金向群，陸 瑤，明申秋

(咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 湖北咸寧437100)

新生兒急性呼吸窘迫綜合征患兒的病情一般較為嚴(yán)重，多為急性起病，病情發(fā)展也較為迅速。同時(shí)該病患兒會(huì)出現(xiàn)頑固性低氧血癥、呼吸窘迫伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)因缺氧出現(xiàn)意識(shí)模糊甚至死亡，威脅新生兒的生命健康。臨床針對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征的治療往往選擇實(shí)施機(jī)械通氣來(lái)糾正新生兒的缺氧狀態(tài)，降低病死率[1]。但因?yàn)槿狈^為理想的管理措施，常規(guī)護(hù)理下很容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥，降低機(jī)械通氣效果，不利于患兒預(yù)后[2-3]。而集束化綜合管理是集合一系列有循征基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理某種難治的臨床疾患，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而提升治療和護(hù)理效果。但該管理方法應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征患兒中的相關(guān)報(bào)道不多。2018年7月1日～2019年12月31日，我們將呼吸機(jī)集束化綜合管理應(yīng)用于43例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～2018年6月30日收治的42例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒納入對(duì)照組，將2018年7月1日～2019年12月31日收治的43例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸窘迫綜合征與《內(nèi)科學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符者；②病例資料完整者；③機(jī)械通氣超過(guò)48 h者；④患兒均符合機(jī)械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等器質(zhì)性疾病者；②機(jī)械通氣前合并呼吸道感染、肺炎者；③合并惡性腫瘤者；④血流不穩(wěn)定者；⑤自主呼吸功能完全喪失者。研究組男23例、女20例，日齡10～25(17.71±2.12)d；病程2～14(7.63±2.05)d；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ評(píng)分11～21(16.51±0.82)分。對(duì)照組男20例、女22例，日齡9～24(17.25±2.08)d；病程3～13(7.59±2.06)d；APACHEⅡ評(píng)分10～22(16.55±0.79)分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均積極控制病因，如進(jìn)行抗休克治療、清除壞死組織、控制肺內(nèi)外感染、糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療?；純壕褂眯〕睔饬?、最佳呼氣末正壓(PEEP)+控制性肺膨脹(SI)的肺復(fù)張(RM)策略等保護(hù)性策略。設(shè)置潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為14～20次/min，吸入氧濃度為40%～70%，平臺(tái)壓<35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，PEEP<15 cm H2O，期間監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命指標(biāo)。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。①實(shí)施無(wú)陪護(hù)封閉式管理，日常定點(diǎn)開(kāi)窗通風(fēng)，維持室內(nèi)溫濕度在合理范圍內(nèi)。每天均使用空氣消毒機(jī)消毒，使用消毒液消毒地面、擦拭儀器設(shè)備表面。②機(jī)械通氣時(shí)確保患兒處于頭高足低位，保證患兒呼吸暢通的同時(shí)避免胃內(nèi)容物反流、誤吸。③醫(yī)務(wù)人員關(guān)注自身手衛(wèi)生，特別是在實(shí)施醫(yī)療侵入性操作時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，必要時(shí)戴無(wú)菌手套。每月定期做手培養(yǎng)及病房空氣培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)后續(xù)消毒措施。④使用一次性無(wú)菌濕化罐、一次性無(wú)菌呼吸機(jī)管道，在重復(fù)使用時(shí)進(jìn)行低溫等離子滅菌，每7 d更換1次；每天清洗呼吸機(jī)壓縮機(jī)空氣過(guò)濾網(wǎng)。⑤最大程度上縮短機(jī)械通氣時(shí)間，每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脫機(jī)拔管指標(biāo)，盡可能進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣。⑥管理患兒呼吸道，每日清潔患兒口腔2次以上，清除患兒呼吸道分泌物，使用溫濕交換設(shè)備、運(yùn)用無(wú)菌蒸餾水來(lái)對(duì)患兒呼吸道進(jìn)行濕化處理。⑦日常監(jiān)測(cè)患兒體溫、血常規(guī)指標(biāo)，如果出現(xiàn)VAP，要進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，根據(jù)耐藥性選擇抗生素。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸機(jī)集束化綜合管理。①護(hù)理人員手衛(wèi)生管理：嚴(yán)格遵循七步洗手法相關(guān)操作，在接觸患兒前后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸患兒體液或分泌物后、接觸患兒使用過(guò)的物品后必須使用抗菌皂液在流動(dòng)水下洗手，并使用酒精、速干手消毒劑消毒手部。②機(jī)械通氣時(shí)在確?；純菏孢m度的情況下將床頭抬高30°～45°。③口腔管理：a.口腔擦洗?；純喝☆^高位30°，頭偏向一側(cè)，2名護(hù)士共同操作，其中1名護(hù)士固定患兒頭部及氣管插管，另1名護(hù)士一手持壓舌板，一手持彎血管鉗夾緊棉球，逐步擦洗患兒口舌、頰部、舌苔、上顎等部位。b.口腔沖洗。用50 ml的注射器抽吸口腔護(hù)理液，緩慢注入患兒口中，同步用吸痰管從低處吸出護(hù)理液，直至沖洗液澄清無(wú)味，1次/d。④氣道管理：加強(qiáng)氣道濕化管理，降低分泌物黏度，借助聽(tīng)診器評(píng)估吸痰指征，使用一次性封閉式吸痰管、纖支鏡并實(shí)施無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行吸痰操作。不常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣，每天測(cè)量氣囊壓力，保持在25～30 cm H2O，并在氣囊放氣的同時(shí)利用呼吸機(jī)給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊四周形成正壓，將氣囊上的滯留物沖到口腔后進(jìn)行清理。⑤每日進(jìn)行氣管插管脫管評(píng)估，記錄、標(biāo)識(shí)氣管插管深度，經(jīng)口距門齒6～9 cm，在滿足脫機(jī)拔管指標(biāo)后進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣。⑥鼻飼患兒要監(jiān)測(cè)鼻胃管長(zhǎng)度，確保在胃內(nèi)，要經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃內(nèi)，監(jiān)測(cè)胃殘余量，鼻飼后30 min對(duì)患兒進(jìn)行翻身、吸痰及叩背處理。⑦每24 h更換1次呼吸機(jī)濕化罐，更換呼吸機(jī)管路間隔必須>48 h，正確去除呼吸機(jī)冷凝水。⑧嚴(yán)格執(zhí)行每日10：00日常鎮(zhèn)靜中斷操作，每周至少實(shí)施1次下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)后給予相應(yīng)藥物。兩組均干預(yù)1個(gè)月，結(jié)束時(shí)評(píng)估干預(yù)效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①VAP發(fā)生率：患兒在進(jìn)行機(jī)械通氣治療48 h后至機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)，滿足條件d及其他任意兩項(xiàng)：a.出現(xiàn)發(fā)熱，體表溫度>38.3 ℃或比日常體溫上升≥1 ℃；b.患兒氣管支氣管內(nèi)有膿性分泌物，使用支氣管鏡收集痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果呈陽(yáng)性；c.患兒C-反應(yīng)蛋白>8 mg/L或血常規(guī)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109或比患兒基礎(chǔ)白細(xì)胞升高>25%；d.胸部 X 線片呈現(xiàn)患兒肺部出現(xiàn)新發(fā)生或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)影。其中機(jī)械通氣時(shí)間≤4 d發(fā)生的VAP為早發(fā)性VAP、機(jī)械通氣時(shí)間>4 d發(fā)生的VAP為遲發(fā)性VAP。比較兩組干預(yù)期間VAP發(fā)生率。②血?dú)庵笜?biāo)：分別于干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后清晨采集兩組動(dòng)脈血3 ml，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組VAP發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討論

臨床上針對(duì)呼吸窘迫綜合征應(yīng)該給予積極治療原發(fā)疾病、吸氧支持、維持體液的平衡狀態(tài)，并實(shí)施循環(huán)和呼吸支持治療，給予肺血管舒張劑等[5-6]。而一旦診斷為呼吸窘迫綜合征，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣[7]。VAP是新生兒呼吸窘迫綜合征患兒機(jī)械通氣治療時(shí)常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，新生兒呼吸系統(tǒng)和臟器發(fā)育不完善，一旦發(fā)生VAP難以在短期內(nèi)被徹底根除，不僅會(huì)加重呼吸窘迫綜合征病情嚴(yán)重程度，還會(huì)造成感染，累及心肌誘發(fā)心功能障礙，造成機(jī)體多器官損傷，嚴(yán)重影響新生兒的生命健康[8-11]。因此，在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)采取科學(xué)高效的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防VAP對(duì)改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，研究組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組PaO2、PaO2/FiO2、SpO2均高于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組均高于對(duì)照組(P<0.01)，兩組PaCO2低于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.01)。表明呼吸機(jī)集束化綜合管理用于新生兒呼吸窘迫綜合征患兒中，能有效降低VAP發(fā)生率，改善血?dú)庵笜?biāo)。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化呼吸機(jī)護(hù)理，首先高度關(guān)注手衛(wèi)生情況，因?yàn)槲廴镜氖质莻鞑AP病原菌的重要途徑，在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒進(jìn)行機(jī)械通氣及日常治療護(hù)理的各項(xiàng)操作時(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，不僅要做好洗手操作，還要進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，阻斷手傳染病原菌的途徑，降低VAP發(fā)生率[12-15]。通過(guò)將床頭抬高30°～45°來(lái)管理患兒體位，能有效降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低VAP發(fā)生率。該種體位下能減少胃腸道反流，改善患兒呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)。由2名護(hù)理人員規(guī)范地對(duì)患兒進(jìn)行口腔擦洗及沖洗，有效消除口腔內(nèi)的病原菌，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)日常氣道濕化操作，降低分泌物黏稠度，有利于后期的吸痰操作，改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)[16]。在氣囊放氣的同時(shí)利用呼吸機(jī)將氣囊上滯留物沖到口腔后能方便清理，有效防止分泌物流入氣管，降低VAP發(fā)生率。針對(duì)鼻飼患兒進(jìn)行鼻飼護(hù)理，規(guī)定更換呼吸機(jī)濕化罐及呼吸機(jī)管路的時(shí)間，正確去除呼吸機(jī)冷凝水，以上均有利于降低VAP發(fā)生率。有研究指出，與持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑相比，每日定點(diǎn)中斷鎮(zhèn)靜劑操作有利于縮短患者的機(jī)械通氣用時(shí)[17]。本研究中在對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估后于每日10：00中斷鎮(zhèn)靜劑的使用，利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。最后每周至少實(shí)施1次下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的VAP，并可根據(jù)病原菌耐藥性選擇抗生素，可提升抗生素對(duì)病原菌的敏感度，及時(shí)控制VAP，利于患兒預(yù)后的改善[18]。

綜上所述，呼吸機(jī)集束化綜合管理可降低新生兒呼吸窘迫綜合征患兒VAP發(fā)生率，改善血?dú)庵笜?biāo)。