依從性。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)士參與的合作型管理相比傳統(tǒng)僅醫(yī)生主導(dǎo)的卒中患者管理，更能改善腦卒中患者在出院后使用他汀藥物等方面的質(zhì)量指標(biāo)，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組日常生活能力功能恢復(fù)情況好于對照組，其原因可能是卒中健康管理師出院后通過微信與患者及家屬聯(lián)系并解答患者疑惑，全程為患者提供相應(yīng)的幫助，盡量解決其在治療及康復(fù)過程中存在的各種問題，全程監(jiān)測患者病情、鍛煉等執(zhí)行情況，督促家屬按照管理內(nèi)容進(jìn)行實施，為患者的康復(fù)創(chuàng)造有利條件。這與國內(nèi)學(xué)者研究[10]相一致。

研究[11-13]顯示，卒中危險因素分為不可干預(yù)性和可干預(yù)性兩類，不可干預(yù)性危險因素包括年齡、種族、遺傳因素等。可干預(yù)性危險因素是卒中預(yù)防主要干預(yù)的危險因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、吸煙、酒精攝入、飲食、超重或肥胖、體力活動不足、心理因素等。對于我國人群，該10項危險因素與94.3%的卒中發(fā)生有關(guān)[14]。這提示卒中是可防的，卒中一級預(yù)防是降低卒中發(fā)病率的根本措施。本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院6個月后，干預(yù)組規(guī)律復(fù)診的患者例數(shù)明顯多于對照組，說明卒中健康管理師通過與患者、家屬形成的良好雙向溝通反饋機制，提高了患者定期隨訪的依從性，但患者出院6個月內(nèi)2組卒中再發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與觀察時間較短有關(guān)。

綜上所述，卒中健康管理師專職崗位設(shè)置能夠提高患者服藥依從性，增加患者按要求隨訪的次數(shù)，改善患者結(jié)局指標(biāo)的恢復(fù)。本次研究樣本量較少，今后需開展大樣本研究，進(jìn)一步證實卒中健康管理師專職崗位設(shè)置的必要性和迫切性。