劉祖標(biāo) 孫永賀

關(guān)鍵詞：腹膜透析;自發(fā)性腎破裂;腎動(dòng)脈栓塞術(shù)

【中圖分類號(hào)】S941.42+7 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-411-01

自發(fā)性腎破裂屬于急腹癥的一種，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、休克等癥狀，臨床發(fā)病率較低;最早是由 Wunderlich 于1856 年首次報(bào)道，又稱Wunderlich 綜合征[1];腹膜透析患者可因感染、腸梗阻、疝等并發(fā)癥導(dǎo)致腹痛。腹膜透析合并自發(fā)性腎破裂臨床罕見(jiàn)，極易導(dǎo)致誤診，診療不及時(shí)可因失血性休克導(dǎo)而危及患者生命。我院于2021年5月收治一自發(fā)性腎破裂的規(guī)律腹膜透析患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)診斷、血管內(nèi)介入、輸血等治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病例簡(jiǎn)介

患者，男，44歲，因“倦怠乏力10余年，突發(fā)腹痛1天”入院?；颊?0余年前因調(diào)護(hù)不慎出現(xiàn)體倦乏力等不適，多家醫(yī)院予以診治，明確診斷為“慢性腎功能衰竭 尿毒癥期 腎性貧血”，并于2011年1月11日行腹膜置管術(shù)、腹膜透析治療，入院前10天患者出現(xiàn)腹瀉便溏，自服止瀉藥物控制病情，癥狀反復(fù)，入院前1天突發(fā)腹痛不適，起始未重視，后癥狀持續(xù)加重，經(jīng)急救中心接診入我院，查體：T：36.6℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：172/112mmHg，神志清，精神一般，痛苦貌，左下腹及左側(cè)腰背壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，下腹部腹透置管出口，干燥無(wú)滲血，隧道口輕度紅腫。急查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目10.19×10^9/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目9.37×10^9/L，紅細(xì)胞數(shù)目1.92×10^12/L，血紅蛋白63.00g/L，血小板數(shù)目144.00×10^9/L。腹部CT示：1、左腎及左腎周筋膜囊內(nèi)高密度影，考慮出血，請(qǐng)結(jié)合臨床;2、雙腎多發(fā)囊腫、結(jié)石。診斷為：1.慢性腎臟病5期 ?腎性高血壓; 2.左腎破裂出血;3.維持性腹膜透析;4.獲得性腎囊腫;5.腎結(jié)石。囑患者絕對(duì)臥床休息，治療上予以止血、補(bǔ)液、調(diào)控血壓等處理，并急請(qǐng)泌尿外科急介入科會(huì)診，經(jīng)介入科醫(yī)師會(huì)診考慮自發(fā)性腎破裂，建議急診行經(jīng)皮超選擇性腎動(dòng)脈造影+左腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，遂予以性急診介入治療，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)腎中、下極動(dòng)脈末端見(jiàn)大量造影劑外滲、滯留。予以栓塞左側(cè)腎動(dòng)脈分支。術(shù)后間斷輸注紅細(xì)胞懸液4個(gè)單位糾正貧血。術(shù)后第8天復(fù)查CT示：左腎及左腎周筋膜囊內(nèi)出血，較前變化不明顯。繼續(xù)予以對(duì)癥治療，多次復(fù)查血常規(guī)，血色素維持在80-85g/L之間。術(shù)后第18天患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2.討 論

自發(fā)性腎破裂屬于閉合性腎損傷 ，臨床發(fā)病率較低，多發(fā)生于病理腎基礎(chǔ)上。相關(guān)文獻(xiàn)表明，腎腫瘤是導(dǎo)致本病的首要原因，包括血管平滑肌脂肪瘤和腎細(xì)胞癌。其它因素有腎囊腫、炎癥、結(jié)石、血管病變等[2]。其臨床癥狀多以腹痛、腹脹不適為主，部分患者可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。對(duì)于自發(fā)性腎破裂的診斷，主要根據(jù)查體及相關(guān)輔助檢查，目前普遍認(rèn)為CT是最有效、最可靠的影像學(xué)檢查[3]，而彩超因其方便性、時(shí)效性具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。治療方面，目前對(duì)于自發(fā)性腎破裂相關(guān)報(bào)道較少，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)診療方案，首先要明確病因，再選擇針對(duì)性治療，具體治療可參照外傷性腎破裂進(jìn)行處理。對(duì)于出血量較少及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可采取保守治療，嚴(yán)格臥床休息，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血色素變化，及時(shí)復(fù)查腹部彩超或CT。部分患者大出血后，因后腹膜壓力增高可壓迫止血，也可進(jìn)行保守觀察。腎腫瘤的患者，若為良性腫瘤，如血管平滑肌脂肪瘤，多保守治療。對(duì)于腎細(xì)胞癌的患者，建議今早行腎臟切除術(shù)?；顒?dòng)性出血及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或腎切除術(shù)[4]。

綜上所述，尿毒癥以及血液透析患者，因病理腎及全身血流動(dòng)力學(xué)改變，可加重腎破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。而腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，合并自發(fā)性腎破裂報(bào)道病例極少，其相關(guān)性因素暫不明確，可能與腹膜透析中腹腔內(nèi)壓力增高、高毒素對(duì)凝血因子及血小板功能損害、鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致血管動(dòng)脈硬化加速等因素有關(guān)，但具體病因分析需結(jié)合大樣本進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] ?Simkins A，Maiti A，Cherian SV. Wunderlich Syndrome[J]. Am J Med，2017，130 （ 5 ） ： e217 - e218. doi： 10.1016 /j. amjmed. 2016.11.031.

[2] 李波，趙旭.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)腎周血腫1例[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（05）：299-300.

[3] 林建喜，徐法仁.16例自發(fā)性腎破裂的診斷與治療分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26（06）：136-137.

[4]趙常青.自發(fā)性腎周血腫的影像特征與治療方法的選擇[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（09）：23-24.

作者簡(jiǎn)介：劉祖標(biāo)（1990-09）男，漢，安徽省阜陽(yáng)市，太和縣中醫(yī)院，初級(jí)，本科，重癥醫(yī)學(xué)