楊明華，徐維國(guó)，郭建英 ，楊琴，夏麗瓊

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、老年人多發(fā)的、以呼吸氣流阻塞為主要表現(xiàn)的肺部慢性消耗性疾?。?］，主要損傷肺臟，但也常合并多種并發(fā)癥，其中包括肌少癥［2］。有研究表明，COPD患者肌少癥發(fā)生率高達(dá)15%～40%［3-4］。肌少癥可使患者的肌肉和骨骼功能發(fā)生障礙，進(jìn)而加重COPD患者病情，致使其致殘、致死率升高。因此，COPD合并肌少癥作為復(fù)合性慢性病，需要長(zhǎng)期、綜合性的護(hù)理。而老年慢性病患者在出院后通常會(huì)由于缺乏長(zhǎng)期的醫(yī)護(hù)督導(dǎo)和正規(guī)的護(hù)理方式而導(dǎo)致病情反復(fù)加重甚至惡化［2，5］。因此，探索一種護(hù)理管理新模式對(duì)COPD合并肌少癥患者的康復(fù)治療意義重大［6］。近年來，家庭與醫(yī)院無縫延續(xù)的管理模式規(guī)避了以往出院即放任治療的問題，對(duì)提高各類疾病的康復(fù)治療效果作用明顯［7-9］。本研究旨在探討家院聯(lián)動(dòng)管理模式在老年COPD合并肌少癥患者中的應(yīng)用效果，為此類患者的康復(fù)管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017—2019年綿陽市中心醫(yī)院收治的老年COPD合并肌少癥患者97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［10］中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）依照歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）制定的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［11］；（3）年齡≥60歲；（4）有較好的治療依從性；（5）可完成本研究必需的檢查和鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有語言、視力及聽力障礙者；（2）合并支氣管哮喘、囊腫性纖維化、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺炎及支氣管擴(kuò)張者；（3）合并肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌或其他進(jìn)展性致命性疾病者；（4）伴重度心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重度肝腎功能損傷者；（5）認(rèn)知障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)參與試驗(yàn)者；（2）因個(gè)人原因中途自行退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為研究組48例和對(duì)照組49例。兩組患者年齡、性別、文化程度及月收入比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 對(duì)照組患者按照常規(guī)管理模式進(jìn)行管理，即予以院內(nèi)相關(guān)知識(shí)宣教、指導(dǎo)家庭自我管理、院后不定期電話隨訪，并告知患者感覺不適時(shí)進(jìn)行門診隨診等，干預(yù)時(shí)間為1年。研究組患者按照家院聯(lián)動(dòng)管理模式進(jìn)行管理，主要通過以下幾個(gè)方面開展：（1）成立COPD合并肌少癥家院聯(lián)動(dòng)護(hù)理管理小組，其主要由老年醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)訓(xùn)練師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理疏導(dǎo)師、藥劑師等組成，組內(nèi)成員均接受過專業(yè)培訓(xùn)并通過考核。（2）通過院內(nèi)外專家咨詢的方式對(duì)構(gòu)建的家院聯(lián)動(dòng)管理模式進(jìn)行論證分析，以確保模式可行可靠。在充分論證后，與納入研究的患者簽署相關(guān)協(xié)議，向患者詳細(xì)說明服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)及其他應(yīng)履行的責(zé)任和義務(wù)等［12］。（3）家院聯(lián)動(dòng)管理包括院內(nèi)管理、院外管理。其中院內(nèi)管理包括：①患者入院后即開展病情評(píng)估，充分咨詢和了解患者的基本信息，并建立健康管理電子檔案；②由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者定期開展常規(guī)護(hù)理，并密切觀察和記錄患者的病情發(fā)展；③康復(fù)訓(xùn)練師負(fù)責(zé)協(xié)助患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，如仰臥直腿抬高、側(cè)向啞鈴舉升、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練、騎自行車、有氧器械訓(xùn)練等，并評(píng)估和記錄患者的身體恢復(fù)情況；④呼吸治療師負(fù)責(zé)引導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、全身性呼吸操及家庭氧療等，并評(píng)估和記錄患者的呼吸功能改善情況；⑤營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)幫助患者制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，如增加優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素的攝入，避免辛辣生冷、高鹽高脂的飲食等；⑥心理疏導(dǎo)師負(fù)責(zé)觀察患者的心理狀態(tài)，在其出現(xiàn)異常情緒波動(dòng)時(shí)及時(shí)選擇適宜的心理疏導(dǎo)措施進(jìn)行干預(yù)，使患者做好情緒管理；⑦藥劑師負(fù)責(zé)患者的用藥指導(dǎo)和督導(dǎo)，根據(jù)病情不同階段針對(duì)性地調(diào)整用藥方案，做到科學(xué)合理用藥。院外管理包括：①出院前對(duì)患者及其家屬再次進(jìn)行健康教育，包括發(fā)病原因、病情特征、日常注意事項(xiàng)、如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉等，同時(shí)囑咐家屬做好患者的疾病管理；②每周定期通過微信視頻的方式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行隨訪，詢問患者出院后遵醫(yī)囑服藥、康復(fù)鍛煉、飲食、情緒波動(dòng)等情況；③在視頻隨訪基礎(chǔ)上對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆桨刚{(diào)整；④每月進(jìn)行一次家訪，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)康復(fù)指導(dǎo)，并將患者的病情發(fā)展和身體康復(fù)情況上傳到電子健康檔案。（4）改進(jìn)措施：每?jī)芍苡勺o(hù)士長(zhǎng)組織小組成員進(jìn)行討論，總結(jié)分析患者在疾病管理過程中遇到的問題，并以此為導(dǎo)向制定針對(duì)性的調(diào)整方案，持續(xù)改進(jìn)，充分發(fā)揮家院聯(lián)動(dòng)管理模式的優(yōu)勢(shì)。干預(yù)時(shí)間為1年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)〔第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）〕、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力（Activities of Daily Living，ADL）量表評(píng)分。其中 ASMI（kg/m2）=四肢骨骼肌質(zhì)量（kg）/身高2（m2）［13］，而四肢骨骼肌質(zhì)量是應(yīng)用雙能X線骨密度吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測(cè)得。CAT內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、情緒、日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、精力和睡眠8個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分范圍為0～5分，總分為40分，得分越低表明患者的狀態(tài)越好，反之越差［14］。ADL量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分范圍為0～10分，總分100分，評(píng)分越高表明患者ADL越好［15］。（2）比較兩組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)、再入院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo) 干預(yù)前兩組患者FEV1、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者FEV1、FEV1/FVC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后FEV1、FEV1/FVC分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes before and after intervention between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes before and after intervention between the two groups

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；FEV1=第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值

組別 例數(shù) FEV1（L） FEV1/FVC（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 49 1.51±0.15 1.60±0.07a 51.9±5.1 55.2±6.8a研究組 48 1.49±0.13 1.88±0.11a 52.6±5.4 63.7±6.2a t值 0.701 14.988 0.657 6.429 P值 0.485 ＜0.001 0.513 ＜0.001

2.2 ASMI及CAT、ADL量表評(píng)分 干預(yù)前兩組患者ASMI、CAT評(píng)分、ADL量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者ASMI、ADL量表評(píng)分高于對(duì)照組，CAT評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后ASMI、ADL量表評(píng)分分別高于本組干預(yù)前，CAT評(píng)分分別低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ASMI、CAT評(píng)分、ADL量表評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of ASMI and scores of CAT，ADL Scale before and after intervention between the two groups

表3 兩組患者干預(yù)前后ASMI、CAT評(píng)分、ADL量表評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of ASMI and scores of CAT，ADL Scale before and after intervention between the two groups

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；ASMI=四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，CAT=慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試，ADL=日常生活活動(dòng)能力

組別 例數(shù) ASMI（kg/m2） CAT評(píng)分（分） ADL量表評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 49 5.78±0.51 5.98±0.35a 28.79±3.35 15.48±1.67a 49.3±9.8 61.3±11.7a研究組 48 5.83±0.56 6.39±0.96a 29.32±3.52 11.01±1.39a 48.5±8.4 72.5±10.6a t值 0.460 2.806 0.760 14.313 0.431 4.938 P值 0.647 0.006 0.449 ＜0.001 0.667 ＜0.001

2.3 出院后1年COPD急性加重次數(shù)及再入院次數(shù) 研究組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)、再入院次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)比較（±s，次）Table 4 Comparison of COPD acute exacerbation time and readmissions time within 1 year after discharge between the two groups

表4 兩組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)比較（±s，次）Table 4 Comparison of COPD acute exacerbation time and readmissions time within 1 year after discharge between the two groups

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

組別 例數(shù) COPD急性加重次數(shù) 再入院次數(shù)對(duì)照組 49 1.29±0.37 0.86±0.28研究組 48 0.86±0.25 0.47±0.14 t值 6.693 8.648 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

COPD和肌少癥作為老年人多發(fā)的兩種增齡性慢性病，隨著老齡化進(jìn)程加劇，社會(huì)醫(yī)療資源也愈加緊張，已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題［16］。近年來，許多學(xué)者報(bào)道了COPD合并肌少癥的臨床研究，其中楊光照等［17］闡述其病理生理機(jī)制的核心在于肌肉分解代謝的增加與合成代謝的減少；趙娜等［18］研究了COPD與肌少癥之間的關(guān)聯(lián)性及影響因素，結(jié)果顯示，COPD患者由于缺乏運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡、疾病消耗等因素，肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極大增加；楊君紅等［19］研究表明，COPD合并肌少癥的主要危險(xiǎn)因素包括營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)受限、脂肪堆積等。肌少癥多為營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)受限等所致［20］，而多數(shù)COPD患者由于年齡等原因?qū)е碌呢?fù)責(zé)肌肉蛋白合成的哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白代謝信號(hào)大量減少、肌肉質(zhì)量下降、運(yùn)動(dòng)耐量降低等均會(huì)加劇上述過程［2，18］。因此，COPD與肌少癥常共同存在，可加重患者病情，導(dǎo)致肺功能、肌肉功能及生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

目前，針對(duì)COPD合并肌少癥的治療尚無特效藥物，而進(jìn)行合理的護(hù)理管理則成為臨床治療此病的首選方案。此外，COPD合并肌少癥作為復(fù)合性慢性病，會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)加重，進(jìn)而致使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至造成病情惡化。因此，COPD合并肌少癥患者需要長(zhǎng)時(shí)間、專業(yè)化、綜合性的管護(hù)，而常規(guī)管護(hù)模式已無法適應(yīng)目前患者診療照護(hù)的需求。研究表明，醫(yī)院與家庭之間無縫聯(lián)合管理，可將醫(yī)院的醫(yī)護(hù)資源與家庭人力及情感資源有效結(jié)合起來，提高老年慢性病患者康復(fù)效果［21-23］。故將家院聯(lián)動(dòng)管理模式用于老年COPD合并肌少癥患者的康復(fù)管理中十分必要可行。

多數(shù)老年COPD合并肌少癥患者存在體力受限、營(yíng)養(yǎng)不均衡、心理焦慮的身心問題，而肺功能、肌力等又與患者的體力活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)攝入密切相關(guān)，心理焦慮與患者的治療依從性有關(guān)，故體力活動(dòng)不足、營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡、負(fù)面情緒等均會(huì)加劇患者病情，影響康復(fù)效果［24-25］。家院聯(lián)動(dòng)管理模式使患者無論在住院治療期間還是居家療養(yǎng)期間均能得不間斷的規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與心理疏導(dǎo)，以全面呵護(hù)患者的身心，提高患者管理配合度和生活質(zhì)量，從而減少患者出院后COPD急性加重次數(shù)和再入院次數(shù)［26-28］。本研究在充分調(diào)研和論證的基礎(chǔ)上，結(jié)合本區(qū)域及各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)老年COPD合并肌少癥患者率先開展了家院聯(lián)動(dòng)照護(hù)管理模式，該模式通過一系列行動(dòng)將醫(yī)院的管護(hù)內(nèi)容與家庭進(jìn)行無縫對(duì)接，做到管理更具有針對(duì)性、具體化及可操作性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者FEV1、FEV1/FVC、ASMI、ADL量表評(píng)分高于對(duì)照組，CAT評(píng)分低于對(duì)照組，表明家院聯(lián)動(dòng)管理可有效改善老年COPD合并肌少癥患者的肺功能，增加其骨骼肌質(zhì)量，提高ADL。此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組患者出院后1年COPD急性加重次數(shù)、再入院次數(shù)少于對(duì)照組，表明家院聯(lián)動(dòng)管理模式可有效改善老年COPD合并肌少癥患者疾病進(jìn)展情況。

綜上所述，家院聯(lián)動(dòng)管理模式有助于改善老年COPD合并肌少癥患者肺功能，增加其骨骼肌質(zhì)量，提高ADL，減少COPD急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)。但本研究為單中心研究，樣本量小，導(dǎo)致結(jié)論可能存在一定偏倚，且針對(duì)COPD合并肌少癥的治療機(jī)制還需要更深層次的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步闡明。

作者貢獻(xiàn)：楊明華、徐維國(guó)、郭建英、楊琴、夏麗瓊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；楊明華、徐維國(guó)、夏麗瓊進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；楊明華、徐維國(guó)、楊琴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；楊明華、郭建英進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；楊明華撰寫、修訂論文；徐維國(guó)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。