楊秀妮 鐘婕娟 崔育麗

廣東省河源市龍川縣婦幼保健院 1 產(chǎn)科 2 護(hù)理部 3 產(chǎn)房 517300

高危孕產(chǎn)婦多伴有肥胖、高血壓、糖尿病、孕期出血、胎盤異常等高危妊娠因素，除易導(dǎo)致產(chǎn)婦流產(chǎn)、子宮破裂、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、巨大兒、死胎等不良妊娠并發(fā)癥外，更易造成產(chǎn)婦產(chǎn)后因靜脈血流滯緩、血液高凝形成下肢深靜脈血栓，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]。低分子肝素鈣是一類于腸黏膜中獲取的氨基葡聚糖片段鈣鹽，產(chǎn)科臨床常用于預(yù)防下肢深靜脈血栓，雖可有效抗栓塞，但易造成皮下出血，引起患者局部疼痛、血腫等不良反應(yīng)，從而影響藥物吸收及預(yù)防效果[2]。為探析高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣發(fā)生皮下出血危險因素，及時給予預(yù)防措施，本次研究通過對本院注射低分子肝素鈣高危孕產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，已取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月—2020年8月我院婦產(chǎn)科收治的120例高危孕產(chǎn)婦臨床資料，根據(jù)注射低分子肝素鈣后是否發(fā)生皮下出血分為研究組(皮下出血，n=43)及對照組(無皮下出血，n=77)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高危孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)者[3]；(2)均注射低分子肝素鈣；(3)既往無溶栓藥物使用史；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者；(2)合并嚴(yán)重肝、腎等重要臟器疾病者；(3)合并有長期服用糖皮質(zhì)激素史者。

1.2 研究方法 統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病史(糖尿病、高血壓、冠心病)、凝血功能指標(biāo)[血小板(PLT)、部分凝血活酶時間(APTT)]、注射前有無熱敷按摩皮膚、注射部位(臍周2cm外、臍周2cm內(nèi))、腹部皮褶厚度、注射后按壓時間等情況進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，探究高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后皮下出血危險因素。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮下出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮下注射后，注射部位皮膚或皮下及黏膜出現(xiàn)大小不均勻的紅色或紫青色斑點，壓之無褪色，即為皮下出血[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0行數(shù)據(jù)單因素分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗；單因素分析后存在顯著性差異的指標(biāo)行非條件Logistic多元逐步回歸分析，以P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后皮下出血危險因素 兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病、冠心病、PLT、APTT比較無明顯差異(P>0.05)，高血壓、注射前未熱敷按摩皮膚、臍周2cm內(nèi)注射、腹部皮褶厚度、注射后按壓時間過短均為影響高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后皮下出血單因素(P<0.05)，見表1。

表1 高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后皮下出血危險因素

2.2 高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后皮下出血多因素回歸分析結(jié)果 經(jīng)非條件Logistic多元逐步回歸分析可知，注射前未熱敷按摩皮膚、臍周2cm內(nèi)注射、腹部皮褶厚度、按壓時間均為高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后皮下出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后皮下出血的非條件Logistic多元逐步回歸分析

3 討論

低分子肝素鈣分子量小，可有效抑制凝血因子Ⅹa激活，阻止形成纖維蛋白凝塊，從而達(dá)到溶栓、抗凝等作用，產(chǎn)科用于高危孕產(chǎn)婦，可有效預(yù)防產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成，但低分子肝素鈣中鈣離子具有螯合作用，注射進(jìn)入人體后可破壞毛細(xì)血管滲透力，從而發(fā)生血腫及皮下出血，從而對藥物吸收及預(yù)防效果產(chǎn)生影響[5]。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射前未熱敷按摩皮膚、臍周2cm內(nèi)注射、腹部皮褶厚度、按壓時間均為高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后皮下出血的獨立危險因素。注射前局部按摩熱敷可有效促進(jìn)皮下血液循環(huán)，加速注射藥物吸收，降低注射部位血藥濃度，減少低分子肝素鈣的螯合作用對皮下毛細(xì)血管滲透力的破壞，從而顯著減少皮下出血的發(fā)生[6]。因此，高危孕產(chǎn)婦應(yīng)用低分子肝素鈣前可給予50℃毛巾熱敷注射部位皮膚3min后按摩至皮膚輕微發(fā)紅，達(dá)到降低皮下出血發(fā)生率的作用。腹部皮膚具有溫度恒定、脂肪較厚等優(yōu)勢，與該部位進(jìn)行皮下注射，藥物吸收較快，且毛細(xì)血管不易損傷，因而常適用于高危產(chǎn)婦進(jìn)行低分子肝素鈣注射[7]。有研究表明，腹部褶皺越厚，皮下脂肪組織越多，注射時針頭不易進(jìn)入肌肉層刺穿毛細(xì)血管，且脂肪層越厚藥物注射進(jìn)入機(jī)體后擴(kuò)散速率越高，臍周腹壁靜脈網(wǎng)對藥物吸收越快，從而降低殘留藥物刺激血管的風(fēng)險，減少皮下出血發(fā)生[8]。同時，臍周毛細(xì)血管較為豐富，進(jìn)行皮下注射時，易損傷毛細(xì)血管，導(dǎo)致皮下出血。因此，高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行低分子肝素鈣皮下注射時，應(yīng)避開在臍周2cm內(nèi)注射，同時應(yīng)著重評估患者身體情況，觀察患者腹部褶皺，選擇最佳注射點。有文獻(xiàn)報道，注射低分子肝素鈣等抗凝劑后，局部按壓可促進(jìn)藥物吸收，防止藥物反流，從而有效降低皮下出血風(fēng)險，減少出血面積[9]。但值得注意的是，注射后長時間按壓注射部位，不僅會壓迫毛細(xì)血管，導(dǎo)致血管破裂損傷，還會將注射藥物擠壓至受損血管周圍，從而導(dǎo)致患者發(fā)生皮下出血[10]。因此，高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣后，應(yīng)給予按壓3～5min，力度應(yīng)以皮膚下陷1cm為最佳。

綜上所述，高危孕產(chǎn)婦注射低分子肝素鈣時，注射前未熱敷按摩皮膚、臍周2cm內(nèi)注射、腹部皮褶厚度、按壓時間均可導(dǎo)致注射后皮下出血，臨床治療時應(yīng)注意評估患者相關(guān)身體情況，選擇最佳注射點，注射前后充分熱敷按壓，以降低皮下出血風(fēng)險。