陳柱

摘要：目的：探討環(huán)磷酰胺與他克莫司分別聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的療效。方法：本研究選取2019年1月～2021年1月我院60例特發(fā)性膜性腎病患者，分組采用隨機(jī)數(shù)字表法，A組30例予以環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素用藥，B組30例予以他克莫司+糖皮質(zhì)激素用藥，評(píng)估兩組療效。結(jié)果：B組患者用藥后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月24h尿蛋白定量均低于A組;B組患者臨床緩解率高于A組;B組患者用藥后血白蛋白、總膽固醇及血糖水平均優(yōu)于A組;B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：他克莫司+糖皮質(zhì)激素用藥可顯著改善特發(fā)性膜性腎病患者腎功能指標(biāo)，提高臨床緩解率，且不良反應(yīng)少于環(huán)磷酰胺。

關(guān)鍵詞：環(huán)磷酰胺;他克莫司;糖皮質(zhì)激素;特發(fā)性膜性腎病

【中圖分類號(hào)】S941.42+7 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-126-01

特發(fā)性膜性腎病（IMN）是臨床常見(jiàn)的一種自身免疫性疾病，本病主要特征為腎小球基膜上皮細(xì)胞的免疫復(fù)合物發(fā)生大量沉積，患者多表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征，疾病進(jìn)展可引發(fā)終末期腎病[1]。IMN好發(fā)于30歲以上男性群體，病程進(jìn)展相對(duì)緩慢，臨床治療以抗凝抗炎、擴(kuò)張血管及免疫抑制為主，可有效緩解患者臨床癥狀，阻止病情進(jìn)一步惡化，從而對(duì)患者腎臟組織起到良好保護(hù)作用，促使其腎功能改善[2]。但部分免疫抑制劑副作用較大，故臨床提出聯(lián)合用藥方案。本研究對(duì)我院IMN患者分別使用環(huán)磷酰胺與他克莫司+糖皮質(zhì)激素用藥，分析不同聯(lián)合用藥方案的療效，內(nèi)容如下。

1.資料與方案

1.1一般資料

選取2019年1月～2021年1月我院收治的60例特發(fā)性膜性腎病患者為觀察對(duì)象。A組男女比例16：14，年齡33～70歲，均值（51.49±3.62）歲;B組男女比例17：13，年齡34～69歲，均值（51.53±3.58）歲，以上一般資料（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均符合特發(fā)性膜性腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);均知情同意;本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究藥物過(guò)敏者;存在重要臟器功能不全者;已接受免疫制劑及糖皮質(zhì)激素治療者。

1.2方案

A組：患者服用標(biāo)準(zhǔn)劑量糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺，即口服醋酸潑尼松片（廣東三才石岐制藥有限公司，規(guī)格：5mg/片，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023869），劑量為0.8～1.0mg/kg/d，連續(xù)服用12周，最長(zhǎng)服用至16周，隨后每3-4周減量5mg，減量至10mg/d維持約半年;同時(shí)給予患者環(huán)磷酰胺（山西普德藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.2g/瓶，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14023686）靜脈注射用藥，每次給藥劑量為750mg/m2（患者體表面積），每月總量1g，累計(jì)劑量在10-12g，治療持續(xù)開(kāi)展約1年。

B組：患者服用醋酸潑尼松片（廠家及給藥頻率同A組）劑量為0.15mg/kg/d，同時(shí)口服他克莫司膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，規(guī)格：0.5mg/粒，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20094027），初始劑量為0.05mg/kg/d，分兩次口服，每月檢測(cè)血藥濃度，確保藥物谷濃度維持在3～10ng/mL，治療持續(xù)開(kāi)展約1年。

1.3觀察指標(biāo)

（1）腎功能指標(biāo)：測(cè)定用藥前后血肌酐（Scr）含量，并采用全自動(dòng)尿液分析系統(tǒng)（Iris iRICELL型）檢測(cè)患者24h尿蛋白定量檢測(cè)。（2）臨床癥狀基本消失，24h尿蛋白定量及尿蛋白排泄率（UAER）減少>50%為完全緩解;臨床癥狀有所改善，24h尿蛋白定量及UAER減少<50%為部分緩解;上述情況均無(wú)變化為未緩解;完全緩解率+部分緩解率=臨床緩解率[4]。（3觀察兩組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0行t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，（）表示計(jì)量資料，[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有意義。

2.結(jié)果

2.1腎功能指標(biāo)

兩組用藥前腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（P>0.05），B組患者用藥后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月24h尿蛋白定量均低于A組（P<0.05），如表1所示：

2.2臨床緩解率

B組患者臨床緩解率顯著高于A組（P<0.05），如表2所示：

2.3不良反應(yīng)

B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表3所示：

3.討論

糖皮質(zhì)激素可有效控制IMN患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、減少炎性滲出，但本藥品長(zhǎng)期大劑量使用可對(duì)機(jī)體B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞產(chǎn)生抑制，干擾體液免疫，降低患者機(jī)體防御能力，從而加重病情。故臨床提出采用小劑量激素聯(lián)合其他藥物開(kāi)展治療。

環(huán)磷酰胺進(jìn)入人體后能夠轉(zhuǎn)化成羧基環(huán)磷酰胺（無(wú)活性），使得烷基加至鳥(niǎo)嘌呤的氧及氮原子上，從而造成DNA發(fā)生交聯(lián)與斷裂，其主要通過(guò)對(duì)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用而發(fā)揮免疫抑制活性[5]。但臨床發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺長(zhǎng)期應(yīng)用后患者可出現(xiàn)惡心、脫發(fā)、感染、肝臟損傷、骨髓抑制、卵巢早衰、出血性膀胱炎、無(wú)精癥等諸多不良反應(yīng)。故臨床開(kāi)始積極探索更為高效且安全的聯(lián)合用藥方案。孫嫻靜[6]等學(xué)者研究指出，與環(huán)磷酰胺相比，特發(fā)性膜性腎病應(yīng)用他克莫司治療的臨床療效更佳，且患者不良反應(yīng)少。他克莫司屬于臨床新研制的鈣調(diào)神經(jīng)蛋白酶抑制劑，具有強(qiáng)效免疫抑制作用，本藥品進(jìn)入人體后，與其特異性免疫結(jié)合蛋白進(jìn)行結(jié)合，所得到的復(fù)合物可對(duì)鈣調(diào)素依賴的信號(hào)傳導(dǎo)途徑形成干擾，從而阻礙活化的T細(xì)胞核因子入核，并對(duì)環(huán)磷酸腺苷介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄過(guò)程產(chǎn)生抑制，阻礙T細(xì)胞活化[7]。IMN疾病發(fā)生與B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)存在緊密聯(lián)系，其發(fā)病機(jī)制可能為B細(xì)胞與T細(xì)胞相互作用或B細(xì)胞直接分泌相關(guān)細(xì)胞因子，導(dǎo)致腎小球通透性增加，從而產(chǎn)生大量蛋白尿。本研究結(jié)果顯示，B組患者用藥后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月24h尿蛋白定量以及臨床緩解率均優(yōu)于A組，分析原因可能為他克莫司能夠?qū)細(xì)胞的生長(zhǎng)及抗體形成進(jìn)行限制，具有起效快，降低蛋白尿效果顯著、有效糾正脂代謝紊亂等特點(diǎn)，有助于臨床緩解率提高。此外，他克莫司在骨髓抑制、肝功能損害等毒副作用相對(duì)較輕，其用藥安全性優(yōu)于環(huán)磷酰胺;本研究中，與A組相比，B組不良反應(yīng)更少，進(jìn)一步證實(shí)他克莫司聯(lián)合用藥的安全性更高。

綜上所述，他克莫司+小劑量潑尼松用藥在臨床實(shí)施后，與環(huán)磷酰胺+足量潑尼松相比，其臨床緩解率更高，IMN患者24h尿蛋白定量下降幅度更大，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，值得臨床采納與推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅曼宇，劉麗華，劉聲茂，等. 不同治療方案對(duì)特發(fā)性膜性腎病療效的臨床對(duì)照研究[J]. 臨床腎臟病雜志，2019，19（11）：798-802.

[2]董倩蘭，王瓊，張薇，等. 特發(fā)性膜性腎病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的療效及與血清磷脂酶A2受體抗體水平相關(guān)性[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2019，48（4）：406-409.

[3]陶志虎，陳家和，李小健，等. 地塞米松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療中老年2型糖尿病合并特發(fā)性膜性腎病患者的臨床療效分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（17）：2169-2173.

[4]毛文麗，杜琳娜，張真真，等. 他克莫司或環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的療效比較[J]. 臨床腎臟病雜志，2018，18（12）：756-760.

[5]李玉華，周祖蓮，戴黎，等. 他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療男性特發(fā)性膜性腎病的療效和安全性[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2020，22（4）：407-410.

[6]孫嫻靜，汪麗麗，曹娟. 他克莫司與環(huán)磷酰胺治療特發(fā)性膜性腎病的療效比較[J]. 安徽醫(yī)藥，2020，24（5）：1014-1017.

[7]趙靜芳，許琴，曹娟. 他克莫司聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療難治性特發(fā)性膜性腎病的效果觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（21）：112-114.