石 利，彭 丹，孫晶晶

(揚州洪泉醫(yī)院 江蘇揚州225200)

腎臟因實質性損害導致腎功能不全，若不干預將進一步發(fā)生萎縮或硬化，導致水電解質紊亂和酸堿失衡。失去對血壓調節(jié)的功能，出現(xiàn)高血壓，并且互為因果，成為風險因素，嚴重時會導致嚴重心腦血管事件的發(fā)生，威脅患者的生命，甚至死亡[1]。協(xié)同護理強調患者參與自我健康管理的重要性，取決于家庭動員和患者參與自我護理的能力，充分發(fā)揮醫(yī)護人員、患者、家庭成員等協(xié)同護理的作用。2018年10月1日～2019年12月31日，我們對45例腎功能不全合并高血壓患者在常規(guī)護理基礎上實施協(xié)同護理結合個體化護理模式，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年12月31日收治的90例腎功能不全合并高血壓患者為研究對象。納入標準：患者符合腎功能不全診斷標準，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓≥90 mm Hg符合高血壓診斷標準，年齡<80歲，意識清楚，無嚴重心肺功能疾病。排除標準：年齡≥80歲，意識、精神和認知障礙，有嚴重的心血管疾病患者?；颊呔驹竻⒓樱φ{查內容知情同意，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會備案并同意。將2017年6月1日～2018年9月30日收治的45例慢性腎功能不全合并高血壓患者作為對照組，男23例、女22例，年齡21～79(56.19±5.47)歲；疾病類型：糖尿病腎病12例，高血壓腎病15例，梗阻性腎病13例，慢性腎小球腎炎5例；職業(yè)：農民16例，工人16例，職員13例；受教育程度：小學5例，初中23例，大專12例，本科5例。將2018年10月1日～2019年12月31日收治的45例慢性腎功能不全患者作為研究組，男25例、女20例，年齡23～78(54.69±4.89)歲；疾病類型：糖尿病腎病10例，高血壓腎病13例，梗阻性腎病15例，慢性腎小球腎炎7例；職業(yè)：農民12例，工人18例，職員15例；受教育程度：小學9例，初中18例，大專12例，本科6例。兩組性別、年齡、疾病類型、職業(yè)、受教育程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，包括病情觀察、基礎護理、給藥護理、健康教育、飲食護理與活動等。研究組在常規(guī)護理基礎上實施協(xié)同護理結合個體化護理模式，具體內容如下。①建立協(xié)同護理團隊：成立由主治醫(yī)生、護士長、責任護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等組成的協(xié)同護理團隊，護士長任隊長。在護士長帶領下頭腦風暴組織討論并制訂團隊協(xié)同職責與分工、協(xié)同評估與護理流程；將前述內容對團隊成員進行培訓。培訓分成理論知識和技能兩部分，技能培訓包括教室模擬和床邊實景，技能培訓實行一對一導師制，按時間進度完成培訓后進行考核，確保隊員均合格。②建立多元化的教育形式：采用面對面、遠程、微信群等形式幫助患者了解腎功能不全的相關知識，評估患者的飲食、活動等習慣、患者生活狀態(tài)及對疾病的認知。增加折頁、圖譜、動漫等宣傳資料的應用，講解患者和家屬參與協(xié)同護理的重要性、實施方法，指導使用動態(tài)管理記錄表，表格內容包括監(jiān)測的血壓值、體重、腹圍及下肢周徑、飲食種類與量、飲水量、鈉的攝入量、服務藥物等；將記錄方法、注意事項、反饋的路徑、緊急聯(lián)系的綠色通道等標注于表格下方。③建立良好的護患關系：治療期間做好睡眠護理、環(huán)境護理，減輕患者對醫(yī)護人員的陌生感，獲得信任，增加合作力，定期組織患友分享會，由依從性好的病友進行經驗與體會分享，同時建立群分享。④綜合護理:a.藥物護理。指導患者盡量減少損害腎臟的藥物，如無法避免則應學會自我觀察腎功能損害的癥狀，在醫(yī)囑指導下根據(jù)腎功能情況促進藥物的排泄。b.腎病飲食護理。在營養(yǎng)師指導下制訂合理的飲食譜與飲食治療方案。低鈉飲食：根據(jù)腎功能和血壓，限制鈉的攝入，血鉀高的患者控制鉀的攝入，特別注意的是在食品調味劑中的鈉與鉀的量也應納入控制中。飲食選擇：原則為禁食高蛋白、高熱量、高脂肪的飲食，嚴格控制患者的體重，以防體重增加過多加重腎臟與心臟的負荷，導致腎衰竭與心力衰竭的發(fā)生。醫(yī)、護、患及營養(yǎng)師保持溝通與聯(lián)系，動態(tài)調整飲食方案，同時注意營養(yǎng)素搭配與烹飪方法的指導。c.有氧運動。在康復師指導下評估患者的運動指數(shù)與強度，在患者參與下開出運動處方，根據(jù)患者的評估結果給出運動時間、規(guī)律、運動項目、運動強度等方案。以患者付出體力或微微出汗為原則。d.心理護理。由心理咨詢師為主對患者和家人進行心理評估、心理疏導，指導他們以減少精神緊張、情緒激動等惡性刺激為疏導原則。教會患者放松的方法及良性的心理機制。e.出院護理。將居家生活的注意事項、自我管理方法等內容制作出院指導手冊，出院前對患者、家屬進行監(jiān)測血壓、活動與飲食、體重管理等進行培訓。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后血壓、內生血肌酐清除率的變化。②采用自我護理能力測定量表(ESCA)觀察兩組干預前后自我護理能力的變化[2]，量表包括自我概念、自我護理技能、健康知識掌握、自我責任感4個方面、共43個條目，分值為0～4分，最高分為172分，得分越高表明患者的自我護理能力越強。③采用癥狀自評量表(SCL-90)和健康調查簡表(SF-36)評定兩組干預前后心理健康程度和生活質量，SCL-90包括人際交往、感覺、意識、情緒、行為方式、飲食和睡眠習慣、生活方式等，總分值450分，分值越低表示患者心理狀況越好[3]。SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度，總分100分，得分越高表示患者生活質量越好[4]。④比較兩組護理工作滿意度，采用自制滿意度調查表，滿分100分，分值1～4分，滿意≥85分，較滿意84～75分，一般滿意74～60分，不滿意<60分。滿意度(%)=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后血壓、內生血肌酐清除率比較 見表1。

表1 兩組干預前后血壓、內生血肌酐清除率比較

2.2 兩組干預前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SCL-90、SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SCL-90、SF-36評分比較(分，

2.4 兩組護理工作滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理工作滿意度比較(例)

3 討論

協(xié)同護理模式是一種由多角色共同參與的護理模式，包括醫(yī)、護、患、家屬及親友等，以患者康復為共同目標，在護理實踐中實施角色功能。協(xié)同護理的核心在護理人員的教育、指導及協(xié)調下使患者及家屬共同參與治療方案、護理措施、健康教育落實、自我護理及居家管理等[5]。而慢性腎功能不全的患者在個體化護理的基礎上采用協(xié)同護理模式，則可以提高患者和家屬對疾病的認知水平，在協(xié)調模式下積極參與到認識疾病、治療與護理。在醫(yī)護人員指導下提高自我護理能力與依從性，達到主動配合、參與，避免各類誘發(fā)因素對腎功能的進一步損傷，特別是患者的血壓管理，可以延緩腎臟功能進一步惡化，使患者回歸社會與家庭，提高生活質量[6]。

慢性腎功能不全常伴有高血壓，表現(xiàn)為互相消長的關系，且對疾病的進展互為因果[7]。因此，患者對疾病的認知水平與自我管理狀況對腎功能的轉歸、發(fā)展有重要的影響[7]。醫(yī)護人員在個體化評估與護理的基礎上，協(xié)同幫助患者、家屬等社會關系成員，指導患者了解、認識腎臟疾病、誘發(fā)因素、癥狀、治療與護理，用實例進行自我管理、自我護理分享；對患者和家屬進行自測血壓的技能培訓、指導，對每天測血壓的時間、頻次、居家血壓計的選擇等進行集中，通過微信群和云授課等；利用腎臟解剖模型進行疾病發(fā)生、發(fā)展知識培訓，讓患者更直觀感受到高血壓對腎功能的影響；利用相關的直播平臺進行專家咨詢互動，也可使患者、家屬、社會關系成員能夠回看相關直播內容，通過專家對控鹽、限水的解析，使患者在血壓管理、飲食、活動及體重管理執(zhí)行落實的依從性更高，幫助患者嚴格控制鈉的攝入3 g/d，24 h尿量≥1000 ml，可以適當放寬水攝入的限制。達到透析治療的患者應在2次透析期間體重增長不超過干體重的5%。指導患者蛋白攝入的選擇，應選擇優(yōu)質蛋白量高的食物，如魚類、奶類等，注意避免損傷腎臟的豆類或豆制品的攝入。居家運動對血壓控制有較大的幫助，在運動項目、強度、時間等應根據(jù)個體評估結果制訂指導方案，收縮壓>160 mm Hg、舒張壓>95 mm Hg時，運動強度宜選擇每周2次中低等強度的運動，每次15～30 min；患者收縮壓<160 mm Hg、舒張壓<95 mm Hg時，適當增加中等強度的活動量與時間，3次/周，每次30 min。中等強度的運動項目有騎自行車、慢跑、游泳。在運動前、中、后注意監(jiān)測心率和血壓，有頭暈、頭昏等癥狀應隨時停止活動，防止發(fā)生意外事件。本研究結果顯示，研究組血壓低于對照組(P<0.05)、內生血肌酐清除率高于對照組(P<0.05)。

腎臟疾病患者一旦發(fā)生腎功能不全，或腎性高血壓患者發(fā)生腎功能不全，患者的自信、自尊均會在短時間內發(fā)生很大蛻變，隨之患者出現(xiàn)心理焦慮、抑郁、煩躁、失眠甚至恐懼，也或變得敏感、多疑等[8]。本研究結果顯示，研究組ESCA中自管概念、自我護理技能、健康知識掌握及自我責任感得分高于對照組(P<0.01)，SCL-90評分低于對照組(P<0.01)，SF-36評分高于對照組(P<0.01)；研究組護理工作滿意度高于對照組(P<0.05)。護理人員應耐心聽取患者的傾訴，真誠幫助其解決存在的問題，住院期間、透析中、居家期間醫(yī)護人員多關心患者，在入院時、治療期間、出院前協(xié)同多方力量給予患者關心、指導和幫助，讓患者感覺到未被社會家庭拋棄，并想辦法積極治療與康復，病情穩(wěn)定或好轉后仍能回歸社會，為社會和家庭做貢獻，使患者樹立自信與自尊，即使是透析期間也可以在醫(yī)護人員指導、自我護理下，完成適合的工作。重新獲得人際交往能力，完成社會功能與家庭角色，培養(yǎng)責任感，促使患者改變生活與行為方式，緩解病情，提高患者及家庭成員的生活質量和護理工作滿意度[9]。