李亞杰，王梅杰，崔曉敏，李博

癡呆又稱失智癥，以記憶和思維等認(rèn)知功能逐漸受損為特征，嚴(yán)重影響患者的行為和日常生活能力[1]。目前全球約有5 000萬癡呆患者，到2050年將增長(zhǎng)至1.52億[2]。由于預(yù)期壽命的增加和更多的風(fēng)險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)，中低收入國(guó)家癡呆人數(shù)將比高收入國(guó)家增長(zhǎng)更快。中國(guó)目前癡呆患病人數(shù)約950萬，約占全球20%[3]。據(jù)估計(jì)，每年因癡呆造成的花費(fèi)可高達(dá)1萬億美元，給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防或延緩癡呆發(fā)展是公共衛(wèi)生部門應(yīng)優(yōu)先考慮的事項(xiàng)。Lancet委員會(huì)于2020年8月更新了《癡呆預(yù)防、干預(yù)和護(hù)理》指南[4](下稱《指南》)，該《指南》基于2017版《癡呆預(yù)防、干預(yù)和護(hù)理》指南[5]制定，并基于循證實(shí)踐，在生命歷程風(fēng)險(xiǎn)因素防范、預(yù)防策略、干預(yù)和護(hù)理角度提出新的建議。本研究對(duì)《指南》生命歷程風(fēng)險(xiǎn)模型中的風(fēng)險(xiǎn)因素以及預(yù)防策略、干預(yù)和護(hù)理部分進(jìn)行重點(diǎn)解讀和分析，以期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)全科醫(yī)生和護(hù)理人員制訂癡呆預(yù)防決策、整體干預(yù)和護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 風(fēng)險(xiǎn)因素

癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因素貫穿生命歷程中的各個(gè)階段，分年齡階段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防以及干預(yù)和護(hù)理對(duì)癡呆的發(fā)生發(fā)展起到至關(guān)重要的作用?！吨改稀分赋?，生命歷程風(fēng)險(xiǎn)模型(如表1)目前共包含12種風(fēng)險(xiǎn)因素，其中濫用乙醇、創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic Brain Injury,TBI)和空氣污染為新增風(fēng)險(xiǎn)因素，并描述了各風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的比率，計(jì)算出完全消除此風(fēng)險(xiǎn)因素后癡呆減少的比率即人口歸因率(Population Attri-butable Fraction，PAF)，指在特定時(shí)間內(nèi)，如果某一可控風(fēng)險(xiǎn)因素完全消除，新病例減少的百分比。相比國(guó)內(nèi)外其他預(yù)防指南[6-7]，該《指南》涵蓋了目前生命歷程中最為全面的風(fēng)險(xiǎn)因素，并強(qiáng)調(diào)通過分年齡階段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的防范，可以預(yù)防或延緩全球40%癡呆的發(fā)生率?！吨改稀肥褂肎RADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量A、中質(zhì)量B、低質(zhì)量C、極低質(zhì)量D四個(gè)級(jí)別；推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦A,中等推薦B，弱推薦C[8]。以下將對(duì)《指南》中提到的各年齡階段風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況以及國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究詳細(xì)解讀。

表1 癡呆生命歷程風(fēng)險(xiǎn)模型

1.1青年期(<45歲) 青年期教育程度低(不超過初中水平)或受教育水平時(shí)間短是影響后天性認(rèn)知儲(chǔ)備的主要因素(證據(jù)等級(jí)A)，在20歲之前，大腦可塑性達(dá)到最大，整體認(rèn)知水平與受教育程度呈正向關(guān)系[9]。在性別方面，老年女性比同齡男性更容易患癡呆癥(證據(jù)等級(jí)B)，部分原因是女性受教育程度較男性低。這與郭玉英[10]的研究相一致，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后、傳統(tǒng)男尊女卑觀念、性別刻板印象、缺乏有利的教育環(huán)境等因素導(dǎo)致農(nóng)村女性教育薄弱。

1.2中年期(45～65歲)

1.2.1聽力損失 聽力損失會(huì)使個(gè)體認(rèn)知刺激減少，進(jìn)而認(rèn)知能力下降(證據(jù)等級(jí)A)。《指南》指出，聽力每下降10 dB，直至低于臨床最低閾值(25 dB)，認(rèn)知能力就會(huì)繼續(xù)下降(證據(jù)等級(jí)A)。

1.2.2創(chuàng)傷性腦損傷 TBI是由于血管源性腦水腫加重，伴隨顱內(nèi)壓逐漸升高、腦灌注逐漸減少，最終導(dǎo)致腦組織缺血、神經(jīng)功能障礙的一種癥狀，可分為輕度(腦震蕩)和重度(顱骨骨折、腦水腫、腦出血)[11]。TBI與職業(yè)高度相關(guān)(證據(jù)等級(jí)A)，尤其是退伍軍人，有TBI的女性退伍軍人比有TBI的男性退伍軍人更容易發(fā)生癡呆(證據(jù)等級(jí)B)，其癡呆風(fēng)險(xiǎn)與TBI的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。我國(guó)發(fā)生TBI的主要原因依次是交通事故(53.6%)、跌倒或高空墜落(28.6%)、暴力事件(6.8%)及其他(11.6%，如運(yùn)動(dòng)損傷)(證據(jù)等級(jí)C)[13]。

1.2.3高血壓 中年期高血壓是癡呆發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，收縮壓持續(xù)≥130 mmHg會(huì)引起視空間記憶與情景記憶嚴(yán)重?fù)p傷，從而增加患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)A)。中年期治療高血壓有利于改善認(rèn)知功能，但老年期血壓下降則可能意味著癡呆的開端(證據(jù)等級(jí)C)。

1.2.4肥胖 中年期肥胖(BMI>30)可直接影響神經(jīng)元的退化，損傷大腦空間記憶和海馬神經(jīng)元性能，增加C反應(yīng)蛋白，從而使認(rèn)知功能受損，增加患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[14]?！吨改稀分赋觯珺MI>25的中年人BMI每增加5個(gè)單位，癡呆的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加1.3倍(證據(jù)等級(jí)A)，體質(zhì)量每減輕2 kg，注意力和記憶力就會(huì)顯著得到改善。

1.2.5乙醇濫用 作為新增癡呆風(fēng)險(xiǎn)因素，《指南》明確提到，患有癡呆的人群中有56.6%的人曾有乙醇濫用史。較之每周飲酒<14 U(1 U=10 mL或8 g純乙醇)，每周飲酒超過21 U或長(zhǎng)期飲酒會(huì)增加17%患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，每周飲酒超過14 U也與右側(cè)海馬體萎縮有關(guān)(證據(jù)等級(jí)A)。

1.3老年期(>65歲)

1.3.1吸煙 吸煙會(huì)損害腦組織神經(jīng)元，影響學(xué)習(xí)和記憶功能，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，而且神經(jīng)元細(xì)胞損傷的程度與吸煙時(shí)間和數(shù)量有關(guān)[15]。吸煙可促進(jìn)各種心腦血管疾病的發(fā)生，從而增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，無論目前是長(zhǎng)期主動(dòng)吸煙還是被動(dòng)吸煙，都會(huì)使個(gè)體認(rèn)知功能減退，二手煙也會(huì)導(dǎo)致記憶功能減退(證據(jù)等級(jí)B)。

1.3.2抑郁 抑郁激活下丘腦-腎上腺-皮質(zhì)醇，使糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生增加，導(dǎo)致海馬體體積萎縮，加速損害執(zhí)行功能、信息加工速度、工作記憶等，使認(rèn)知功能受到損害，增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[16]，但認(rèn)知功能損害也與老年抑郁患者個(gè)體特質(zhì)、生活方式和心理因素有關(guān)(證據(jù)等級(jí)B)。《指南》提示，老年抑郁可能是癡呆的前驅(qū)癥狀，具有抑郁癥狀的老年人發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高，但這種聯(lián)系在較短的時(shí)間里關(guān)系最強(qiáng)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸變?nèi)?證據(jù)等級(jí)C)。

1.3.3缺乏體育活動(dòng) 活動(dòng)類型、頻率、強(qiáng)度、參與度等因素能夠不同程度影響老人的身體機(jī)能，減少認(rèn)知損害[17](證據(jù)等級(jí)A)。缺乏體育活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致癡呆的發(fā)生，癡呆也會(huì)使老人缺乏體育活動(dòng)，兩者互為雙向關(guān)系(證據(jù)等級(jí)B)。

1.3.4社會(huì)接觸減少 老年人疾病多且重、喪偶、獨(dú)生子女、社會(huì)支持較少等原因?qū)е螺^低水平的社會(huì)接觸，增加老人的孤獨(dú)感，使老人患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)加大(證據(jù)等級(jí)A)，這一現(xiàn)象在中國(guó)農(nóng)村尤為體現(xiàn)，尤其是“空巢老人”[18](證據(jù)等級(jí)B)。

1.3.5糖尿病 糖尿病的類型、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間都會(huì)影響其認(rèn)知功能(證據(jù)等級(jí)A)。1型糖尿病認(rèn)知障礙主要與早發(fā)型糖尿病導(dǎo)致尚處于發(fā)育中的大腦代謝紊亂有關(guān)，但與癡呆的關(guān)系目前尚不明確(證據(jù)等級(jí)C)。2型糖尿病是目前癡呆發(fā)展過程中明確的風(fēng)險(xiǎn)因素，開始于糖尿病前期并隨著時(shí)間推移而緩慢進(jìn)展，糖化血紅蛋白>10%或>86 mmo/L時(shí)會(huì)明顯增加2型糖尿病患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)A)。糖尿病周圍血管并發(fā)癥、抑郁癥可使2型糖尿病患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)升高一倍(證據(jù)等級(jí)B)。

1.3.6空氣污染 空氣污染物通過心腦血管、呼吸道、胃腸道吸收進(jìn)入體循環(huán)，產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)炎性介質(zhì)，間接損害腦組織導(dǎo)致認(rèn)知障礙[19]。NO2濃度(>41.5 μg/m3)、交通以及木材燃燒排放的細(xì)顆粒物(PM2.5)升高會(huì)增加癡呆的患病率，長(zhǎng)期處于污染的環(huán)境中，會(huì)增加癡呆與死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但NO2以及PM2.5兩者之間的影響程度難以區(qū)分(證據(jù)等級(jí)C)。NO也會(huì)增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，但有待進(jìn)一步研究(證據(jù)等級(jí)D)。

2 預(yù)防

2.1癡呆預(yù)防機(jī)制 癡呆是許多疾病進(jìn)程的終末期，以預(yù)防或治療生命歷程中的這些疾病為目標(biāo)可能會(huì)預(yù)防或延緩癡呆的發(fā)生?！吨改稀方V呆預(yù)防機(jī)制，旨在通過改變生命歷程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，減少神經(jīng)病理性損傷、增加或維持認(rèn)知儲(chǔ)備，以此降低癡呆的發(fā)生率(如圖1)。①減少神經(jīng)病理性損傷：神經(jīng)病理性損傷可影響體內(nèi)組織修復(fù)、基因表達(dá)以及記憶形成等生物學(xué)過程，可損傷腦神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶功能、認(rèn)知功能障礙，通過減少神經(jīng)病理性損傷可預(yù)防癡呆的發(fā)生[20]。②增加認(rèn)知儲(chǔ)備：認(rèn)知儲(chǔ)備能是大腦受損時(shí)對(duì)抗神經(jīng)認(rèn)知功能損害的一種能力，高認(rèn)知儲(chǔ)備能延緩癡呆的進(jìn)程，已經(jīng)發(fā)生蛋白沉積的高認(rèn)知儲(chǔ)備個(gè)體較低認(rèn)知儲(chǔ)備個(gè)體依然能夠保持穩(wěn)定的認(rèn)知水平[21]。通過改變或量化個(gè)體認(rèn)知儲(chǔ)備，減緩認(rèn)知障礙發(fā)生的速度。

圖1 癡呆預(yù)防機(jī)制

2.2預(yù)防策略 分年齡階段預(yù)防癡呆在很多國(guó)家已有所研究，對(duì)老人老年生活質(zhì)量改善尤為重要。本文著重于《指南》表述，將預(yù)防策略建議如下表展示(表2)。

表2 預(yù) 防 策 略 建 議

3 干預(yù)和護(hù)理

《指南》明確指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)防癡呆所應(yīng)開展的工作職責(zé)，羅列出具有可操作性的預(yù)防、干預(yù)和護(hù)理措施，并且明確干預(yù)和護(hù)理應(yīng)遵循以下原則：①早期診斷和干預(yù)能夠延緩疾病進(jìn)展，確保在大腦功能完好的情況下及時(shí)獲得支持及建議。②個(gè)體化、人文化、多學(xué)科的干預(yù)措施用于癡呆老人的持續(xù)護(hù)理，并應(yīng)從整體上考慮患者及家庭照顧者。③在實(shí)施干預(yù)和護(hù)理的過程中，必須全面考慮個(gè)體的疾病、認(rèn)知、心理、環(huán)境、文化、社會(huì)需求。④保持身體健康是早期預(yù)防癡呆的基礎(chǔ)目標(biāo)，對(duì)其認(rèn)知發(fā)展至關(guān)重要。

3.1早期診斷 并非所有的癡呆都可以預(yù)防，早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于預(yù)防和延緩癡呆發(fā)展具有重要的臨床意義。因生物標(biāo)志物可較早反應(yīng)組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能變化[24]，對(duì)癡呆的早期診斷、鑒別和治療具有重要意義，《指南》更多探究生物標(biāo)志物用于癡呆的早期診斷效果(推薦強(qiáng)度A)。①神經(jīng)影像學(xué)(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描PET)檢測(cè)或腦脊液標(biāo)志物中的淀粉樣蛋白和Tau蛋白異常會(huì)增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)；②淀粉樣蛋白生物標(biāo)志物陰性有助于排除患癡呆的可能；③需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究血液生物標(biāo)志物對(duì)癡呆早期診斷的價(jià)值；④高神經(jīng)絲輕鏈水平表明神經(jīng)退行性退變。

3.2干預(yù)措施

3.2.1藥物干預(yù) ①膽堿酯酶抑制劑，可以改善輕中度癡呆患者的認(rèn)知功能和日?；顒?dòng)，其代表藥物有他克林、多奈哌齊、利凡斯的明和加蘭他敏等(推薦等級(jí)A)。②美金剛，對(duì)于中重度癡呆效果良好，可以聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑共同改善精神和行為癥狀，提高認(rèn)知和行為能力(推薦等級(jí)A)。③β淀粉樣蛋白藥物，尚無研究表明其對(duì)癡呆治療有效，此類藥物在二期甚至三期臨床實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出陰性結(jié)果(推薦等級(jí)C)。④抗tau蛋白和抗淀粉樣蛋白藥物,部分研究認(rèn)為此類藥物可用于早期癥狀之前，延緩病情發(fā)展，但目前并無研究表明此類藥物對(duì)癡呆癥狀有所改善，療效尚待進(jìn)一步研究(推薦等級(jí)C)。

3.2.2認(rèn)知干預(yù) 除認(rèn)知刺激療法、認(rèn)知訓(xùn)練和認(rèn)知康復(fù)療法用于癡呆的認(rèn)知干預(yù)[25](推薦等級(jí)A)，《指南》強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)訓(xùn)練用于癡呆患者的認(rèn)知改善(推薦等級(jí)A)，推薦每周4 h以上的小組計(jì)算機(jī)訓(xùn)練(包括電子游戲、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù))，可以改善輕中度患者的整體認(rèn)知功能。國(guó)內(nèi)研究表明，計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)輕度癡呆患者總體認(rèn)知功能、記憶力、執(zhí)行功能均有積極的影響[26]。因此，可對(duì)輕中度癡呆患者開展認(rèn)知刺激療法結(jié)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練，提高其整體認(rèn)知水平(推薦等級(jí)A)；對(duì)于中重度癡呆患者可通過認(rèn)知訓(xùn)練、治療性環(huán)境、康復(fù)護(hù)理等措施提高患者整體認(rèn)知能力和日常生活能力(推薦等級(jí)A)。

3.2.3體育鍛煉 中老年期規(guī)律的體育鍛煉雖不能改善癡呆患者的認(rèn)知情況，但能改善身體健康狀況。《指南》強(qiáng)調(diào)在為患者制定體育鍛煉干預(yù)方案時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的體能、心肺功能水平、既往運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和興趣愛好，制定個(gè)性化體育鍛煉方案，但需注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并應(yīng)兼顧社交性、地域性(推薦等級(jí)A)。目前國(guó)內(nèi)老年有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目中，可采取廣場(chǎng)舞、太極拳、乒乓球等集體性運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，綜合改善患者的活動(dòng)和社交能力[27](推薦等級(jí)B)。

3.3精神行為癥狀護(hù)理 國(guó)外隨訪研究表明，淡漠、抑郁、妄想是最常見的精神癥狀[28]，國(guó)內(nèi)研究表明94.7%的癡呆患者最常出現(xiàn)睡眠障礙、異常運(yùn)動(dòng)行為[29]，均提示癡呆患者發(fā)生高頻精神行為癥狀的風(fēng)險(xiǎn)?！吨改稀分赋霏h(huán)境因素、疾病程度、教育程度、婚姻狀況，個(gè)人性格、照護(hù)情況、社會(huì)交往是影響精神行為癥狀的主要因素，應(yīng)根據(jù)可能存在的影響因素制定個(gè)性化護(hù)理措施并考慮如下原則：①藥物管理，精神類藥物不能很好控制精神行為癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，不能隨意停藥(推薦等級(jí)B)。②個(gè)性化家庭活動(dòng)，制訂以人為本的個(gè)性化家庭活動(dòng)，使其家屬與患者共同參與，既可以一定程度減少依賴感與疼痛感，又能增加鍛煉與接觸的機(jī)會(huì)(推薦等級(jí)A)。③遠(yuǎn)程醫(yī)療護(hù)理，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備輔助護(hù)士、照護(hù)者制定干預(yù)措施以此動(dòng)態(tài)照護(hù)、監(jiān)督癡呆患者，可減輕患者及照護(hù)者孤獨(dú)感、社交恐懼等精神行為癥狀(推薦等級(jí)B)。④測(cè)評(píng)，經(jīng)常使用合適的精神神經(jīng)量表重復(fù)詢問患者和照護(hù)者，評(píng)估患者的精神行為癥狀(推薦等級(jí)A)。⑤心理護(hù)理，加強(qiáng)溝通，滿足心理、醫(yī)療與社會(huì)需求，增加團(tuán)體活動(dòng)，可以改善抑郁、躁動(dòng)、淡漠等精神癥狀(推薦等級(jí)A)。⑥友好化環(huán)境設(shè)置，結(jié)合癡呆友好化環(huán)境設(shè)置改善環(huán)境[23]、以減少患者走失、跌倒、定向障礙等異常行為(推薦等級(jí)A)。⑦姑息護(hù)理，將姑息護(hù)理納入預(yù)先護(hù)理計(jì)劃中，并應(yīng)開始于癡呆早期，以減少患者在早期做決策時(shí)的不確定性(推薦等級(jí)B)。

4 小結(jié)

《指南》對(duì)癡呆生命歷程中的風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防策略、干預(yù)和護(hù)理方面給出了指導(dǎo)性建議，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭的癡呆預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、管理提供科學(xué)指導(dǎo)，對(duì)提高老年人以及癡呆患者的生活質(zhì)量具有參考價(jià)值。但《指南》是針對(duì)全球癡呆患者制定，與我國(guó)癡呆的預(yù)防和管理之間可能存在差異，故應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情和患者自身特點(diǎn)進(jìn)行綜合考慮，制定優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化癡呆整體預(yù)防及管理方案。