祝喜鷹，劉金鳳，牛洪艷，李 玲

(常州市第一人民醫(yī)院 江蘇常州213003)

血液透析是終末期腎臟疾病常用的治療方式[1]。隨著病程的延長，患者會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，主要是心血管并發(fā)癥，這也是導致透析患者死亡的主要原因，而不良的生活方式則與并發(fā)癥的發(fā)生息息相關，為此需要加強對患者生活方式的干預[2-3]。隨著健康模式的轉變，對尿毒癥患者生活方式的干預不僅限于健康教育，還應該結合患者的心理和家庭狀況，格林模式是一種新型的護理模式，它采用生物-心理-社會模式，被廣泛應用于健康干預的多個領域[4]。本研究旨在探討格林模式對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況、透析效果及希望水平的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月1日～2020年8月1日我院收治的需要行維持性血液透析的患者60例為研究對象。納入標準：①所有患者均規(guī)律在我院行維持性血液透析3個月以上；②患者目前神志清楚，可配合護理人員；③患者具有一定的生活自理能力。排除標準：排除精神異常、中途退出研究的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例，對照組男18例、女12例，年齡31～67 (54.63±11.59)歲；觀察組男16例、女14例，年齡27～65 (47.77±11.91)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)的健康教育模式，對患者進行生活、飲食、運動方面的介紹和指導。觀察組采用格林模式進行護理，護理人員進行一對一的健康教育，從環(huán)境教育、社會、流行病學等多方面進行評估，根據(jù)評估結果進行干預，明確多種因素與透析患者并發(fā)癥之間的關系，同時患者在透析期間體重增長過多，表明機體水鈉攝入過多，易引發(fā)心血管并發(fā)癥，針對上述原因進行相關的護理干預，具體如下。①對患者進行健康教育，使其知曉不良的生活習慣與疾病之間的關系，使患者改變不良的生活習慣，增強其健康行為。②分析患者的生活飲食方式，對患者進行個性化的指導。如果是水鈉控制不佳的患者，則要分析患者為何大量飲水并制訂相應的措施，包括囑患者記錄飲水量，避免經(jīng)常飲用飲料等；對高鉀血癥的患者則要了解其飲食習慣，囑患者避免食用含鉀高的食物，包括橘子、香蕉等；對高磷血癥的患者，則囑患者盡量避免食用含磷高的食物，包括動物內(nèi)臟等。③強化健康教育的效果，將患者組織起來進行集中教育，為患者講解案例，使其強化自身的健康行為，并通過小組互相討論、視頻教育、PPT、圖文等進一步強化健康教育，促使患者改變自身行為，從而有效改正不良的生活習慣。④加強心理護理，由于血液透析需要每周定期進行，同時加上腎衰竭的影響，因而患者的心理負擔較重，護理時需要根據(jù)患者的具體情況對其進行心理護理，給予患者關心和愛護，多與患者交談，尤其是剛進行血液透析后的患者，護理人員要通過語言交流或非語言交流方式對患者進行安慰，增強患者對護理人員的信任感，鼓勵護理患者家屬要參與血液透析的治療和護理過程，提高患者對血液透析的治療依從性。⑤加強對患者的隨訪工作，住院期間每天對患者進行查房，了解患者恢復的具體情況，患者出院后則要加強隨訪工作，通過電話隨訪的方式了解患者居家時的疾病狀況，對患者加強心理疏導并隨時回答患者的疑問，同時也可以添加患者的微信，能方便患者隨時可以聯(lián)系到醫(yī)護人員，并在微信上進行指導，也可以邀請一些透析效果好的患者定期組織病友交談會，交流各自居家時的護理心得，另外也要注重對家屬的護理干預，促使家屬督促患者養(yǎng)成良好的健康行為。

1.3 評價指標 ①營養(yǎng)狀況：采用主觀綜合性營養(yǎng)評估量表(SGA)[5]進行評估，該量表共包含6項指標，根據(jù)總分的不同可分為營養(yǎng)正常、輕、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良。②希望水平：采用希望指數(shù)中文版本[6]進行評估，量表共12個條目，采用4 級評分法，總分12～48分，12～23分為希望水平低、24～35分為希望水平中等、36～48分為希望水平高，統(tǒng)計不同希望水平的人數(shù)。③生活質量：采用生活質量核心問卷[7]對患者生活質量進行評價，主要依據(jù)軀體功能、角色功能、認知功能、社會功能4個方面進行評分，每個項目總分100，分數(shù)越高表示生活質量越好，透析效果越好。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況比較 見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較(例)

2.2 兩組希望水平比較 見表2。

表2 兩組希望水平比較(例)

2.3 兩組生活質量比較 見表3。

表3 兩組生活質量比較(分，

3 討論

尿毒癥是慢性腎臟病終末期患者常見的臨床表現(xiàn)[8]，主要是由于腎臟濾過障礙，使體內(nèi)毒素無法通過腎臟過濾而使全身器官受損。血液透析是最重要的治療方法之一，這種方法是用濾膜將血液送入系統(tǒng)，通過透析原理分離出血液中的有毒物質，然后將分離出來的血液送回患者體內(nèi)，血液透析可以延長尿毒癥患者的生存期[9]。但血液透析需要終身治療，治療過程中易發(fā)生各種并發(fā)癥，降低患者的自我管理能力，患者的精神壓力較大，甚至絕望[10]。希望是一種積極的內(nèi)在力量，也是患者對未來美好生活的期待。有研究表明，希望水平與血液透析患者的心理發(fā)展和健康狀況有關[11]。本研究結果表明，觀察組希望水平高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明格林模式的干預提高了尿毒癥血液透析患者的希望水平，改善了患者的精神疲勞。分析原因：格林模式干預激發(fā)患者的內(nèi)在動機和行為改變，有研究發(fā)現(xiàn)，情緒狀態(tài)、處理方式和社會支持對患者的希望水平有影響；還有一些研究指出，血液透析患者的希望程度處于中等水平，家庭凝聚力和自我控制能力可以提高希望水平，由于長期受疾病的困擾，患者很容易產(chǎn)生焦慮、易怒等不良情緒，嚴重情況下會產(chǎn)成自殺的想法。本研究通過為患者建立切實可行的目標，加強與患者的溝通，為其提供心理輔導，改善患者的處理方式，幫助其改善情緒體驗，使患者能更好地適應疾病后角色的變化，以便提高患者的心理狀態(tài)；同時鼓勵家屬參與治療過程，建立患者的社會支持體系，有效緩解患者的消極心理，提高其社會適應能力和希望水平。

隨著醫(yī)學模式的轉變，健康有了一個全新而全面的內(nèi)涵，健康不僅是沒有疾病或虛弱，還是身心處于完美狀態(tài)，也是目前對健康的新的定義[12]。格林的健康教育模式是由美國著名流行病學和健康教育專家格林等人提出的，與以往的舊醫(yī)學模式不同，格林模式是從多維度分析影響健康的各種因素，從生物、心理和社會角度制訂綜合干預措施，以確保干預的有效性[13]。本研究考慮了影響健康的幾個因素，明確患者存在的營養(yǎng)問題，包括高鉀血癥、高磷血癥等，其干預不僅注重健康教育，還根據(jù)患者個人因素，為其進行個性化的飲食指導，從病因上進行預防，從生活習慣進行改變，結果顯示，觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

心血管并發(fā)癥是尿毒癥血液透析患者最常見的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生不僅與自身的基礎疾病有關，還與生活方式密切相關[14]。血液透析患者的不良生活方式影響因素包括社會、家庭和心理方面[15]。常規(guī)護理模式只對患者進行健康教育，未結合患者的心理和社會因素，因此治療效果不理想。本研究根據(jù)每例患者的具體情況，采用格林模式找出可控因素，并通過詳細分析每例患者的不同情況，為其制訂個人指導和干預措施，通過隨訪了解對患者的干預效果。此外，分析格林模式能提高干預效果的原因：格林模式與一般護理模式的區(qū)別在于，一般護理模式只注重健康知識的教育，而對信念轉變和行為監(jiān)控不夠重視，格林模式強調(diào)對信仰和行為的干預，使干預更加有效，促進健康教育的效果[16]。倡導個體化模式，即在實施干預措施之前系統(tǒng)地考慮到患者的特點和需求，促進患者積極參與，使其積極參與自身的健康問題，找出并制訂自己的健康目標，從而促進透析效果的提升。