肖 鈞，張菊芬，陳麗芬

（廣東省惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣東 惠州 516000）

腦卒中我國終身發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位，其中40～74歲居民首次卒中標(biāo)化發(fā)病率按年增長8.3%[1]。事實上，腦卒中已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，是嚴(yán)重威脅人類健康的一大公共疾病[2]。腦卒中危險因素的早期檢查、及早干預(yù)，對減少和延緩腦卒中的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要。既往研究表明，頸動脈內(nèi)中膜增厚是腦卒中重要的獨立危險因素[3]。因此，早期診斷并準(zhǔn)確測量頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness, IMT），指導(dǎo)臨床治療決策，防止、延緩腦卒中發(fā)生，甚至改善腦卒中高風(fēng)險患者預(yù)后情況，具有重要的臨床意義。超聲因具有操作簡便、檢查費用低、無電離輻射等優(yōu)勢，早已成為頸動脈IMT的臨床篩查一線影像學(xué)檢查方法。然而，超聲探查因具有依賴操作者臨床經(jīng)驗等因素，主觀影響性較強，其測量重復(fù)性成為研究的熱點[4-5]。本研究關(guān)注頸動脈IMT超聲測量的可重復(fù)性，擬為頸動脈IMT超聲測量提供一定的科學(xué)依據(jù)與科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—12月于我院超聲科行頸動脈超聲健康檢查的志愿者60名。納入標(biāo)準(zhǔn)：行頸動脈超聲健康檢查的志愿者；無精神疾病及意識障礙者。其中男性26名，女性34名；年齡23～56歲，中位年齡38歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲者；因精神緊張無法控制呼吸或肌肉緊繃者。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 選取兩名接受超聲操作培訓(xùn)、熟悉超聲診斷儀操作流程，經(jīng)上級醫(yī)師考核可獨立進行操作的操作者（超聲工作經(jīng)驗均≥2年）。兩名操作者同一時段各自獨立測量60例受試者頸動脈IMT，其中一名操作者于一周后再次獨立重復(fù)測量同批受試者。比較同一名操作者間隔一周前后采集同一批受試者的超聲參數(shù)，評估操作者內(nèi)的可重復(fù)性；比較兩名操作者采集同一批受試者超聲參數(shù)，評估操作者間的可重復(fù)性。

1.2.2 儀器設(shè)備及檢查流程 采用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀，配備線陣高頻探頭，探頭頻率為7.5 MHz。受試者取仰臥位，雙臂自然平放于身體兩側(cè)，囑患者盡量放松頸部肌肉，頭偏向?qū)?cè)，灰階超聲顯示下取短軸切面于頸總動脈分叉處及分叉處水平以下后壁1～1.5 cm，及內(nèi)膜均勻無斑塊病變的部位測量右側(cè)頸總動脈IMT，并采集測量參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 操作者內(nèi)可重復(fù)性評估

操作者間隔一周前后采集數(shù)據(jù)的可重復(fù)性評估，即操作者內(nèi)可重復(fù)性，ICC為0.862，95%可信區(qū)間：0.782～0.924（F=13.731，P＜0.001）。ICC表明操作者內(nèi)的可重復(fù)非常好。操作者內(nèi)一致性的Bland-Altman散點圖見圖1。從圖1可以看出，1.7%（1/60）的點在95%的一致性界限范圍以外；在一致性界限以內(nèi)，同一名操作者一周前后采集數(shù)據(jù)相比，差值的絕對值最大為0.103 mm（圖中實性圓點所示）。不同時段測量結(jié)果的總體均值為（0.981±0.112）mm。

圖1 頸總動脈IMT測值的操作者內(nèi)一致性Bland-Altman圖

2.2 操作者間可重復(fù)性評估

對兩名操作者同一時段采集數(shù)據(jù)的可重復(fù)性評估，即操作者間可重復(fù)性，ICC為0.681，95%可信區(qū)間：0.512～0.791（F=5.113，P＜0.001）。ICC表明操作者間的可重復(fù)性好。操作者間一致性的Bland-Altman散點圖見圖2。從圖2可以看出，1.723%（1/60）的點在95%的一致性界限范圍以外；在一致性界限以內(nèi)，兩名操作者同一時段采集數(shù)據(jù)相比，差值的絕對值最大為0.152 mm（圖中實性圓點所示）。

圖2 頸總動脈IMT測值的操作者間一致性Bland-Altman圖

3 討論

易損性頸動脈粥樣硬化斑塊與腦卒中的發(fā)生風(fēng)險高度相關(guān)[6-9]。頸動脈斑塊的形成是一個漸進性的過程，早期主要表現(xiàn)為內(nèi)中膜的增厚。動脈粥樣硬化時，超聲顯像會出現(xiàn)相應(yīng)的病理性圖像，動脈壁的超聲檢測圖像由相對較低回聲分隔的兩條平行亮線。已有研究表明，頸動脈內(nèi)中膜增厚是腦卒中的獨立危險因素；IMT每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，首次卒中的風(fēng)險將增加11.1%，首次缺血性腦卒中的風(fēng)險增加10%[3]。因此，早期篩查頸動脈內(nèi)中膜增厚，采取相應(yīng)的臨床預(yù)防或疾病管理，對于防止或者延緩腦卒中的發(fā)生發(fā)展具有重要的臨床意義。頸動脈超聲探查，因具有無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟等優(yōu)勢，是評價頸動脈IMT的一線影像學(xué)檢查手段[10]。隨著超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，高分辨率超聲成像將為頸動脈探查提供更多的臨床資料。然而，超聲因依賴操作者臨床工作經(jīng)驗，具有操作者主觀因素強等因素，其測量的可重復(fù)性一直是爭議話題。本研究擬在探討超聲頸動脈內(nèi)中膜測量中同一操作者、不同操作者之間的一致性程度，為頸動脈超聲探查的重復(fù)性研究提供科學(xué)參考依據(jù)。

本研究首先評估了同一操作者不同時間段的測量可重復(fù)性。研究結(jié)果顯示，操作者內(nèi)的ICC系數(shù)為0.86（95%可信區(qū)間：0.78～0.92），可以達到非常好的可重復(fù)性。Bland-Altman圖可以看出，僅有1.7%（1/60）的點落在95%的一致性界限范圍以外，最大的差值絕對值為0.10 mm，在臨床上可以接受這種情況，因此可以認(rèn)為操作者內(nèi)的測量結(jié)果具有很好的一致性。

對于不同操作者的測量可重復(fù)性，ICC系數(shù)達到了0.68（95%可信區(qū)間：0.51～0.79），雖然較差于操作者內(nèi)的ICC系數(shù)，但仍達到可重復(fù)性好的標(biāo)準(zhǔn)。在Bland-Altman圖95%的一致性界限范圍內(nèi)，有59個點（98.3%）落在其中，進一步顯示了操作者間令人滿意的一致性程度。不同操作者間的一致性檢查一直是臨床關(guān)注的重點，使得超聲在臨床工作中關(guān)于測量的準(zhǔn)確性及重復(fù)性備受爭議[11-12]。本次試驗可以看出，頸動脈IMT的結(jié)果測量雖然受限于不同操作者間的主觀因素、臨床經(jīng)驗，但其可重復(fù)性好，表明經(jīng)過超聲操作培訓(xùn)、可獨立進行操作的操作者測量結(jié)果可靠。

既往有研究探討超聲在頸動脈內(nèi)中膜測量的可重復(fù)性[13]。但是研究的樣本量小，僅有15例，且在靜態(tài)圖像上進行回顧性觀察。本次試驗的樣本量達到60例，經(jīng)過統(tǒng)計效能檢測，其把握度高達93%，具有一定的統(tǒng)計學(xué)依據(jù)。其次，本研究的數(shù)據(jù)采集是操作者在實時動態(tài)觀察下測量并記錄，與日常的臨床工作場景無異，因此本研究的結(jié)果外推到臨床實際應(yīng)用中有一定的基礎(chǔ)。本次試驗采取了Bland-Altman圖，通過計算出不同測量結(jié)果的一致性界限，并利用圖形展示的方法直觀地反映出來，即將操作者內(nèi)及操作者間的一致性程度可視化，有助于全面真實地展示數(shù)據(jù)并尋找極端值[14]。

綜上所述，使用超聲探查并測量頸動脈IMT，操作者內(nèi)的一致性程度非常好，操作者間的一致性程度好，可重復(fù)性高，能夠為頸動脈超聲探查在腦卒中風(fēng)險篩查及其他臨床應(yīng)用提供一定的科學(xué)理論支持。