申晶晶，王小平，王建園

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450003)

肝硬化是消化系統(tǒng)常見病，發(fā)病率約17/10萬，病情呈進行性發(fā)展，肝硬化晚期可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，腹水是其中常見的類型，病程漫長，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。肝硬化腹水的控制很大限度取決于患者的認知態(tài)度、心理健康水平，堅持治療、注意調(diào)養(yǎng)可保持病情穩(wěn)定，故在護理方面予以認知、心理等方面的干預(yù)具有積極意義。強化健康教育可促進患者認知行為積極改變，提高認知是慢性疾病患者控制病情的先決條件[3]；心理應(yīng)激是面對挑戰(zhàn)與威脅時人體發(fā)生的適應(yīng)過程，個體應(yīng)對方式在應(yīng)激過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，減輕心理應(yīng)激是目前臨床護理的研究熱點[4]?；诖耍狙芯糠治鰷p輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強化健康教育在肝硬化腹水患者中的護理效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2020年7月31日我院收治的95例肝硬化腹水患者為研究對象。納入標準：①符合肝硬化診斷標準[5]，超聲顯示肝臟縮小，肝表面不光滑，肝實質(zhì)回聲增強，人血白蛋白水平<35 g/L，AST、ALT均>40 U/L，臨床出現(xiàn)腹水表現(xiàn)者；②住院時間2周左右，并接受出院隨訪者；③患者初中及以上受教育程度，具備一定讀寫能力，無溝通、交流障礙，無認知障礙；④知情本研究，簽署同意書者。排除標準：①合并肝癌或其他惡性腫瘤者；②重要臟器功能衰竭者；③合并肝性腦病或伴有意識障礙者；④合并嚴重心肺功能不全者；⑤聽力言語障礙者；病情持續(xù)惡化(預(yù)期存活<3個月)者；⑥精神障礙或認知不全者。依據(jù)建檔時間不同分為常規(guī)組47例和研究組48例。研究組男29例、女19例，年齡25～68(44.58±9.16)歲；病程2～5(3.42±0.67)年；疾病類型：病毒性肝硬化30例，酒精性肝硬化9例，膽汁淤積性肝硬化5例，其他4例；腹水程度：輕度16例，中度29例，重度4例。常規(guī)組男30例、女17例，年齡27～68(47.03±9.85)歲；病程2～5(3.34±0.62)年；疾病類型：病毒性肝硬化31例，酒精性肝硬化8例，膽汁淤積性肝硬化5例，其他3例；腹水程度：輕度15例，中度28例，重度4例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后，同意本項目實施。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實施常規(guī)護理干預(yù)，入院后由責任護士進行入院介紹，收集患者病史，進行護理評估，建立個人檔案，予以常規(guī)健康教育、監(jiān)測患者液體出入量及電解質(zhì)水平、規(guī)范用藥、消化道出血等并發(fā)癥預(yù)防與處理、心理指導(dǎo)等，出院時進行低鹽低脂飲食、有氧運動、規(guī)律作息、遵醫(yī)囑服藥等指導(dǎo)，并統(tǒng)計患者有效聯(lián)系方式，進行電話隨訪，第1個月每2周1次，第2～3個月每月1次。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上實施減輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強化健康教育干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①建立干預(yù)小組：由2名心理醫(yī)生、2名消化內(nèi)科醫(yī)生分別負責心理、病情上的指導(dǎo)；選擇5名消化內(nèi)科專科護理人員(護師及以上職稱)負責計劃實施，由護士長擔任科研組長(統(tǒng)籌與監(jiān)管護理質(zhì)量)，并組織護理培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：應(yīng)激適應(yīng)不良護理、健康教育方法、護患溝通技巧、心理方面知識與技能、肝硬化腹水專項知識等，分4次培訓(xùn)(每次約40 min)，2周內(nèi)完成培訓(xùn)，若有未通過考核者，給予第5次加強培訓(xùn)，保證實施前護理人員均能掌握。②循證支持：在知網(wǎng)、萬方、Pubmed等中外文獻庫上檢索“肝硬化腹水、Liver cirrhosis、ascites、應(yīng)激護理、健康教育、心理護理”關(guān)鍵詞，評估文章科學(xué)性與適用性，結(jié)合臨床經(jīng)驗，由小組成員共同制訂計劃，若患者干預(yù)期間出院，則邀請加入微信群，添加專項微信賬號，確定1名家屬陪伴者，實施為期3個月的干預(yù)計劃。③減輕心理應(yīng)激干預(yù)：a.建立信任關(guān)系，時間控制在30 min左右，通過名字介紹小游戲促進醫(yī)護患了解，評估患者當下急需解決的難題，予以指導(dǎo)，以建立彼此信任關(guān)系。b.指導(dǎo)患者靜臥，穿透氣舒適衣物，選擇舒適的姿勢，關(guān)掉手機，靜躺，感受心臟跳動、空氣波動等，保持內(nèi)心澄明，每日早晚進行1次。c.心理暗示，由心理咨詢師與護理人員進行心理暗示干預(yù)，如“停止猜想，面向?qū)嶋H”“感受積極心理”“接受不愉快的情感”“我就是我”“對自己負責”“生活在當下”，以敘事的方法灌輸上述心理暗示，引導(dǎo)患者講述個人肝硬化腹水歷程，探討治療過程中遇到的困難，引導(dǎo)患者回想美好事件，擁有過的希望，哪些因素阻礙希望實現(xiàn)，鼓勵患者以積極心態(tài)應(yīng)對，并回憶既往采用積極應(yīng)對措施得到的行為改變等，改變患者心理動機。d.樹立康復(fù)信心，將恢復(fù)目標分解為小的目標，如每日規(guī)范飲食、每日并發(fā)癥預(yù)防計劃、每周運動強度、每周規(guī)范用藥等短期小目標，調(diào)動患者主觀能動性，逐個實現(xiàn)目標，以提高恢復(fù)信心。e.團體心理干預(yù)，每月舉辦1次團體會談，對出院患者通過微信或電話通知患者參與，邀請病情控制良好的患者進行分享，引導(dǎo)患者相互交流經(jīng)驗，予以情感慰藉。④強化健康教育：a.住院期間，由小組護理人員執(zhí)行，每3 d進行1次個人健康教育，每次約30 min，以反饋式教育的形式進行，加深患者掌握程度，內(nèi)容包括疾病知識、治療、健康行為、并發(fā)癥預(yù)防等為主，并在患者出院時，發(fā)放健康手冊。b.在進行團體心理干預(yù)時，還舉行團體健康知識講座，邀請消化內(nèi)科專家進行講解，時間安排如下，健康講座30 min，放松10 min，團體經(jīng)驗交流30 min，時間把控在1 h左右。c.微信教育，每周一至周五10:00進行消息推送，形式可為護理技能視頻教育(呼吸冥想、全身放松法、太極拳等)、疾病知識文檔(肝硬化腹水疾病特點、最新治療進展等)、課題PPT(飲食、運動、用藥、并發(fā)癥等課題護理注意事項)等，每周循環(huán)進行，并發(fā)起相關(guān)話題討論，鼓勵患者參與線上病友交流。d.專項微信賬號教育，由家屬陪伴者每周將病情發(fā)展、心理應(yīng)激、癥狀、計劃落實情況等反饋給小組成員，由組員評估后決定是否進行計劃修改，實現(xiàn)院外動態(tài)監(jiān)測作用。

1.3 觀察指標 ①知識掌握度：制訂關(guān)于肝硬化腹水知識、健康生活方式、規(guī)范用藥、積極心理狀態(tài)意義等問卷，共25條(每條0～4分賦分)，總分100分，依據(jù)分值分為未掌握(≤64分)、一般掌握(65～89分)、完全掌握(≥90分)，本問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.83，效度系數(shù)為0.79，將≥65分占比計為總掌握率。②心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)于干預(yù)前后進行評估，包括自強(8條)、堅韌(13條)、樂觀(4條)，共25條，每條0～4分，評分越低表示患者心理彈性越低，Cronbach′s α系數(shù)為0.91。③疾病不確定感：采用Mishel疾病不確定感量表(MUIS)于干預(yù)前后進行評估，量表包括信息缺乏(7條)、不明確性(13條)、復(fù)雜性(7條)、不可預(yù)測性(5條)，第15條不計分，共33條，每條1～5分，評分越高表示患者疾病不確定感越高。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)于干預(yù)前后進行評估，包括軀體、心理、社會等功能，總分為100分，評分越低表示患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組知識掌握度比較 見表1。

表1 兩組知識掌握度比較

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后MUIS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MUIS評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

肝硬化患者長期肝功能受損，營養(yǎng)不良，白蛋白減少，引起血漿膠體滲透壓降低，細胞內(nèi)液向外流失，水電解質(zhì)代謝失衡，門靜脈高壓下，水分從腹腔器官滲入腹腔，形成腹水，增加治療難度，同時給臨床護理提出新要求[6-8]。多項研究顯示，合理的護理干預(yù)有利于肝硬化腹水病情控制，以提高患者生活質(zhì)量[9-11]。

肝硬化腹水患者由于長期忍受疾病困擾，擔憂病情發(fā)展與預(yù)后，而自身認知不足，對臨床治療及護理產(chǎn)生排斥、抗拒等心理，即產(chǎn)生疾病不確定感，影響病情控制，而常規(guī)護理并未對此做出具體指導(dǎo)，多憑護理人員經(jīng)驗施護，顯示出應(yīng)對不足的護理缺陷。有研究發(fā)現(xiàn)，強化健康教育對提高患者健康知識有突出作用[12-13]。有研究顯示，在提高患者認知干預(yù)基礎(chǔ)上實施心理應(yīng)激干預(yù)，可降低患者疾病不確定感，說明減輕心理應(yīng)激干預(yù)、強化健康教育護理模式的有效性[14-15]。本研究將減輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強化健康教育應(yīng)用于肝硬化腹水患者后發(fā)現(xiàn)，研究組知識總掌握率高于常規(guī)組(P<0.05)，且MUIS中信息缺乏、不明確性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性得分低于常規(guī)組(P<0.01)，說明本聯(lián)合模式下可有效提高患者知識掌握度，降低疾病不確定感。本研究由專業(yè)小組進行護理干預(yù)，保證干預(yù)質(zhì)量，在實施強化健康教育中，通過反饋式教育、團體健康知識講座、微信教育、專項微信賬號教育實現(xiàn)強化效果，保證干預(yù)的長期有效性，改變患者錯誤疾病認知，重視信息支持帶給患者的認知改變，消除患者對疾病的不明確性、不可預(yù)測性，提高患者認知度。肝硬化腹水患者病程漫長，在長期醫(yī)院環(huán)境或疾病折磨下，患者會產(chǎn)生暫時的心理病態(tài)，而提高患者心理彈性對患者情緒穩(wěn)定、改善生活質(zhì)量有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組CD-RISC中自強、堅韌、樂觀得分與GQOLI-74評分均高于常規(guī)組(P<0.05)，說明減輕心理應(yīng)激干預(yù)過程中，與患者建立信任，便于護理實行，進行放松訓(xùn)練達到生理放松，之后以心理暗示、建立恢復(fù)信心、團體模式下病友交流等方式激發(fā)患者內(nèi)在動力、主觀能動性，提高患者心理彈性，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，配合健康的生活方式，達到病情控制效果，以改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，將減輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強化健康教育應(yīng)用于肝硬化腹水患者中，在提高患者知識掌握度、降低疾病不確定感、增強心理彈性、提升生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢，實際應(yīng)用中應(yīng)注意提高患者的溝通能力與護理責任感，以提高護理質(zhì)量。