歐銳金 譚文樂 黃東博 譚建基

[摘要]目的比較兩種方法修復屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷的臨床效果。方法選取2018年1月至2020年12月羅定市人民醫(yī)院外二科收治的70例屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷患者，隨機分為觀察組與對照組，每組各35例。對照組患者接受 U 型法干預，觀察組患者接受 Kessler 法干預。比較兩種縫合方法干預后患者的手指運動功能損傷評分和 Carroll 上肢功能評分，并使用主動活動度法評價綜合治療效果。結(jié)果治療前，兩組患者的 Carroll 上肢功能評分和手指運動功能損傷評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。接受不同術(shù)式治療1個月后，兩組患者的 Carroll 上肢功能評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。觀察組患者的 Carroll 上肢功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。接受不同術(shù)式治療1個月后，兩組患者的手指運動功能損傷評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。觀察組患者的手指運動功能損傷評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。觀察組患者治療后的優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。結(jié)論 Kessler 法修復屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷的短期臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng) U 型縫合法，有利于患者上肢和手指運動功能的康復。遠期臨床效果仍有待于延長隨訪時間進一步觀察。

[關(guān)鍵詞]屈指肌腱;肌腱損傷;肌腱縫合;運動功能

[中圖分類號] R686.1 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0162-04

Clinical comparison of two methods for repairing zone Ⅱ flexor tendon injuries

OU? Ruijin?? TAN? Wenle?? HUANG? Dongbo?? TAN? Jianji

Department of Surgery Ⅱ ， Luoding People's Hospital， Guangdong， Luoding 527200， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of two methods for repairing tendon injuries in zone Ⅱ of the flexor tendon. Methods A total of 70 patients with tendon injury in zone Ⅱ of the flexor tendon admitted to the Department of Surgery Ⅱ of Luoding People's Hospital from January 2018 to December 2020 were selected and randomly divided into the observation group and the control group， with 35 cases in each group. Patients in the control group were intervened with the U-shaped suturing method， while patients in the observation group were intervened with the Kessler's suturing method. The finger motor function impairment scores and Carroll upper extremity function scores of patients after the intervention of the two suture methods were compared， and the comprehensive efficacy was evaluated using the active mobility method. Results Before treatment， there were no statistically significant differences between the two groups in Carroll upper extremity function scores and finger motor function impairment scores （P >0.05）. After 1 month of treatment with different suturing methods， the Carroll upper extremity function scores of patients in both groups were higher than those before treatment， with statistically significant differences （P <0.05）. The Carroll upper extremity function scores of patients in the observation group were higher than those of patients in the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. After 1 month of treatment with different suturing methods， the finger motor function impairment scores of patients in both groups were lower than those before treatment， with statistically significant differences （P <0.05）. The finger motor function impairment scores of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. The excellent rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion The short-term clinical efficacy of the Kessler's suturing method for repairing tendon injuries in zone Ⅱ of the flexor tendon is better than that of the traditional U-shaped suturing method， and the Kessler's suturing method is more effective in promoting the rehabilitation of patients' upper extremity and finger motor functions. However， the long- term clinical efficacy still need to be further observed during the extended follow-up period.

[Key words] Flexor tendon; Tendon injury; Tendon suture; Motor function

屈指肌腱損傷是臨床上常見的手外傷疾病，根據(jù)相關(guān)流行病學研究顯示，手部損傷中合并肌腱損傷或單純肌腱損傷的發(fā)生率可高達30%[1]。由于手功能的特殊性，一旦治療不當或療效欠佳，輕則導致患肢美觀受到影響，重則影響患肢手部功能，甚至發(fā)生殘疾[2]。尤其對于Ⅱ區(qū)肌腱而言，由于解剖結(jié)構(gòu)相對復雜，損傷機會多，術(shù)后粘連風險大，治療效果往往差強人意。Ⅱ區(qū)肌腱斷裂后如何進行修復有利于促進肌腱愈合、降低粘連風險和改善手部功能一直是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點和難點[3]。本研究選取2018年1月至2020年12月收治的70例屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷患者，比較兩種方法修復屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2020年12月羅定市人民醫(yī)院（我院）外二科收治的70例屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷患者。納入標準：①符合《外科學》中[4]屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷的診斷標準;②傷后48 h 內(nèi)于我院就診，且未接受其他外科治療干預;③簽署知情同意書。排除標準：①合并其他重要臟器器質(zhì)性病變;②合并精神類疾病，無法配合完成治療和研究;③既往患肢外傷史或其他原因?qū)е碌幕贾\動功能障礙;④非一期縫合，或合并骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，使用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組與對照組，每組各35例。其中，對照組中男15例，女20例，年齡18～57歲，平均（46.6±6.4）歲。銳器傷14例，電鋸傷5例，擠壓傷16例。觀察組中男16例，女19例，年齡19～60歲，平均（47.3±5.9）歲。銳器傷13例，電鋸傷7例，擠壓傷15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者接受 U 型法縫合干預，顯露肌腱斷端后，進行銳性修齊。于肌腱斷面8 mm 處使用3-0無損傷縫合線進行貫穿穿針，將針套進線圈套內(nèi)并拉緊套節(jié)。再將針縱向穿入肌腱，從斷面穿出后再穿入對側(cè)斷面相同位置，在斷面8 mm 處出針。在穿出點15 mm 處橫行貫穿入針，使用上述相同方法再次縱向穿入肌腱，并在穿入點對側(cè)肌腱端面遠端8 mm 處出針，收緊打結(jié)。

觀察組接受 Kessler 法縫合干預，于肌腱斷面6 mm 處使用3-0無損傷縫合線進行貫穿穿針，在穿出點斷面遠端2 mm 處再次將針穿入肌腱，保持與肌腱縱軸平行并與肌腱斷面對齊，之后再穿入對側(cè)肌腱8 mm，并從同側(cè)穿出。在出針點近端2 mm 處將針貫穿橫行出對側(cè)。在出針點遠端2 mm 處使用相同方法再次貫穿肌腱，收緊打結(jié)。

最后，兩組患者均將創(chuàng)口邊緣進行間斷內(nèi)翻縫合，線結(jié)包埋在腱膜下，確保表面光滑，不影響肌腱滑動。修復斷裂腱鞘，并對指淺屈肌腱、指深屈肌腱進行部分切除和修復。

1.3觀察指標及評價標準

對所有患者進行至少1個月隨訪。入院和隨訪時，使用 Carroll 上肢功能評定和手指運動功能損傷評分對患肢進行評價[5]，Carroll 上肢功能評定分數(shù)分值越高，相應的運動功能越好，而手指運動功能損傷評分則分值越低，相應的運動功能越好。此外，使用手指總關(guān)節(jié)活動度（total active motion， TAM）[6]對手術(shù)效果進行綜合評價。TAM=掌指關(guān)節(jié)屈曲度+近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲度+遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲度-掌指關(guān)節(jié)伸直受限度-近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直受限度-遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直受限度，以患側(cè) TAM/檢測 TAM >75%為優(yōu)，75%≥患側(cè) TAM/檢測 TAM >50%為良，患側(cè) TAM/檢測 TAM ≤50%為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者Carroll上肢功能比較

治療前，兩組患者 Carroll 上肢功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。接受不同術(shù)式治療1個月后，兩組患者 Carroll 上肢功能評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。觀察組患者 Carroll 上肢功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.2兩組患者手指運動功能損傷評分比較

治療前，兩組患者手指運動功能損傷評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。接受不同術(shù)式治療1個月后，兩組患者手指運動功能損傷評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。觀察組患者手指運動功能損傷評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組患者TAM以及綜合優(yōu)良率比較

觀察組患者治療后優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表3。

3討論

作為手外科的常見疾病之一，手部屈指肌腱損傷的發(fā)生率隨著近年來生產(chǎn)環(huán)境和安全意識的提升有所下降，但絕對數(shù)量依然不可忽視[7]。U 型縫合法是治療屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷的常用外科術(shù)式。但由于本病對治療效果的要求較高，不僅需要較好的抗張能力，還要為早期的功能鍛煉提供有利條件[8]。而 U 型縫合法的療效并不確切，故本研究為了探尋一種較為有效的外科治療術(shù)式，選取本院患者進行相關(guān)研究。

一般而言，肌腱的修復應遵循以下原則：①充分恢復肌腱表面光滑度;②不阻斷肌腱斷端組織的血供;③具有一定的抗張強度，能夠適應一定程度的保護性被動活動[9]。Kessler 縫合法屬于腱內(nèi)縫合的一種，可以在不損傷肌腱背側(cè)血液循環(huán)的基礎(chǔ)上，給肌腱斷端提供一定的抗張強度，國內(nèi)外諸多相關(guān)研究已經(jīng)反復論證，完全符合肌腱修復的原則[10]。此外，該縫合方法由術(shù)者在顯微鏡下進行一期損傷修復，具有豐富操作經(jīng)驗的術(shù)者可以通過精準操作使肌腱外單處線結(jié)包埋，而不影響肌腱滑動，確保了吻合部的光滑，還降低了吻合口臃腫的風險[11]。之后對腱鞘進行縫合，對保障滑液營養(yǎng)環(huán)境的穩(wěn)定具有重要意義，能顯著降低局部創(chuàng)傷程度，支持患者進行術(shù)后早期保護性被動活動，使肌腱進行內(nèi)源性愈合，減少粘連發(fā)生，這也是本研究中觀察組患者術(shù)后1個月時 Carroll 上肢功能評分和手指運動功能損傷評分有顯著改善的重要原因。這與國外學者的研究結(jié)果基本相符[9]，也證實了本研究上述推論。

大量研究證實，肌腱和腱周組織間粘連的形成與屈指肌腱修復術(shù)后手指功能的恢復密切相關(guān)[12]。而在肌腱的內(nèi)源性愈合和外源性愈合過程中，增強內(nèi)源性愈合，適當抑制外源性愈合是避免肌腱粘連的關(guān)鍵所在[13]。有學者通過研究認為，腱鞘和腱周膜作為一種天然的理想屏障，在阻止外源性愈合的產(chǎn)生、預防粘連中意義重大[14]。而與 U 型縫合法相比，Kessler 縫合法能夠更好地保護腱鞘的分泌功能，幫助滑液環(huán)境的維持，這一方面充分發(fā)揮了鞘管在肌腱滑動裝置中的生理作用，另一方面也有助于滑液的分泌以及對肌腱的營養(yǎng)作用，同時腱鞘的屏障作用還阻止了肌腱的外源性愈合[15]。為觀察者患者較高的 TAM 優(yōu)良率提供了保障。但本研究仍有一定的局限性，主要在于本研究為單中心研究，納入觀察對象受限，且當前條件無法展開長期隨訪以觀察遠期療效，這有待于進一步的研究探索。

綜上所述， Kessler 法修復屈指肌腱Ⅱ區(qū)肌腱損傷的短期臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng) U 型縫合法，有利于患者手指運動功能的康復，改善患者生活質(zhì)量。但遠期臨床效果仍有待于延長隨訪時間進一步觀察。

[參考文獻]

[1]Liu H，Thoreson A，Kadar A，et al.Evaluation of hollow mesh augmentation on the biomechanical properties of the flexor tendon repaired with modified Kessler technique[J].Journal of Orthopaedic Translation，2020，20（4）：54-58.

[2]DawoodAA.Repair of flexor tendon injuries by four strands cruciate technique versus two strands kessler technique[J]. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma，2020，11（4）：11-14.

[3]Abdul，Malik，Mujahid，et al.Comparison Of Outcome Of 1- And 2-Knot， 4-Strand， Doublemodified Kessler Flexor Tendon Repair With Early Active Mobilization Protocol In Patients With Flexor Tendon Lacerations Of Hand[J].Journal of Ayub Medical College，2019，30（4）：544-547.

[4]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：78-79.

[5]黃東鋒，陳少貞，歐海寧，等.上肢功能測量方法的研究[J].中國康復，1994，10（4）：30-32.

[6]楊朝輝，黃琴，夏小萱.手外傷后上肢功能指數(shù)量表與關(guān)節(jié)主動活動度系統(tǒng)評定的對比研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2011，12（2）：128-131.

[7]Sardenberg T，Muller SS，Coelho KIR，et al.Flexor Tendon Injury： Avascular or Vascularized Region Suture？ Biomechanical and Histopathological Study in Rabbits[J].RevistaBrasileira de Ortopedia，2019，54（3）：134-136.

[8]Civan O，M Kemal Gürsoy，Cavit A，et al.Tenolysisrate after zone 2 flexor tendon repairs[J].Joint Diseases and Related Surgery，2020，31（2）：281-285.

[9]Kawachi DT，Deienno FS，Varanda D，et al.In Vitro Biomechanical Study on the "Figure-of-Eight" and Kessler Sutures in Swine Flexor Tendons[J].RevistaBrasileira de Ortopedia，2020，20（4）：56-59.

[10]Elias，Polykandriotis，F(xiàn)oued，et al.Flexor tendon repair with a polytetrafluoroethylene （PTFE） suture material[J].Archives of Orthopaedic& Trauma Surgery，2019，43（12）：165-167.

[11]Liawrungrueang W，WongsiriS.Biomechanics Study of the Holding Power between Tendon and Suture Using Different Techniques[J].The Journal of Hand Surgery （Asian-Pacific Volume），2020，25（3）：301-306.

[12]Lee YK，Ko JH.Neglected extensor apparatus injury in the proximal interphalangeal joint： A case report[J].Medicine，2020，99（36）：e22 083.

[13]Huynh M，Ghumman A，Agarwal A，et al.OutcomesAfter Flexor Tendon Injuries in the Pediatric Population： A 10-Year Retrospective Review[J].Hand，2020，20（1）：15.

[14]Bernstein DT，Alexander JJ，Petersen NJ，et al.TheImpact of Suture Caliber and Looped Configurations on the Suture-Tendon Interface in Zone Ⅱ Flexor Tendon Repair-ScienceDirect[J].The Journal of Hand Surgery，2019，44（2）：156.e1-e8.

[15]UkunAA.Factors predicting reoperation after hand flexor tendon repair[J].Turkish journal of trauma & emergency surgery，2019，26（1）：15-18.

（收稿日期：2021-04-27）