周雁榮，張雅芝，陳瑩瑩，吳前勝

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)是針對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多支病變的主要治療方案，且隨著現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展,冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)從體外循環(huán)到微創(chuàng)小切口及機(jī)器人輔助手術(shù),取得飛速進(jìn)展。加速康復(fù)外科以其能減輕患者痛苦、促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)在臨床普遍開(kāi)展，但國(guó)內(nèi)對(duì)于病情重、手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥多的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加速康復(fù)外科的臨床實(shí)踐報(bào)道較少。2019年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)首次發(fā)布《心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)指南》[1-2]，基于目前的臨床證據(jù)對(duì)心臟外科圍術(shù)期干預(yù)措施做出詳細(xì)推薦。我科依據(jù)指南及臨床具體情況，制訂并實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，以規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018～2019年我院心臟大血管外科全麻下行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，擬行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；②年齡18～70歲；③心功能≤Ⅲ級(jí)或射血分?jǐn)?shù)≥45%；④知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診或病情危重；意識(shí)障礙，有精神疾病史或認(rèn)知功能障礙。共納入162例患者，按照入院時(shí)間分為對(duì)照組88例(2018年1～12月)和觀察組74例(2019年1～12月)，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，即責(zé)任護(hù)士完成患者入院介紹、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理，以及圍術(shù)期健康教育、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等。觀察組按照建立的加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理，具體如下。

1.2.1.1流程建立 成立心臟大血管外科加速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，以心臟大血管外科科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士團(tuán)隊(duì)(專職護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、康復(fù)護(hù)士、疼痛護(hù)士、血栓護(hù)士)、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)(管床醫(yī)生、主治醫(yī)生及分管醫(yī)療主任)、輔助團(tuán)隊(duì)(麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師)等為組員。全體成員共同制訂并實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，見(jiàn)樣表1。

表1 兩組患者一般資料比較

樣表1 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.2.1.2實(shí)施及質(zhì)量控制 ①患者手術(shù)前，由管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、專職護(hù)士共同評(píng)估，符合條件患者即入組。醫(yī)生完成入院體檢，責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步完成患者慢性病史、心理狀況及社會(huì)支持狀態(tài)的評(píng)估，并通知營(yíng)養(yǎng)護(hù)士完成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。小組成員擬定患者手術(shù)及快速康復(fù)計(jì)劃，與患者和家屬首次溝通，進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教并發(fā)放快速康復(fù)手冊(cè)。責(zé)任護(hù)士、心理護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、康復(fù)護(hù)士分別依據(jù)評(píng)估結(jié)果及快速康復(fù)醫(yī)囑實(shí)施心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、慢性病糾正及術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練。②患者手術(shù)期間，由手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士依據(jù)快速康復(fù)計(jì)劃實(shí)施術(shù)中液體管理、體位及血栓預(yù)防護(hù)理干預(yù)。③患者手術(shù)后，由責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，分別聯(lián)合小組成員實(shí)施體位、營(yíng)養(yǎng)、管道、早起活動(dòng)、疼痛管理、鍛煉等術(shù)后康復(fù)護(hù)理，專職護(hù)士實(shí)施出院后隨訪。④護(hù)士長(zhǎng)完成每日一級(jí)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)并指導(dǎo)改進(jìn)，同時(shí)將質(zhì)控結(jié)果發(fā)布微信群，必要時(shí)組織全體成員會(huì)議，協(xié)調(diào)解決實(shí)施過(guò)程中的困難。每個(gè)月接受大外科二級(jí)質(zhì)控及護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控，每個(gè)月組織全體護(hù)士對(duì)質(zhì)控結(jié)果實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?；颊叱鲈汉?，由專職護(hù)士整理資料及歸檔。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)后首次進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間、首次排便及下床活動(dòng)時(shí)間，管道(氣管插管、心包引流管、縱隔引流管、胸腔引流管、尿管)拔除時(shí)間；資料均由專職護(hù)士從HIS系統(tǒng)及護(hù)理記錄提取。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)后拔管時(shí)間及臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后拔管時(shí)間及臨床指標(biāo)比較

3 討論

3.1冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者實(shí)施加速康復(fù)的效果 加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)為支撐，通過(guò)大量的臨床實(shí)踐充分證實(shí)了其具備較高的有效性以及安全性[3]。相比其他外科，心臟外科加速康復(fù)有其獨(dú)特性，如心臟康復(fù)、血液管理、術(shù)后譫妄監(jiān)測(cè)及早期拔管等均具有復(fù)雜性及高危性。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)性大，目前有關(guān)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加速康復(fù)的實(shí)踐研究并不多，亦未建立指南或?qū)＜夜沧R(shí)[4]。在本研究中，根據(jù)我國(guó)加速康復(fù)專家共識(shí)[3]及心臟手術(shù)加速康復(fù)的意見(jiàn)[1]，結(jié)合冠心病患者手術(shù)特點(diǎn)，通過(guò)多團(tuán)隊(duì)合作共同制訂和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化加速康復(fù)措施后，觀察組術(shù)前禁食、禁飲指標(biāo)及術(shù)后進(jìn)食進(jìn)飲、早期下床及早期排便指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者實(shí)施加速康復(fù)可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，與相關(guān)研究的結(jié)果一致[5-9]。本研究在實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，針對(duì)每例患者不同情況，在充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)特長(zhǎng)基礎(chǔ)上，做到分工合作、工作步驟有序推進(jìn)，并利用微信工作群及時(shí)交流分享，以責(zé)任護(hù)士為主線聯(lián)合其他成員、護(hù)士長(zhǎng)把控一級(jí)質(zhì)量，使患者加速康復(fù)做到標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、品質(zhì)化、特色化，有效提高了工作效率和質(zhì)量保障。

3.2建立并實(shí)施加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的優(yōu)勢(shì) 加速康復(fù)通過(guò)多年的發(fā)展，已經(jīng)從最初的單中心到多中心的研究探索階段，指南、共識(shí)的制定階段，臨床轉(zhuǎn)化階段到了目前的標(biāo)準(zhǔn)化階段。根據(jù)以往研究，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)安全且有效的加速康復(fù)，其關(guān)鍵點(diǎn)在于健康教育、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及早期脫離呼吸機(jī)、營(yíng)養(yǎng)管理、液體管理、早期活動(dòng)等環(huán)節(jié)的管理[10-12]。本研究在此基礎(chǔ)上，將心理護(hù)理、心臟康復(fù)也作為影響患者加速康復(fù)效果的重要因素。研究表明，焦慮、抑郁可引起心肌供血不足，從而產(chǎn)生相應(yīng)軀體癥狀，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。冠心病患者面對(duì)陌生環(huán)境、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高昂手術(shù)費(fèi)用等，在圍手術(shù)期過(guò)程中容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒或原有的負(fù)面情緒加重。另外，冠心病作為一種多因素導(dǎo)致的慢性病，心臟康復(fù)在降低其病死率的過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用，而院內(nèi)早期康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分[14-15]。本研究團(tuán)隊(duì)增加入心理及康復(fù)?？谱o(hù)士，從入院評(píng)估、術(shù)前早期干預(yù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、出院隨訪等實(shí)施針對(duì)性的全程干預(yù)策略，有效促進(jìn)了患者加速康復(fù)各項(xiàng)措施順利實(shí)施并取得較好的康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)多團(tuán)隊(duì)合作共同制訂和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化加速康復(fù)措施后，觀察組術(shù)后除氣管插管外各項(xiàng)導(dǎo)管拔出時(shí)間顯著短于對(duì)照組(均P<0.01)。有文獻(xiàn)指出，目前加速康復(fù)外科臨床問(wèn)題已經(jīng)不再是討論“加速康復(fù)外科”治療模式是否優(yōu)于常規(guī)外科治療，而是如何確保進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化并執(zhí)行“加速康復(fù)外科”的相關(guān)策略[15]，即加速康復(fù)流程標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。本研究構(gòu)建的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后全程，包括健康教育、飲食與營(yíng)養(yǎng)、早期活動(dòng)、管道管理多個(gè)方面，涉及醫(yī)護(hù)等多學(xué)科合作，有效改善了患者臨床結(jié)局，促進(jìn)了患者早期康復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化流程運(yùn)用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，可促進(jìn)患者早期康復(fù)。本研究納入樣本量較小、觀察時(shí)間較短、觀察指標(biāo)不夠全面，今后還需擴(kuò)大樣本量，并在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步改進(jìn)和完善相關(guān)流程。