張億橋，丁 玲，時 君，孫廣勝，朱海周，鄭友霞

(深圳市康寧醫(yī)院 廣東深圳518000)

躁狂抑郁癥又稱雙向情感障礙，此類患者的主要特點是情緒持續(xù)高漲或持續(xù)低落兩種極端交替出現(xiàn)，通常具有語言增多、行為紊亂、易被激怒、沖動破壞、幻聽幻視、夸大妄想等表現(xiàn)[1]。躁狂抑郁癥患者在間歇期表現(xiàn)完全正常，這是多數(shù)患者認知不足、擅自停止治療的原因之一，為維持治療的有效性，需要優(yōu)質(zhì)護理的配合，在護理中修正患者認知，增強其自知力和自制力是躁狂抑郁癥護理的重點[2-3]。臨床護理路徑(CNP)以循證醫(yī)學為基礎，將理論研究和實踐經(jīng)驗相結(jié)合，給予患者規(guī)范化、個性化的優(yōu)質(zhì)護理，能有效降低資源浪費[4]。2014年5月1日～2018年5月31日，我們對40例躁狂抑郁癥患者實施CNP干預，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇性抽取同期我院收治的躁狂抑郁癥患者60例為研究對象。納入標準：①經(jīng)美國精神醫(yī)學學會診斷標準[5]確診為躁狂抑郁癥者；②受教育程度為初中及以上者；③年齡18～60歲者；④臨床資料完整者；⑤患者及家屬均知情同意本研究。排除標準：①合并器官器質(zhì)性病變者；②合并精神發(fā)育遲滯或其他精神疾病者；③有藥物濫用及依賴史者；④妊娠期或哺乳期婦女。本研究符合《赫爾辛基宣言》。按照密封信封法將患者分為CNP組和常規(guī)組各30例。CNP組男17例、女13例，年齡(36.45±7.49)歲；病程(6.14±2.35)年；受教育程度：高中及以下11例，中專及以上19例；婚姻狀況：已婚10例，未婚5例，離異15例；疾病分型：單相12例，雙相18例。常規(guī)組男15例、女15例，年齡(35.10±8.35)歲；病程(5.58±3.24)年；受教育程度：高中及以下8例，中專及以上22例；婚姻狀況：已婚8例，未婚6例，離異16例；疾病分型：單相14例，雙相16例。兩組年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、病程、疾病分型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均接受碳酸鋰等躁狂抑郁藥物治療，常規(guī)組接受常規(guī)護理，包括入院指導、飲食護理、藥物護理、運動護理及出院指導等。CNP組在常規(guī)護理基礎上接受CNP干預，具體方內(nèi)容如下。①準備階段：根據(jù)我院硬件設施和醫(yī)護人員儲備情況成立CNP小組，考察醫(yī)護人員的職業(yè)水平、醫(yī)德素養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力，征得本人同意后選為組員，組員包含主治醫(yī)生2名、護士長2名、主管護士3名及護士8名。確定組員后，在主治醫(yī)生帶領(lǐng)下分工收集資料文獻，了解有關(guān)躁狂抑郁癥住院時間、一般用藥、臨床護理實施現(xiàn)狀等，據(jù)此制訂護理計劃，規(guī)定組員任務，如主治醫(yī)生負責患者住院期間的治療，護士長負責歸納整合主管護士反饋的資料和護理進展。各組員均明確個人責任后，護士長與各科室進行溝通協(xié)調(diào)，說明CNP相關(guān)內(nèi)容，以達成共識，減少臨床路徑實施阻力。②建立階段：制訂CNP表格，表頭為患者個人信息，以時間為橫軸，將入院指導、接診治療、護理實施、康復活動、出院計劃等項目作為縱軸，并根據(jù)相應內(nèi)容穿插標準化醫(yī)囑，如治療時用藥注意事項，對每日護理目標和內(nèi)容進行詳細描述，規(guī)定患者何時何地應做何事，在表格最后留出一欄空白作為變異記錄，記錄實施內(nèi)容與計劃內(nèi)容的偏差及原因，分析變異對后續(xù)護理的影響和應對措施。表格在入院后懸掛于患者病床床頭，護士依據(jù)表格程序，切實執(zhí)行規(guī)定內(nèi)容后，護患雙方共同簽字，于患者出院后收回存檔。③試行階段：依據(jù)表格內(nèi)容擬行CNP，發(fā)現(xiàn)試行過程中出現(xiàn)的問題，修正和完善臨床護理路徑表，得出符合我院實際情況、合理可行的CNP表。④實施階段：依據(jù)表格，值班護士在患者入院后，對其進行住院指導、CNP和疾病介紹；患者完成入院檢查后，主治醫(yī)生對其進行評估，依據(jù)其是否有自殺自殘、沖動、擅自外出、失眠、社會功能缺陷等情況，做出護理診斷；值班護士依據(jù)護理診斷密切關(guān)注，制訂護理目標，如住院期間有自殺自殘傾向患者不傷害自己、社會功能缺陷患者恢復正常社交、失眠患者睡眠改善等。除表格既定護理內(nèi)容外，患者住院期間的護理內(nèi)容還應包括：為患者提供舒適的住院環(huán)境，主動與患者溝通交流，取得患者信任，提高患者護理配合度；適時與患者分析病情，指導其健康飲食和應對失眠的方法，通過自控力練習、松弛訓練等方法，增強患者的自控力；鼓勵患者相互交流，關(guān)注外界，參與有趣的活動，轉(zhuǎn)移患者注意力；密切關(guān)注患者情緒刺激因素，及時進行心理疏導，糾正患者對疾病或事物的負面認識，減輕不良情緒；對沖動、躁狂、不合作患者，給予重點關(guān)注，要求其出現(xiàn)思想沖突時停止思考，默念警示語，控制過激行為，同時增加巡視次數(shù)和頻率，適當限制其活動范圍，避免出現(xiàn)傷害他人或自傷的現(xiàn)象，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物；與家屬進行詳盡溝通，告知家屬疾病病因、危險因素，避免家庭因素對患者產(chǎn)生刺激，指導家屬給予患者情感支撐。每日護士依照表格內(nèi)容逐項執(zhí)行后簽字，填寫每日變異事件，主管護士隨時檢查工作，并結(jié)合患者訴求和每日變異情況，酌情修改后續(xù)護理計劃，如腦地形圖檢查延期、延期出院或提前出院等。出院前對患者進行護理評估，評估內(nèi)容包括患者對疾病的認識和態(tài)度、患者對偏差思想和行為的認識和態(tài)度、患者對抗疾病的信念等；隨后對患者和家屬進行出院指導，確認患者能夠遵醫(yī)囑服藥、能夠定期復查、已掌握預防疾病復發(fā)的方法、已樹立戰(zhàn)勝疾病信心等。⑤評估階段：總結(jié)患者住院時間、成本、醫(yī)護患三方滿意度、資源浪費情況，記錄預期計劃和實際情況的偏差，分析出現(xiàn)偏差的原因，對臨床護理路徑表進行修正和補充。

1.3 觀察指標 ①護理質(zhì)量：采用Servqual量表[6]評價兩組護理質(zhì)量，該量表包含2個量表，均包含有形性、可靠性、反應性、保證性和移情性4個維度、共22項條目，對醫(yī)院設施、醫(yī)護人員外表、職業(yè)素養(yǎng)、工作能力、反應速度及對患者訴求的感知力等情況進行全面評價，分別測量患者對護理的期望值(E)和感知值(P)，感知護理質(zhì)量(SQ)=(P-E)。統(tǒng)計非常滿意、滿意、不滿意例數(shù)，護理滿意率(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。②應對方式：采用應對方式問卷(CSQ)[7]評價患者護理干預前后的應對方式，包含解決問題、求助、回避、自責、幻想和合理化6個維度、共62個條目。應對方式多采取解決問題、求助方式的患者定義為成熟型人格，解決問題、求助維度得分越高表示患者行為方式越穩(wěn)定；反之，采取退避、自責、幻想方式的患者定義為不成熟型，采取合理化方式的患者情緒行為表現(xiàn)出矛盾性和雙面性，定義為混合型，退避、自責、幻想維度得分越高表示患者情緒、行為越不穩(wěn)定。③自知力：采用自知力量表(SAUMD)[8]評估兩組干預前后的自知力，該表包含目前癥狀認識、過去癥狀認識、目前癥狀歸因和過去癥狀歸因4個分量表，共20道問題，得分越低表示患者自知力越好。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[9]評定兩組干預前后的生活質(zhì)量，該問卷包含軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活4個維度，評分與生活質(zhì)量呈正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理質(zhì)量比較

2.1.1 兩組Servqual量表評分比較 見表1。

表1 兩組Servqual量表評分比較(分，

2.1.2 兩組護理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較(例)

2.2 兩組干預前后應對方式情況比較

2.2.1 兩組干預前后應對方式分型比較 見表3。

表3 兩組干預前后應對方式分型比較(例)

2.2.2 兩組干預前后CSQ評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后CSQ評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SAUMD評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后SAUMD評分比較(分，

2.4 兩組干預前后GQOLI-74評分比較 見表6。

表6 兩組干預前后GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

躁狂抑郁癥病因未明，除腦功能失調(diào)、遺傳因素外，內(nèi)分泌紊亂、外部壓力、精神刺激等均是其主要誘發(fā)因素，具有長期性、間歇性和隨時復發(fā)等特點[10]。根據(jù)患者發(fā)作狀態(tài)不同，臨床上將該病分為單相和雙相，躁狂或抑郁狀態(tài)為主要發(fā)作狀態(tài)稱為躁狂型或抑郁型，統(tǒng)稱為單相，兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)則歸為雙向型[11]。本文對躁狂抑郁癥患者實施CNP護理，發(fā)現(xiàn)不僅能夠提高護理質(zhì)量，同時也糾正了患者的應對方式，改善其自知力和生活質(zhì)量。

CNP作為一套標準化、規(guī)范化的綜合護理模式，是在循證醫(yī)學基礎上、有據(jù)可依地制訂由入院至出院的連續(xù)動態(tài)、針對性的護理計劃，旨在規(guī)范醫(yī)療護理行為、減少變異、提高質(zhì)量。躁狂抑郁癥作為心境障礙類疾病的一種，是思維奔逸和思維遲緩的矛盾體現(xiàn)，其復發(fā)率可達90%，但其誘發(fā)因素眾多，涉及多方面；CNP干預全面、準確，在此類變異性、不可預測性心境障礙患者中其優(yōu)勢可得到發(fā)揮[12]。本文采取Servqual量表比較CNP與常規(guī)護理的質(zhì)量，以患者為出發(fā)點，客觀、全面地反映護理質(zhì)量[13]。Servqual量表顯示，兩組護理期望值大致相當，但 CNP組各維度的感知值和護理質(zhì)量均高于常規(guī)組(P<0.05)，說明CNP有序的護理計劃和動態(tài)可調(diào)控的護理進程，在實施過程中能夠兼顧病房環(huán)境舒適、護理工作準確熟練、準確時間給藥、護士具有責任感、護士尊重患者人格，滿足其需求等方面的工作，給予患者超出期望值的護理感受，上述方面分別對應Servqual量表的有形性、可靠性、反應性、保證性和移情性維度的考察內(nèi)容，因此，CNP組各維度感知值均高于常規(guī)組，護理滿意率更優(yōu)。

應對方式是指個人解決壓力事件或情緒困境的手段，在躁狂狀態(tài)下，患者的應對方式呈現(xiàn)出高估自我、脫離實際的特點，抑郁狀態(tài)下則表現(xiàn)為自我否定，懷疑周圍一切，消極應對或不應對的特點[14]。本文應用CSQ將躁狂抑郁癥患者人格分為成熟型、不成熟型及混合型，本研究結(jié)果顯示，躁狂抑郁癥患者多采取回避、自責、幻想等消極應對方式，經(jīng)CNP干預后，患者應對方式更多地向成熟型和混合型轉(zhuǎn)變，患者解決問題、求助等積極應對增加，消極應對減少。原因在于CNP組建專業(yè)小組查閱文獻資料，充分掌握患者疾病特性，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，與患者進行積極主動交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時采取疾病教育、心理護理、放松訓練、家屬支持等方式修正患者對疾病的認知，緩解其不良情緒，減少刺激源，增強其自控力，并根據(jù)患者的訴求，微調(diào)護理計劃，達到全面重建患者的疾病認知和自我認知的目的。認知是引起患者情緒和行為的原因，錯誤的認知極有可能引發(fā)錯誤的思想或行為[14]?；谠摾碚?，可以推測CNP是通過不斷強調(diào)和潛移默化來修正躁狂抑郁患者的認知，從而改善其應對方式。認知水平的提升同時帶動其自知力的提升，自知力代表患者對疾病的正確態(tài)度，是認識和歸因的過程，與多種因素動態(tài)關(guān)聯(lián)[15]。從SAUMD結(jié)果來看，經(jīng)過CNP小組詳細介紹疾病知識，醫(yī)患雙方就疾病問題進行適當討論，患者對疾病的認識、解釋和歸因均得到改善。一方面促進患者應對方式的良好轉(zhuǎn)變，一方面對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。CNP涵蓋了生理、心理、社交、認知等多方面的護理內(nèi)容，分別對應GQOLI-74中的軀體功能、心理功能、社會功能，優(yōu)質(zhì)護理可綜合提升患者的生活質(zhì)量。