馬震，劉文光，武東

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）指冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂或糜爛而繼發(fā)血栓形成，進而堵塞血管，導致心臟急性缺血綜合征，患者主要表現(xiàn)為嚴重的絞榨樣胸痛，持續(xù)時間長且不能自行緩解，心電圖表現(xiàn)為對應受累心肌位置的ST段抬高、心肌壞死標志物水平升高等，病情重，預后差，致死、致殘率均較高，因此多數(shù)患者首診于急診科。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療STEMI的主要手段，但PCI尤其急診PCI后并發(fā)癥及主要不良心血管事件發(fā)生率較高［1］，其中尿潴留（urinary retention，UR）現(xiàn)象較多見，患者主要表現(xiàn)為膀胱內(nèi)尿液無法正常排出而導致下腹脹痛，嚴重者并發(fā)永久性逼尿肌損傷，并可引發(fā)穿刺處出血等嚴重并發(fā)癥［2-4］。目前UR的發(fā)生機制尚不明確，可能因其他因素導致膀胱及尿道括約肌無力而出現(xiàn)排尿困難［5］。目前不同研究報道的UR發(fā)病率不同，急性STEMI患者急診PCI后UR發(fā)生率為0～44%［2-6］。風險預測列線圖可直觀地表達出統(tǒng)計模型分析結(jié)果，在量化風險方面更為簡潔、有效。目前臨床關(guān)于急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的危險因素及其風險預測模型的相關(guān)報道較少?；诖?，本研究旨在分析急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的危險因素，并建立其風險預測列線圖模型，以期為早期識別高?；颊咛峁┮罁?jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中收集2018年3月至2021年3月阜陽市人民醫(yī)院收治的行急診PCI的急性STEMI患者268例的臨床資料。納入標準：（1）患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中的急性STEMI診斷標準及直接PCI的Ⅰ類推薦和Ⅱa類推薦；（2）PCI前排尿正常。排除標準：（1）未完成PCI而死亡者；（2）臨床資料不全者；（3）PCI前已留置導尿管者。根據(jù)患者急診PCI后是否出現(xiàn)UR將其分為UR組（n=62）和非UR組（n=206）。本研究經(jīng)阜陽市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 資料收集 記錄患者急診PCI后UR發(fā)生情況、發(fā)病時間及導尿管留置時間。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、住院時間、基礎(chǔ)疾病（2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、心力衰竭）、吸煙情況、飲酒情況、并發(fā)癥（前列腺疾病、尿路感染）、用藥情況（硝酸酯類藥物、阿托品注射液、鈣離子拮抗劑、嗎啡注射液、替羅非班）、實驗室檢查指標〔血糖、血紅蛋白、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、 血 尿 酸（blood uric acid，BUA）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平〕、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、術(shù)中血管開通時間、梗死動脈（左前降支、左回旋支、右冠狀動脈）。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用R 3.5.3軟件包建立列線圖模型，采用rms程序包計算一致性指數(shù)（concordance index，CI），進行內(nèi)部驗證，采用H-L偏差度檢驗，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估列線圖模型對急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的預測價值。

2 結(jié)果

2.1 急性STEMI患者急診PCI后UR發(fā)生情況 本研究患者UR發(fā)生率為23.13%（62/268），患者平均發(fā)病時間為急診PCI后（24.72±4.21）h，導尿管留置時間為（5.40±1.21）d。其中患者于急診PCI后1 d并發(fā)UR 45例（占72.6%）。

2.2 兩組患者臨床資料比較 UR組患者住院時間長于非UR組，吸煙率、前列腺疾病發(fā)生率、硝酸酯類藥物使用率、替羅非班使用率、右冠狀動脈閉塞發(fā)生率及Hcy、Scr水平高于非UR組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、男性占比、基礎(chǔ)疾病、飲酒率、尿路感染發(fā)生率，阿托品注射液、鈣離子拮抗劑、嗎啡注射液使用率，血糖、血紅蛋白、TC、LDL-C、CRP、BUA水平，LVEF、術(shù)中血管開通時間、左前降支梗死發(fā)生率、左回旋支梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 多因素分析 將吸煙、前列腺疾病、硝酸酯類藥物使用情況、替羅非班使用情況、Hcy、Scr、右冠狀動脈閉塞情況作為自變量，急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR情況作為因變量（賦值：是=1，否=0），進行二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并前列腺疾病、使用硝酸酯類藥物、使用替羅非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠狀動脈閉塞是急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的變量賦值及多因素Logistic回歸分析Table 2 Variable assignment and multivariate Logistic regression analysis of UR in acute STEMI patients after emergency PCI

2.4 急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR風險預測列線圖模型的建立 將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計學差異的指標納入列線圖模型，見圖1。內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，CI為 0.803〔95%CI（0.772，0.835）〕，其中校準曲線采用1 000 次自抽樣，發(fā)現(xiàn)校正曲線與理想曲線貼合良好，見圖2；列線圖模型預測急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的H-L擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示χ2=2.598、P=0.744；ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預測急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.803，見圖3。

圖1 急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的風險預測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of UR in acute STEMI patients after emergency PCI

圖2 列線圖模型預測急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR校正圖Figure 2 Correction chart of Nomogram model for predicting UR in acute STEMI patients after emergency PCI

圖3 列線圖模型預測急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的ROC曲線Figure 3 ROC curve of Nomogram model for predicting UR in acute STEMI patients after emergency PCI

3 討論

急診PCI可有效、快速地改善心肌梗死患者心肌灌注狀態(tài)，減少梗死面積，降低其心血管不良事件發(fā)生率，進而改善患者預后［8-9］，因此其是目前臨床治療STEMI的主要措施之一，但對術(shù)后非心血管不良事件發(fā)生情況的關(guān)注度不高。本研究結(jié)果顯示，急性STEMI患者急診PCI后UR發(fā)生率為23.13%，UR組患者住院時間長于非UR組，表明UR會延長急性STEMI患者的住院時間，進而增加經(jīng)濟負擔。另外，本研究患者中于急診PCI后1 d并發(fā)UR 45例（占72.6%），平均發(fā)病時間為急診PCI后（24.72±4.21）h，導尿管留置時間為（5.40±1.21）d，表明急性STEMI患者急診PCI后第1天是UR高發(fā)期，因此醫(yī)護人員需重點關(guān)注患者PCI后第1天排尿情況，若出現(xiàn)UR則需留置導尿管以緩解癥狀。有報道顯示，導尿管留置時間過長會降低尿道上皮組織的防御功能，阻礙膀胱后壁最低處的滲血及脫落下來的上皮細胞及時排出體外，從而影響?zhàn)つさ目咕δ?，為細菌滋生提供了良好環(huán)境，進而增加了泌尿道感染發(fā)生率［10-11］。因此，應盡量縮短導尿管留置時間，待患者有尿意后需盡早拔除導尿管。

本研究結(jié)果顯示，合并前列腺疾病、使用硝酸酯類藥物、使用替羅非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠狀動脈閉塞是急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的獨立危險因素，分析原因如下：（1）前列腺疾病如前列腺增生癥是導致排尿障礙最常見的一種疾病，前列腺體積增大可造成尿道橫斷面積減小及尿道延長，且增生的腺體突入膀胱可增加膀胱出口阻力，進而導致UR［12-13］。（2）《冠心病合理用藥指南（第2版）》［14］和歐洲心臟病學會頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死患者的管理指南》［15］均指出，硝酸酯類藥物是治療心肌缺血的首選血管擴張劑，其可通過擴張動、靜脈來減輕心臟負荷，增加缺血區(qū)心肌供血量，因此較適用于STEMI并發(fā)心肌缺血、心力衰竭患者。但硝酸酯類藥物如單硝酸異山梨酯緩釋片、硝酸甘油注射液具有松弛平滑肌的作用，因此其可導致前列腺平滑肌松弛，加重前列腺充血水腫，進而壓迫尿道，導致UR；另外，硝酸酯類藥物能拮抗前列腺包膜和腺體上的腎上腺素、血管緊張素α受體，進一步加重梗阻［16］。（3）目前臨床針對右冠狀動脈閉塞可導致UR的機制尚未明確，可能原因是60%竇房結(jié)和90%房室結(jié)的血液是由右冠狀動脈供給，因此右冠狀動脈急性閉塞會出現(xiàn)Bezold-Jarish反射，即刺激心臟感受器和迷走神經(jīng)增加副交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)活性，從而導致竇性心動過緩、血管擴張和血壓下降，可能會引起腺管擴張、神經(jīng)反應遲緩，進而導致UR。針對替羅非班、Hcy≥17 μmol/L和Scr≥110 μmol/L導致急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的機制還不清楚，有待進一步研究證實。張穎等［5］和LAMONERIE等［4］均報道了年齡是導致UR的危險因素，尤其是年齡＞60歲患者，分析原因與老年患者膀胱及尿道括約肌收縮功能下降、副交感神經(jīng)對膀胱的興奮性降低有關(guān)［17］。而本研究結(jié)果顯示，UR組患者年齡大于NUR組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究納入樣本量及納入人群整體年齡偏大有關(guān)。

列線圖是一種由不同長度線段組成、用于預測某一臨床事件的發(fā)生概率、建立在多因素回歸模型基礎(chǔ)上、將多個臨床指標整合后繪制而成的可視化圖形［18-21］。本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計學差異的指標構(gòu)建急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的風險預測列線圖模型，內(nèi)部驗證結(jié)果顯示CI為0.803〔95%CI（0.772，0.835）〕，且校正曲線與理想曲線貼合良好，H-L擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示χ2=2.598、P=0.744，AUC為0.803，可見該列線圖模型具有良好的精準度、區(qū)分度及較高的診斷價值。

綜上所述，急性STEMI患者急診PCI后UR發(fā)生率為23.13%（62/268），前列腺疾病、使用硝酸酯類藥物、使用替羅非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠狀動脈閉塞是急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的獨立危險因素，且根據(jù)上述危險因素建立的風險預測列線圖模型具有良好的精準度、區(qū)分度及預測能力。但本研究僅為單中心的回顧性分析，納入樣本量較少，因此結(jié)論可能存在偏倚，今后仍需開展多中心、大樣本量的臨床隨機對照研究來進一步佐證風險預測列線圖模型對急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的預測價值。

作者貢獻：馬震進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；劉文光進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；武東進行結(jié)果分析與解釋，負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。