丁 娟，馬明圣，邱正慶

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院兒科， 北京 100730)

先天性全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良(congenital gener-alized lipodystrophy，CGL)又稱Berardinelli-Seip 綜合征， 1958年首次報(bào)道[1]。目前共發(fā)現(xiàn)4種基因突變可導(dǎo)致本病:AGPAT2、BSCL2、CAV1、PTRF， 分別引起4種臨床亞型(CGL1～CGL4)。其中CGL2為常染色體隱性遺傳，由位于11q13的BSCL2基因致病性突變引起[2]。該基因編碼的seipin蛋白主要表達(dá)于脂肪組織，對(duì)脂肪細(xì)胞的分化、脂滴形成及維持正常形態(tài)起重要作用。此外seipin蛋白還在神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，對(duì)維持神經(jīng)元細(xì)胞的正常功能起重要作用。CGL2患者主要表現(xiàn)為全身脂肪組織顯著減少，易繼發(fā)糖代謝和脂代謝異常，部分患者可合并神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為智力遲滯，少數(shù)患者可表現(xiàn)為癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)退行性變[3]。本文總結(jié)了1例伴神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受累的CGL2患者的病例資料，探討其基因突變特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為北京協(xié)和醫(yī)院兒科(2017-08-01)收治的1例以全身脂肪營(yíng)養(yǎng)不良為主要表現(xiàn)的患兒。根據(jù)患兒的病史及體格檢查結(jié)果，符合CGL診斷。經(jīng)患兒父母知情同意，抽取外周血，提取基因組DNA進(jìn)行第二代基因測(cè)序分析及Sanger測(cè)序驗(yàn)證。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批文號(hào)：S-K1705)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：由北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科和放射科完成，包括血常規(guī)、生化、胰島素水平、腹部超聲、心臟超聲、骨齡、腦電圖等。

1.2.2 第二代基因測(cè)序及Sanger測(cè)序分析驗(yàn)證：由范德瑞爾(北京)醫(yī)學(xué)科技有限公司完成。提取患兒及其父母外周血基因組DNA，構(gòu)建基因組文庫(kù)，然后通過探針雜交捕獲相關(guān)的目的基因(包括AGPAT2、BSCL2、CAV1和PTFF等CGL相關(guān)基因)外顯子及相鄰內(nèi)含子部分區(qū)域，并進(jìn)行富集。富集的目的基因片段通過下代高通量測(cè)序儀Illumina HiSeq進(jìn)行測(cè)序，對(duì)與臨床主訴相關(guān)的明確的致病性變異，采用Sanger測(cè)序?qū)κ軝z者及父母進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

患者男，5歲8個(gè)月。異卵雙胎之一，足月剖宮產(chǎn)，出生質(zhì)量2.7 kg。母孕期平順。患兒出生后即發(fā)現(xiàn)皮下脂肪菲薄、消瘦。漸出現(xiàn)肌肉顯現(xiàn)。4月齡出現(xiàn)全身皮膚色素沉著，毛發(fā)增多、增粗。5月齡查體發(fā)現(xiàn)肝大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能異常，腹部超聲提示肝大，頭顱核磁共振未見異常，血串聯(lián)質(zhì)譜未見異常，染色體核型分析未見異常。1歲之后身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)加速，智力及語(yǔ)言遲滯，16個(gè)月會(huì)走，2歲叫“爸爸”、“媽媽”，聽不懂簡(jiǎn)單的指令，多動(dòng)、易激惹，但仍在逐漸進(jìn)步。4歲之后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，見于清醒期，發(fā)作形式有：1)發(fā)作性反應(yīng)減低，雙眼茫然、表情呆滯、持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒后突然恢復(fù)。發(fā)作后無意識(shí)障礙。2)上肢下垂一下，或點(diǎn)頭一下，或四肢節(jié)律性抖動(dòng)幾下，每日發(fā)作數(shù)十次，發(fā)作后無意識(shí)喪失。5歲開始出現(xiàn)走路不穩(wěn)、容易摔跤、持物手抖、吐字不清、認(rèn)知功能倒退。

父母體健，非近親婚配。異卵雙胎弟弟發(fā)育正常，無皮下脂肪減少表現(xiàn)。家族中無類似疾病患者。

2.2 體格檢查

體質(zhì)量32 kg，身高140 cm，均大于同齡同性別兒第97百分位[4]，頭圍54 cm。神清，全身皮膚偏黑，頸部、腋下、肘窩、腹股溝、腘窩等皮 膚皺褶處色素沉著，全身皮下脂肪消失，肌肉顯現(xiàn)，背部及下肢多毛，臉頰及下頜消瘦，心、 肺查體未見異常，腹部膨隆，肝右肋下可捫及8 cm，質(zhì)地中等，移動(dòng)性濁音陰性。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清、多動(dòng)?？膳c人交流、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。吐字不清，可以說數(shù)個(gè)字的短句，不會(huì)計(jì)數(shù)。四肢肌力正常，下肢肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn)，指鼻試驗(yàn)不能配合，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱引出，克氏征、巴氏征陰性。頸抵抗陰性。

2.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞為5.52×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比為40.0%，淋巴細(xì)胞百分比為48.6%，血紅蛋白139 g/L，血小板248×109/L。丙氨酸轉(zhuǎn)移酶 (alanine aminotransferase, ALT) 207 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST) 113 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transferase, GGT) 69 U/L，白蛋白(albumin, Alb) 52 g/L，三酰甘油(triacylglyceride, TAG) 1.82 mmol/L，總膽固醇(total cholesterol, TC) 4.73 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 (high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)1.21 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)3.09 mmol/L ；肌酐(creatinine, Cr)21 μmol/L，血電解質(zhì)正常；空腹血糖4.5 mmol/L，空腹胰島素53.89 μlU/mL。腹部超聲肝劍下8.3 cm，肋下8.3 cm，肝右葉斜徑11.7 cm，肝實(shí)質(zhì)回聲均勻。脾厚4.7 cm，長(zhǎng)徑10.4 cm，肋下未及。心臟超聲左心房增大。雙腎超聲未見異常。左腕X線骨齡相當(dāng)于9歲。陰囊超聲提示交通性鞘膜積液。因不配合頭顱磁共振檢查失敗。

視頻腦電圖中樞(electroencephalogram,EEG)醒睡各期見大量旁中線區(qū)多灶性及廣泛性2.5 Hz～3 Hz中-高波幅棘慢波、慢波散發(fā)或陣發(fā)，清醒期監(jiān)測(cè)到頻繁不典型失神發(fā)作、失張力發(fā)作、肌陣攣-失張力發(fā)作、肌陣攣及局部肌陣攣發(fā)作(圖1)。

A.brief spike-slow waves discharges, and subcontinously myoclonic jerks on electromyogram(EMG)；B.discharges of spike-waves associated with myoclonic jerks on the lower limbs of EMG

The red arrow showed that the homozygous frameshift mutations occurred in the BSCL2圖2 患者BSCL2基因堿基重復(fù)純合突變Fig 2 Patient’s homozygous base repeat mutations occurred in the BSCL2

2.4 基因檢測(cè)

在該患者兒發(fā)現(xiàn)BSCL2基因c.782dupG堿基重復(fù)純合突變(圖2)，父母該位點(diǎn)為雜合突變。此突變?yōu)橐拼a突變，導(dǎo)致seipin蛋白第262位氨基酸由異亮氨酸變?yōu)榻M氨酸，從第262位氨基酸開始后面的第12位變?yōu)榻K止密碼，是HGMD(human gene mutation database)報(bào)道的已知致病性突變。父母未發(fā)現(xiàn)除該位點(diǎn)以外的其他脂肪營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的基因突變。

2.5 治療及隨訪

患兒診斷CGL2明確，給予低脂、低升糖指數(shù)飲食，口服二甲雙胍，拉莫三嗪每日2次，每次75 mg 。半年后復(fù)查血生化：ALT 156 U/L，AST 98 U/L，GGT 77 U/L，Alb 50 g/L，TAG 3.88 mmol/L，TC 5.14 mmol/L， HDL-C 0.99 mmol/L，LDL-C 2.942 mmol/L，Cr 22 μmol/L;空腹血糖 5.1 mmol/L，空腹胰島52.82 μlU/mL。癲癇發(fā)作仍頻繁，發(fā)作形式同前，行走不穩(wěn)癥狀較之前加重，認(rèn)知功能倒退明顯，生活不能自理，不能控制大小便。

3 討論

本文報(bào)道了1例BSCL2基因 c.782dupG堿基重復(fù)純合突變所致的CGL2疾患患兒，除典型的脂肪營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)外，還合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)受累，神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化。

CGL2最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為智力遲滯，只有少數(shù)患者可合并難治性癲癇、嚴(yán)重腦病，最終在6～11歲死亡[5-9]；其難治性癲癇符合進(jìn)行性肌陣攣癲癇(progressive myoclonic epilepsy，PME)診斷，主要臨床特點(diǎn)包括肌陣攣及多種類型的癲癇發(fā)作、進(jìn)行性神經(jīng)功能倒退。本患兒為中國(guó)首次報(bào)道的具有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)伴癲癇發(fā)作的CGL2患兒，促進(jìn)了對(duì)CGL2患者臨床表型譜的認(rèn)識(shí)。

CGL2患者脂肪缺失嚴(yán)重，臨床表型重，很早即出現(xiàn)脂肪組織減少，肝大、肌肉肥大、心肌病、胰島素抵抗和高TG血癥是常見表現(xiàn)，患者可很快進(jìn)展至糖尿病及肝硬化等。不同于其他類型CGL，CGL2常見智力發(fā)育遲滯，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)78%[3]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道CGL2合并PME患者的基因型主要分兩種：1)c.782dupG純合突變或復(fù)合雜合突變；2)c.985C>T純合突變或復(fù)合雜合突變。Sánchez-Iglesias 等[7]對(duì)患者白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的分子研究發(fā)現(xiàn)c.782dupG堿基重復(fù)突變會(huì)導(dǎo)致外顯子7跳躍，c.985C>T突變影響剪切位點(diǎn)，亦導(dǎo)致外顯子7跳躍，由此推測(cè)外顯子7跳躍可能是CGL2合并PME的致病機(jī)制之一[10]：外顯子7跳躍導(dǎo)致短轉(zhuǎn)錄本表達(dá)增加，seipin蛋白正常寡聚作用受損，形成異常大分子聚合物，從而誘導(dǎo)神經(jīng)元內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(endoplasmic reticulum stress)，產(chǎn)生神經(jīng)損傷。已有新近研究報(bào)道其他基因型也可導(dǎo)致CGL2合并PME[11]，由此可見致病機(jī)制并非僅與外顯子7跳躍有關(guān)，CGL2的基因型與表型關(guān)系仍需更進(jìn)一步研究。

根據(jù)典型的脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、BCL2基因檢測(cè)出2個(gè)等位致病突變，可確診CGL2。在獲得基因檢測(cè)結(jié)果前，需要與其他可引起脂肪消失的疾病相鑒別：1)獲得性全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生在先前健康的兒童或成人中，可見于HIV感染者或自身免疫性疾病患者。2)其他類型先天性全身性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，脂肪營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度及神經(jīng)系統(tǒng)受累有所不同，基因檢測(cè)可協(xié)助鑒別。

低脂等飲食控制對(duì)于該病的治療非常重要。如有嚴(yán)重的高TAG血癥可應(yīng)用苯氧酸類藥物，非高密度脂蛋白膽固醇水平升高可應(yīng)用他汀類藥物。合并糖尿病者可應(yīng)用二甲雙胍、磺脲類藥物及胰島素。重組人瘦素類似物已被國(guó)外批準(zhǔn)用于治療CGL2，有多個(gè)研究證實(shí)其可有效改善胰島素敏感性，降低TAG，減少心、肝脂肪沉積，降低糖化血紅蛋白及TAG水平。早期開始瘦素替代治療可能有助于延緩腦病進(jìn)展、改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后[7，12]。多種抗癲癇藥物如拉莫三嗪、丙戊酸鈉、氯硝西泮、乙琥胺、苯巴比妥、吡侖帕奈等可用以控制發(fā)作，但是CGL2患者的癲癇通常難治，往往需要聯(lián)用多種藥物，迷走神經(jīng)刺激術(shù)可能有部分效果[11]。阿立哌唑、苯海索、巴氯芬等可用來改善肌張力障礙[9]。本文報(bào)道的CGL2患兒雖然經(jīng)過飲食控制、二甲雙胍、拉莫三嗪等治療，高TAG血癥及胰島素抵抗無改善，癲癇發(fā)作難以控制，認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能倒退明顯。瘦素替代治療可能改善該患兒狀況，但該藥在中國(guó)尚未上市。

綜上所述，BSCL2等位突變可引起CGL2，該病除典型全身脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、代謝異常、智力遲滯表現(xiàn)外，還可合并PME、嚴(yán)重腦病。合并嚴(yán)重腦病者常見突變位點(diǎn)為c.782dupG和c.985C>T，但基因型與表型之間的關(guān)系仍需更多研究。