高 超 李建華 馬小強(qiáng)

（天華化工機(jī)械及自動化研究設(shè)計院有限公司）

2020 年1 月14 日， 珠海長煉石化設(shè)備有限公司（以下簡稱該公司）催化重整裝置預(yù)加氫反應(yīng)與進(jìn)料換熱器間的管道90°彎頭處出現(xiàn)泄漏，隨后泄漏物猛烈燃燒進(jìn)而引發(fā)兩次爆燃。 該事故所涉及的裝置具有高溫高壓、易燃易爆、連續(xù)生產(chǎn)和操作復(fù)雜的特點。

由于對特種設(shè)備的操作使用、日常維護(hù)和監(jiān)管要求嚴(yán)格，這就需要特種設(shè)備操作、使用和管理人員能夠細(xì)致領(lǐng)會并徹底貫徹特種設(shè)備相關(guān)法規(guī)或規(guī)范。 因此，有必要對事故原因進(jìn)行剖析，然后對事故責(zé)任涉及的相關(guān)法規(guī)進(jìn)行深入解讀，以達(dá)到正本清源的目的。

1 事故原因剖析

1.1 直接原因

1.1.1 管道爆燃的直接原因

預(yù)加氫反應(yīng)與進(jìn)料換熱器間的管道90°彎頭因腐蝕發(fā)生減薄破裂（圖1），管道內(nèi)的高壓介質(zhì)石腦油和氫氣混合物噴出與空氣形成爆炸性混合物，該混合物與管道摩擦產(chǎn)生靜電火花從而引發(fā)爆燃。 附近管道在高溫火焰持續(xù)烘烤下泄漏出可燃物加劇了燃燒，繼而又引發(fā)了第2 次爆燃。

圖1 管道90°彎頭腐蝕減薄破裂狀況

1.1.2 管道破裂的直接原因

管道破裂的直接原因有以下兩點：

a. 管道長期處于酸性環(huán)境中加劇了腐蝕。 該公司未對酸性水做連續(xù)監(jiān)控分析和酸性水持續(xù)循環(huán)利用，導(dǎo)致事故管道中H2S、HCl 及NH3等濃度不斷增大從而加劇了腐蝕。

b. 管道原定操作溫度為150℃、 設(shè)計溫度為170℃， 但事發(fā)時管道實際運行溫度為180℃左右，超出管道設(shè)計溫度，加劇了腐蝕。

1.2 間接原因

1.2.1 安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實

該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，主要表現(xiàn)在以下4 個方面：

a. 特種設(shè)備安全管理制度不落實。 該公司未按要求建立特種設(shè)備重點腐蝕部位臺賬，且未發(fā)現(xiàn)廣東省特種設(shè)備檢測研究院珠海檢測院（以下簡稱珠海檢測院） 出具的報告存在缺頁情況，對報告提及的埋藏缺陷未及時進(jìn)行分析并采取有效整改措施。

b. 酸性水水質(zhì)分析規(guī)程不健全不落實。 該公司相關(guān)操作規(guī)程未制定分析質(zhì)量指標(biāo)和控制檢測要求，也未按操作規(guī)程對相應(yīng)物料采樣分析。

c. 違法違規(guī)使用特種設(shè)備。 該公司事故管道在辦理登記證前違法使用時間長達(dá)3 年8 個月。

d. 不重視特種設(shè)備定期檢驗工作。 該公司未按規(guī)定進(jìn)行首檢， 而且特種設(shè)備資料管理混亂，設(shè)計、安裝資料丟失，無法提供首檢時所必需的審查資料，影響抽檢范圍的準(zhǔn)確性。

1.2.2 安裝監(jiān)督檢驗和首次定期檢驗工作存在問題

珠海檢測院安裝監(jiān)督檢驗和首次定期檢驗工作中存在的問題主要包括以下3 點：

a. 珠海檢測院安裝監(jiān)督檢驗職責(zé)落實不到位，沒有形成監(jiān)督閉環(huán)。 管道安裝監(jiān)督檢驗中射線檢測已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有埋藏缺陷并明確定為Ⅲ級，但在正式出具報告后，未督促該公司及時整改并跟蹤檢查直至問題解決。

b. 未按安全技術(shù)規(guī)范要求對壓力管道進(jìn)行首檢。 未按管道安裝監(jiān)督檢驗結(jié)果并結(jié)合使用參數(shù)來合理確定抽檢范圍，且未在首檢時對必須審查的資料進(jìn)行審查。

c. 未及時發(fā)現(xiàn)并依規(guī)處理該公司長期違法使用特種設(shè)備的行為，也未將該公司設(shè)備存在的問題及時書面告知受檢單位和報告監(jiān)管部門，導(dǎo)致監(jiān)管部門對企業(yè)違規(guī)行為未能及時掌握并依法查處。

1.2.3 監(jiān)管部門安全監(jiān)察存在薄弱環(huán)節(jié)

珠海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（高欄港經(jīng)濟(jì)區(qū)）管理委員會（南水鎮(zhèn)）市場監(jiān)督管理局對轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備未能全面深入開展安全監(jiān)察，未能通過現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)該公司逾期未辦理特種設(shè)備使用登記，且對使用逾期未檢特種設(shè)備的問題未及時督促整改。

2 相關(guān)法規(guī)的解讀

經(jīng)過對事故原因的剖析，現(xiàn)依據(jù)安全生產(chǎn)法規(guī)或特種設(shè)備技術(shù)規(guī)范對事故責(zé)任進(jìn)行深入解讀，以達(dá)到從根本上避免安全隱患，從源頭上清理事故的目的。

2.1 《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》

2.1.1 第三十三條

《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第三十三條規(guī)定，“特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)在特種設(shè)備投入使用前或者投入使用后三十日內(nèi)，向負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記，取得使用登記證書。 登記標(biāo)志應(yīng)當(dāng)置于該特種設(shè)備的顯著位置。 ”

該起事故中發(fā)生泄漏的管道于2015 年7 月29 日投用，至2019 年5 月10 日才辦理壓力管道《特種設(shè)備使用登記證》，違法使用時間長達(dá)3 年8 個月。

該公司副總經(jīng)理未督促企業(yè)分管部門依法申辦《特種設(shè)備使用登記證》，落實特種設(shè)備定期檢驗有關(guān)規(guī)定，因此負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 該公司機(jī)動部設(shè)備員負(fù)責(zé)編制特種設(shè)備的技術(shù)檔案、辦理特種設(shè)備使用登記和隱患登記管理工作，但該員工未及時提請辦理相關(guān)手續(xù)，因此負(fù)主要責(zé)任。

2.1.2 第九十三條第二款

《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十三條第二款提到，“違反本法規(guī)定， 特種設(shè)備檢驗、檢測機(jī)構(gòu)及其檢驗、檢測人員有下列行為之一的，責(zé)令改正，對機(jī)構(gòu)處五萬元以上二十萬元以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五千元以上五萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷機(jī)構(gòu)資質(zhì)和有關(guān)人員的資格：（二）未按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行檢驗、檢測的；”

該起事故中珠海檢測院未按“定檢規(guī)”的要求審查設(shè)計和安裝資料，未根據(jù)管道安裝時射線檢測評級結(jié)果，將易腐蝕的事故管道或同類管道納入壁厚測定和射線檢測抽檢范圍，即做出相關(guān)結(jié)論，且出具的首檢報告不嚴(yán)謹(jǐn)，存在缺頁情況，嚴(yán)重地影響了該公司對檢驗結(jié)論的分析研判和應(yīng)用。 根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》規(guī)定，珠海檢測院及其檢驗檢測負(fù)責(zé)人需要對其行為負(fù)法律責(zé)任。

2.2 《特種設(shè)備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》（中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局公告2015年第5 號）

2.2.1 第七條

《特種設(shè)備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》第七條規(guī)定，“對特種設(shè)備使用單位的日常監(jiān)督檢查”、“屬于重點監(jiān)督檢查的特種設(shè)備使用單位， 每年日常監(jiān)督檢查次數(shù)不得少于1 次。 ”

該起事故中該公司長期違法使用壓力管道，且未做任何年檢或抽檢。

該公司日常監(jiān)管存在重大安全隱患，機(jī)動部設(shè)備員未能按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備檢驗，負(fù)有設(shè)備檢驗責(zé)任；安全副總監(jiān)兼安環(huán)部部長未能定期組織開展公司的隱患排查和監(jiān)督安全生產(chǎn)工作，負(fù)有未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2.2.2 第十二條和第二十三條

《特種設(shè)備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》第十二條規(guī)定，“特種設(shè)備檢驗、檢測機(jī)構(gòu)實施監(jiān)督檢驗和定期檢驗時，發(fā)現(xiàn)以下重大問題之一的，應(yīng)當(dāng)及時書面告知受檢單位，并書面報告所在地的縣或者市級監(jiān)管部門：（二）2.超過特種設(shè)備的規(guī)定參數(shù)范圍使用的；4.使用超期未檢、經(jīng)檢驗檢測判為不合格且限期未整改的或復(fù)檢不合格特種設(shè)備的。 ”

《特種設(shè)備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》第二十三條規(guī)定，“實施現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備或其主要部件存在以下情形之一，應(yīng)當(dāng)予以查封或者扣押：（一）在用特種設(shè)備存在本規(guī)則第十二條第二款規(guī)定的情形之一的”。

該公司事故管道實際運行溫度（180℃）超出了管道設(shè)計溫度（170℃）和操作溫度（150℃），除2019 年春節(jié)期間短暫停用外，該事故管道長期處于超負(fù)荷運行狀態(tài)。 珠海檢測院未按規(guī)定及時書面告知受檢單位， 并書面報告特種設(shè)備監(jiān)管部門，導(dǎo)致監(jiān)管部門對該公司的違規(guī)行為未能及時掌握并依法查處。 該公司存在長期違法使用特種設(shè)備的行為，珠海檢測院負(fù)有未將違法情況及時書面告知相關(guān)單位的責(zé)任。

2.3 《壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗規(guī)則》（國質(zhì)檢鍋〔2002〕83 號）

《壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗規(guī)則》第三十二條規(guī)定，“監(jiān)督檢驗人員在監(jiān)督檢驗過程中發(fā)現(xiàn)一般質(zhì)量問題時，應(yīng)要求受監(jiān)督檢驗單位進(jìn)行改造，并對糾正情況進(jìn)行跟蹤檢查，直至問題得到徹底解決。 ”

該起事故中武漢某無損檢測公司對事故管道進(jìn)行射線檢測發(fā)現(xiàn)埋藏缺陷，但未督促受檢單位及時整改，更未對糾正情況進(jìn)行跟蹤檢查直至問題得到徹底解決，因此監(jiān)檢人員負(fù)有質(zhì)量監(jiān)檢不到位的責(zé)任。

該公司生產(chǎn)副總經(jīng)理作為安全主要負(fù)責(zé)人，對監(jiān)檢單位反映的問題并未組織落實事故防范和開展事故隱患排查整改工作，負(fù)有監(jiān)管方面的責(zé)任。 總經(jīng)理未督促、檢查公司相關(guān)人員落實質(zhì)量安全生產(chǎn)工作，未采取有效措施及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2.4 TSG D7005—2018 《壓力管道定期檢驗規(guī)則——工業(yè)管道》

2.4.1 1.6.1 條

TSG D7005—2018 中1.6.1 條規(guī)定，“管道一般在投入使用后3 年內(nèi)進(jìn)行首次定期檢驗。 ”

該起事故中事故管道于2015 年7 月29 日投入使用， 未按TSG D7005—2018 規(guī)定在2018年7 月29 日前進(jìn)行首次定期檢驗，直至2018 年8 月29 日才提出檢驗申請。該公司機(jī)動部設(shè)備員未能在規(guī)定期限內(nèi)及時提出設(shè)備檢驗檢測申請，負(fù)有設(shè)備管理方面主要責(zé)任。

2.4.2 1.7 條

TSG D7005—2018 中1.7 條規(guī)定，“使用單位應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（1）制訂管道定期檢驗計劃，在管道定期檢驗有效期屆滿的1 個月以前向檢驗機(jī)構(gòu)申報定期檢驗”。

事故中該公司應(yīng)于2018 年6 月29 日前提出首檢申請，珠海檢測院應(yīng)于2018 年7 月29 日前進(jìn)行首檢。 實際上， 該公司于2018 年8 月29日才提出首檢申請，珠海檢測院于2018 年11 月15 日才開始首檢。該公司存在未按要求進(jìn)行首檢的違規(guī)行為，其機(jī)動部設(shè)備員未按規(guī)定向檢驗檢測機(jī)構(gòu)按時申請設(shè)備首檢，負(fù)有設(shè)備管理方面主要責(zé)任。

2.4.3 2.3.1 條

TSG D7005—2018 中2.3.1 條規(guī)定，“檢驗前， 使用單位一般應(yīng)當(dāng)向檢驗機(jī)構(gòu)提供以下資料：（1）設(shè)計資料，（2）安裝資料，（3）改造或者重大修理資料，（4）使用管理資料，（5）檢驗、檢查資料。 檢驗人員應(yīng)當(dāng)對使用單位提供的管道資料進(jìn)行審查。 本款第（1）至（3）項的資料，在管道投入使用后首次定期檢驗時必須進(jìn)行審查”。

事故中該公司未按要求提供設(shè)計、 安裝、改造或重大修理資料，珠海檢測院在首檢前未收到相關(guān)審查資料、 也沒有督促該公司及時補(bǔ)齊資料，對首檢前必須審查的資料未做審查的情況下仍然開始首檢，因此珠海檢測院負(fù)有檢驗不嚴(yán)謹(jǐn)和失職的責(zé)任。

2.4.4 2.4.2.2 和2.4.2.4 條

TSG D7005—2018 中2.4.2.2 條規(guī)定，“測定位置應(yīng)當(dāng)具有代表性”。

TSG D7005—2018 中2.4.2.4 條規(guī)定，“埋藏缺陷檢測具體抽查比例和重點部位要求如下：”“（2）抽查的部位應(yīng)當(dāng)從重點部位選定，重點部位包括安裝和使用過程中返修或者補(bǔ)焊部位”。

該起事故中珠海檢測院未按規(guī)定進(jìn)行重點部位抽查，未關(guān)注事故管道安裝監(jiān)檢射線檢測評級結(jié)果，對甲方提供的27 條直徑為250mm 的管道僅抽取了非預(yù)加氫單元部分的1 條管道進(jìn)行測厚，未對與事故管道介質(zhì)、火災(zāi)危險性、設(shè)計溫度、設(shè)計壓力、材料、幾何尺寸和腐蝕性相近的共14 條直徑為250mm 的管道進(jìn)行測厚和焊縫射線抽檢。 主管部門對檢驗檢測機(jī)構(gòu)日常工作未履行監(jiān)督職責(zé)，負(fù)有管理責(zé)任。

2.5 GB 30871—2014 《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》

該公司內(nèi)部危險作業(yè)安全管理規(guī)定為“一級用火作業(yè)許可證有效時間不超過8 天”，這與GB 30871—2014 中B.3.1 條“一級動火作業(yè)的《動火證》有效期不應(yīng)超過8h”嚴(yán)重不符。故該公司安全管理制度的基本原則存在重大錯誤，法人對基本制度的內(nèi)部審查和監(jiān)督檢查力度不夠，安全生產(chǎn)責(zé)任體系不夠完善，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3 事故防范及整改措施

通過對該起事故所涉及相關(guān)法規(guī)或規(guī)范的解讀， 暴露出特種設(shè)備日常監(jiān)管存在諸多問題，吸取教訓(xùn)總結(jié)經(jīng)驗后現(xiàn)提出以下防范和整改措施：

a. 完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，突出安全生產(chǎn)重要地位。 不斷健全和完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，始終堅持底線思維和紅線意識，牢固樹立安全發(fā)展理念，突出防范化解?；废到y(tǒng)性重大安全風(fēng)險的重要地位。

b. 加快建立安全管理規(guī)章制度，強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任落實。 企業(yè)要結(jié)合自身生產(chǎn)經(jīng)營特點制定主體安全責(zé)任制度，進(jìn)一步明確企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系和特種設(shè)備安全管理方面的具體責(zé)任。 監(jiān)管部門要督促第三方檢驗檢測機(jī)構(gòu)切實落實特種設(shè)備定期檢驗（尤其是首檢）結(jié)果并及時書面告知監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定，對出具虛假證明和結(jié)果嚴(yán)重缺失、缺實的，要依法嚴(yán)厲追責(zé)查處取締，防止引發(fā)生產(chǎn)安全事故。

c. 推動?；沸袠I(yè)轉(zhuǎn)型升級，提升?；繁举|(zhì)安全水平。 督促生產(chǎn)經(jīng)營單位依法對生產(chǎn)工藝設(shè)計進(jìn)行危險與可操作性分析，對?；坊ぱb置或生產(chǎn)儲存設(shè)施嚴(yán)加管控，保證自動化控制系統(tǒng)裝備使用率、重大危險源在線監(jiān)控率全部符合規(guī)定要求。 提升安全科技保障能力，減少危險崗位作業(yè)人員，全面提升本質(zhì)安全水平。

d. 深刻吸取事故教訓(xùn)，督促企業(yè)全面落實主體責(zé)任。 督促企業(yè)按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》建立崗位責(zé)任、隱患治理及應(yīng)急救援等安全管理制度，制定操作規(guī)程；落實工業(yè)管道年度檢查、定期檢驗等措施，保證特種設(shè)備安全運行；定期開展隱患排查和風(fēng)險識別，及時消除事故隱患，建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案。 充分應(yīng)用法律、行政及經(jīng)濟(jì)等手段督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

e. 提升基層執(zhí)法力量， 加大執(zhí)法監(jiān)察力度。依法加強(qiáng)對?；菲髽I(yè)執(zhí)法檢查，規(guī)范檢查內(nèi)容和明確檢查標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)法檢查的專業(yè)性、精準(zhǔn)性和有效性，落實發(fā)現(xiàn)、糾正、整改、復(fù)查及跟蹤等執(zhí)法閉環(huán)管理措施。 對存在失信行為和嚴(yán)重違法違規(guī)行為的企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人，應(yīng)依法納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒“黑名單”，并加大執(zhí)法檢查頻次，以最嚴(yán)厲的執(zhí)法手段倒逼企業(yè)主要負(fù)責(zé)人落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

4 結(jié)束語

筆者通過對珠海長煉石化設(shè)備有限公司管道爆燃事故直接原因和間接原因的詳細(xì)剖析，以及對特種設(shè)備相關(guān)法規(guī)的深入解讀，希望能促進(jìn)特種設(shè)備操作使用及相關(guān)管理人員加強(qiáng)對法規(guī)或規(guī)定的學(xué)習(xí)、理解和思考，并能聯(lián)系具體工作認(rèn)真貫徹執(zhí)行和督查落實，在吸取教訓(xùn)總結(jié)經(jīng)驗的同時為整個石化特種設(shè)備行業(yè)樹立一個事事有法可依、時時依法辦事的標(biāo)桿。