羅富群,帥麗君,尹心紅

(1.南華大學(xué)護理學(xué)院 湖南衡陽 421001；2.常德市第一人民醫(yī)院)

經(jīng)口氣管插管是臨床急救中常用的監(jiān)護技術(shù)和手段，在ICU應(yīng)用廣泛，其原理是利用呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使人工氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，進而建立人工氣道，使患者恢復(fù)有效通氣，減少肺損傷[1-2]。經(jīng)氣管插管行機械通氣的患者由于自身抵抗力較差，加之受機械刺激的影響，口腔內(nèi)分泌物增多，口腔自我潔凈能力和局部黏膜抵抗力減弱，導(dǎo)致口腔內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，增加了患者口腔感染的風(fēng)險，不僅會延長住院時間、增加治療費用，還會加重患者的生理、心理負(fù)擔(dān)[3-4]。有研究表明，通過應(yīng)用各種口腔護理干預(yù)方法去除機械通氣患者口腔內(nèi)牙菌斑，減少細(xì)菌在口咽部定植，保持口腔內(nèi)濕潤度，能有效改善口腔衛(wèi)生狀況[5]。但機械通氣患者由于口腔中氣管插管導(dǎo)管和牙墊的存在，口腔護理難度較大，難以保障口腔清潔效果。為做好ICU氣管插管患者的口腔護理，積極預(yù)防和控制口腔并發(fā)癥，2019年1月1日～2020年1月1日，我們對35例ICU氣管插管患者應(yīng)用負(fù)壓式?jīng)_洗聯(lián)合復(fù)方氯已定含漱液進行口腔護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的70例ICU氣管插管患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲者；②經(jīng)口器械通氣且通氣時間>48 h者；③預(yù)計插管時間>7 d；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔真菌感染；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③口腔活動出血；④近2周使用糖皮質(zhì)激素史。采用隨機單盲分組法將患者分為研究組和對照組各35例，研究組男24例、女11例，年齡38～70(60.98±8.32)歲；基礎(chǔ)疾?。耗X出血16例，腦梗死12例，神經(jīng)肌肉病5例，其他2例。對照組男25例、女10例，年齡30～75(61.35±8.30)歲；基礎(chǔ)疾?。耗X出血17例，腦梗死12例，神經(jīng)肌肉病3例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)口腔護理，責(zé)任護士參照《護理學(xué)基礎(chǔ)》[6]中特殊口腔護理方法、步驟對患者行常規(guī)口腔護理，2次/d。研究組在此基礎(chǔ)上給予負(fù)壓式?jīng)_洗聯(lián)合復(fù)方氯已定含漱液(國藥準(zhǔn)字H20058018)進行口腔護理，操作由2名經(jīng)驗豐富的護士共同進行，具體步驟如下。①床邊健康教育。評估患者生命體征、血氧飽和度情況，適當(dāng)抬高床頭30°～45°，使用氣囊測壓計檢測氣管導(dǎo)管氣囊壓力，維持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，協(xié)助患者取仰臥位或半仰臥位，頭部偏向一側(cè)，口角向下。②檢查患者口腔黏膜，使用床旁負(fù)壓吸引裝置徹底吸盡氣管、口腔內(nèi)的痰液、分泌物。③由1名護士固定氣管插管，解除固定的編帶、膠布，取出牙墊，將氣管插管導(dǎo)管移至一側(cè)口角。另1名護士先用牙刷輕柔刷洗牙齒、牙齦、舌面、頰部、上顎、氣管導(dǎo)管口腔外壁，然后一手持裝有30～50 ml的復(fù)方氯已定含漱液注射器，一手持負(fù)壓吸引器，從上方口角反復(fù)緩慢沖洗以上部位，直至沖洗液澄清。④操作完畢，用吸痰管吸盡患者咽喉深部分泌物、沖洗殘留液，檢查患者口腔黏膜，將氣管導(dǎo)管移至口唇中央，調(diào)整氣囊壓力，更換牙墊、編布和膠帶，妥善固定氣管插管，2次/d。兩組均護理至撤機。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組護理前、后(轉(zhuǎn)出ICU前1 d)口腔清潔效果、Beck口腔評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。①口腔清潔效果：比較兩組口腔異味和牙菌斑指數(shù)。口腔異味評分參考感官分析法[7]，護理人員與患者面對面相距10 cm，囑患者閉口鼻呼吸1 min后張口呼氣，按照5級計分法評估患者口腔異味程度，無異味為0分，很難聞到氣味為1分，輕微異味為2分，中度異味為3分，強烈刺鼻異味為4分；牙菌斑指數(shù)：采用改良Q-H菌斑指數(shù)評估法[8]評估牙菌斑指數(shù)，齦緣區(qū)無菌斑為0分，有散在點狀菌斑為1分，菌斑寬度<1 mm為2分，菌斑覆蓋牙面1/3～2/3為3分，菌斑覆蓋牙面>2/3為4分。②口腔狀況：使用Beck口腔評估法[9]評估患者口腔狀況，Beck評估法包含口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5個項目，每個項目采用4級評分，口腔功能完好為1分，輕度受損為2分，中度受損為3分，嚴(yán)重受損為4分，分?jǐn)?shù)越低表明口腔狀況越好。③口腔并發(fā)癥：包括唇破損或出血、牙齦破損或出血、口腔潰瘍、口腔內(nèi)黏膜出血等。④預(yù)后情況：比較兩組機械通氣時間、ICU住院時間、護理后急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)[10]，APACHEⅡ評分由急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康評分3個部分組成，分值0～71分，得分≥15分為重癥，<15分為非重癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后口腔清潔效果比較 見表1。

表1 兩組護理前后口腔清潔效果比較(分，

2.2 兩組護理前后Beck口腔評估得分比較 見表2。

表2 兩組護理前后Beck口腔評估得分比較(分，

2.3 兩組口腔并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組口腔并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、APACHEⅡ評分比較 見表4。

表4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機械通氣在急危重癥急救過程中的應(yīng)用日益廣泛，但機械通氣在發(fā)揮其檢測、治療效果的同時，改變了正常的呼吸生理、血流動力學(xué)、重要臟器供血，加上氣管插管和牙墊的摩擦，引起口腔黏膜糜爛、潰瘍，導(dǎo)致上呼吸道防御作用減弱，易發(fā)生各種并發(fā)癥[11-12]。因此，選擇有效的口腔護理方式，對降低經(jīng)口氣管插管患者機械通氣日、減少口腔并發(fā)癥和改善預(yù)后均有重要意義。

經(jīng)口氣管插管患者病情危重、生理機能紊亂、抵抗力低下、口腔自凈能力和吞咽功能減弱，受脫水和藥物影響導(dǎo)致口腔干裂、黏膜損傷，使大量口腔分泌物存留在口腔內(nèi)成為細(xì)菌培養(yǎng)基，細(xì)菌大量繁殖分解引發(fā)口腔感染。常規(guī)口腔護理以擦拭法為主，即應(yīng)用止血鉗夾取生理鹽水棉球按順序擦洗牙齒、硬腭、舌面、口唇。但經(jīng)氣管插管患者脫管、插管移位的風(fēng)險較高，使護理人員為此類患者實施口腔護理的難度增加，故越來越多臨床研究者提出使用負(fù)壓式?jīng)_洗法代替擦拭法為插管患者進行口腔護理。負(fù)壓式?jīng)_洗法是使用注射器吸取口腔護理液，從患者兩側(cè)口角對口腔各部位進行沖洗，同時從對側(cè)口角負(fù)壓吸引氣管及口腔內(nèi)的痰液、分泌物。魏春蓮等[13]使用相同口腔護理液，對常規(guī)擦拭法和負(fù)壓吸引法進行了對照組研究，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引法效果更佳，能提高口腔清潔度，減少牙菌斑形成。

牙菌斑是口腔致病菌的“貯藏庫”，若不及時清除，引起口腔內(nèi)厭氧菌滋生，分解產(chǎn)生硫化物引起口臭，口腔護理的目的在于清除牙菌斑、抑制細(xì)菌繁殖、改善患者口腔衛(wèi)生狀況。本研究結(jié)果顯示，研究組護理后口腔異味程度、牙菌斑指數(shù)評分及口腔各部位Beck評分均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明與常規(guī)口腔護理比較，應(yīng)用負(fù)壓式?jīng)_洗聯(lián)合復(fù)方氯已定含漱液對ICU插管患者進行口腔護理，能提高口腔清潔度，改善患者口腔衛(wèi)生狀況。復(fù)方氯已定含漱液主要成分為葡萄糖氯已定和甲硝唑，屬廣譜殺菌藥物，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌及某些親脂病毒均有較好的滅殺效果，其中所含甲硝唑還具有抗厭氧菌作用。國外多項研究表明，使用氯已定溶液進行口腔護理，不僅能有效減少牙菌斑定植，還能降低口腔感染的發(fā)生率[14-15]。常規(guī)口腔護理難以將口腔牙縫和牙齦間殘留的細(xì)菌徹底清除，而負(fù)壓式?jīng)_洗能對牙內(nèi)面、舌下面、舌后根等死角部位進行徹底清潔，同時使用負(fù)壓吸引裝置吸唾管放于低處，有利于吸走沖洗殘留物，避免誤吸[16]。有研究表明，使用復(fù)方氯已定含漱液對經(jīng)口插管患者進行口腔護理，能提高護理干預(yù)效果，預(yù)防和控制口腔并發(fā)癥發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組口腔并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且研究組機械通氣時間和ICU住院時間短于對照組(P<0.05，P<0.01)、APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.01)，可見應(yīng)用負(fù)壓式?jīng)_洗聯(lián)合復(fù)方氯已定含漱液對插管患者行口腔護理，對預(yù)防口腔并發(fā)癥、改善患者預(yù)后均有重要作用。分析原因：可能是復(fù)方氯已定含漱液中的薄荷水成分具有消炎、止癢作用，能收縮口腔黏膜表面血管、收斂創(chuàng)面，促進患者腔內(nèi)肉芽生長，減少口腔并發(fā)癥，改善口腔狀況，促進患者恢復(fù)[18]。

綜上所述，對ICU氣管插管患者采用負(fù)壓式?jīng)_洗聯(lián)合復(fù)方氯已定含漱液進行口腔護理，不僅能提升口腔清潔效果，改善患者口腔衛(wèi)生狀況，還能預(yù)防口腔并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)進程。