王靈珊，申 婷，寧玲丹

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410007)

特應(yīng)性皮炎系臨床常見皮膚疾病，各年齡段人群均有發(fā)病概率，臨床中嬰兒期發(fā)病率最高、臨床癥狀最明顯。嬰兒期特應(yīng)性皮炎多發(fā)于嬰兒出生后2～3個月，發(fā)病后患兒多伴劇烈的瘙癢和不同程度的皮損，臨床多通過外用藥膏、內(nèi)服抗組胺藥物、光療等方式緩解患兒癥狀，但在治療過程中，劇烈瘙癢感常會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)多動癥狀，影響其正常睡眠，不僅阻礙治療進(jìn)展，同時不利于患兒健康發(fā)展，故在患兒治療期間實施系統(tǒng)性干預(yù)措施，對提高患兒治療效果發(fā)揮重要作用。本研究基于SCORAD為嬰兒期特應(yīng)性皮炎患兒開展臨床護(hù)理工作，并探討其對患兒多動指數(shù)和睡眠質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月1日～2020年7月1日我院收治的特應(yīng)性皮炎患兒104例作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國特應(yīng)性皮炎診療指南(2017、2020年版)》中特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患處呈現(xiàn)急性或亞急性濕疹狀，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡<12個月者；③近3個月未使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物者；④初診患兒，未經(jīng)系統(tǒng)治療；⑤家屬知情，自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性器官畸形者；②合并其他類型皮膚疾病者；③同時參與其他臨床試驗者；④合并免疫性疾病和嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；⑤依從性差，家屬不愿參與者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組各52例。對照組男27例、女25例，年齡1～11(5.86±1.23)個月，病程2～8(4.82±0.75)d。觀察組男29例、女23例，年齡2～11(5.92±1.28)個月，病程1～10(4.88±0.80)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。向家屬講解特應(yīng)性皮炎疾病知識；指導(dǎo)家屬為患兒沐浴，清除皮損表面痂皮與鱗屑；向家屬講解藥膏的正確使用方法，囑其按時在患兒皮疹處均勻涂抹；結(jié)合患兒具體情況，給予飲食建議，禁止攝入刺激性食物。

1.2.2 觀察組 采用基于SCORAD的護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立課題小組 1名護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)工作安排與協(xié)調(diào)；2名護(hù)士擔(dān)任資料收集員，負(fù)責(zé)特應(yīng)性皮炎相關(guān)文獻(xiàn)收集；2名從事皮膚病護(hù)理工作>5年的護(hù)士擔(dān)任臨床指導(dǎo)員，負(fù)責(zé)疾病知識教學(xué)與護(hù)理操作指導(dǎo)。小組成立后，組織小組成員參加培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括特應(yīng)性皮炎理論知識、護(hù)理操作技巧、SCORAD量表使用方法等，要求組員熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.2.2 資料收集 2名資料收集員在國內(nèi)外文獻(xiàn)庫中收集相關(guān)文獻(xiàn)資料。①中文文獻(xiàn)收集。中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫選擇中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)平臺，檢索關(guān)鍵詞選擇“特應(yīng)性皮炎”“嬰兒期”“特應(yīng)性皮炎積分指數(shù)”“疾病嚴(yán)重程度”“多動指數(shù)”“睡眠質(zhì)量”及“特應(yīng)性皮炎干預(yù)”。②外文文獻(xiàn)收集。外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫選擇Medline醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫、ProQuest博士論文全文檢索系統(tǒng)及Sciencedirect全文數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞選擇“Atopic dermatitis”“Infancy”“Atopic dermatitis integral index”“Disease severity”“Hyperactivity index”“Sleep quality”及“Intervention of atopic dermatitis”。③文獻(xiàn)資料整理。收集到相關(guān)文獻(xiàn)后，從中整理出嬰兒期特應(yīng)性皮炎護(hù)理措施、疾病嚴(yán)重程度影響因素、護(hù)理期間并發(fā)癥、不同疾病嚴(yán)重程度患兒特殊臨床表現(xiàn)等一系列內(nèi)容。

1.2.2.3 護(hù)理方案的制訂 召開小組會議，基于SCORAD，結(jié)合文獻(xiàn)資料整理結(jié)果，制訂出輕度、中度及重度癥狀護(hù)理3套護(hù)理方案。護(hù)理方案實施前，使用SCORAD評估患兒疾病嚴(yán)重程度，據(jù)此選擇相應(yīng)護(hù)理方案為患兒開展護(hù)理工作。

1.2.2.4 護(hù)理方案的實施 ①輕度癥狀護(hù)理(SCORAD≤24分)：a.給予濕包裹處理，取2層紗布浸于35～40 ℃溫水中，取出后擰至不滴水對患兒行全身包裹，另用2層干紗布再對患兒行全身包裹，隨后選用普通繃帶和管狀彈力繃帶分別固定患兒軀干和四肢，每次4 h，1次/d，濕包裹過程中加強(qiáng)患兒保暖管理，避免患兒受涼，室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至23～27 ℃為宜[1]。b.為患兒提供良好的睡眠環(huán)境，保證室內(nèi)安靜，根據(jù)患兒睡眠規(guī)律，囑家屬分別在每日10：00～12：00和14：00～16：00各小睡1次，每次小睡時間30 min，19：00準(zhǔn)時入睡，隔日6：00～7：00喚醒，如果患兒存在夜醒現(xiàn)象，初次夜醒時先不予以理會，觀察患兒狀況，5 min后依然哭鬧再給予安撫，第2次夜醒觀察10 min后再給予安撫，以此類推，逐步幫助患兒養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣[2]。c.采取母乳喂養(yǎng)，患兒母親母乳喂養(yǎng)期間禁止攝入牛奶、雞蛋、小麥、魚蝦、堅果、貝類、大豆及花生8類食物，飲食盡量以粗糧和富含維生素與胡蘿卜素的水果、蔬菜為主。如果患兒母親母乳不足或無法實施母乳喂養(yǎng)，則給予患兒低敏奶粉，1～2周患兒每餐9 g，用60 ml溫水沖開，水溫30～40 ℃為宜，8～9餐/d；3周～4個月患兒每餐18～27 g，用120～180 ml溫水沖開，5～7餐/d；4個月以上患兒每餐36 g，用240 ml溫水沖開，4～5餐/d。另每日給予患兒口服1粒碳酸鈣D3顆粒(維生素D含量400 IU)。中重度癥狀患兒采取同樣喂養(yǎng)干預(yù)。②中度癥狀護(hù)理(SCORAD 25～50分)：a.給予消炎止癢洗劑清洗聯(lián)合透明質(zhì)酸凝膠輔料外敷，消炎止癢洗劑內(nèi)含中藥成分包括苦參、地膚子、荊芥、芒硝、黃柏、寒水石、爐甘石及甘草，用前充分?jǐn)噭颍磕ㄓ诨純浩p處，以不滴落為度，再次使用時需使用植物油將前一次殘留劑清洗掉，3次/d；另將透明質(zhì)酸凝膠輔料外敷于患兒皮損處，2次/d。b.睡前給予冰敷處理，干布包裹冰袋，置于患兒瘙癢部位，并輕輕拍打，直至患兒入睡[3]。c.在母乳喂養(yǎng)或低敏奶粉喂養(yǎng)基礎(chǔ)上，給予患兒益生菌(乳酸桿菌)米粉，每餐15 g，用150 ml溫水沖開，水溫20～30 ℃為宜，另添加雙歧桿菌活菌膠囊0.35 g，3～5餐/d為宜。③重度癥狀護(hù)理(SCORAD≥51分)：a.給予中醫(yī)藥線點灸，選用藥線灼灸患兒皮損處，持線頭外露1 cm左右，點燃線頭至出現(xiàn)火星，對準(zhǔn)患兒皮損處穴位行快速點灸至火星熄滅為1組，每組可行3～5次點灸，過程中觀察患兒反應(yīng)，以面目表情出現(xiàn)明顯變化為宜，1次/d，連續(xù)行3 d，隨后每隔1 d行1次藥線點灸，直至皮損處結(jié)痂。b.行中醫(yī)針灸助眠，取患兒中脘穴、上風(fēng)濕點、大橫穴、內(nèi)關(guān)穴、水分穴、迎香穴、風(fēng)池穴、安眠穴及三陰交穴，中脘穴和上風(fēng)濕點淺刺透皮，其他穴位采用平補(bǔ)平瀉法進(jìn)針，留針20 min為宜，3次/周，每次針灸間隔>24 h[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組多動指數(shù)、睡眠質(zhì)量及特應(yīng)性皮炎積分。①結(jié)合以往臨床案例，我院自行擬定嬰兒期多動指數(shù)評分表，包含10個條目，選用0～3分評分法，0分為無癥狀，1分為稍有，2分為相當(dāng)多，3分為很多，評分越高表明患兒多動癥狀越嚴(yán)重。②選用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)和兒童睡眠紊亂量表-睡眠啟動與維持障礙維度(SDSC-DIMS)評估患兒睡眠質(zhì)量。PSQI包含7項內(nèi)容，采用0～3分評分法，由家屬進(jìn)行評價，評分越高表明患兒睡眠質(zhì)量越差，Cronbach′s α系數(shù)為0.824；SDSC-DIMS包含7個條目，選用1～5分評分法，評分越高表明患兒睡眠紊亂越嚴(yán)重，Cronbach′s α系數(shù)為0.830[5]。③采用SCORAD評分評估患兒特應(yīng)性皮炎積分，量表包含皮損范圍(A)、皮損嚴(yán)重程度(B)及主觀癥狀(C)3部分內(nèi)容。A部分1%皮損面積記1分；B部分包含6個體征，選用0～3分評分法；C部分包含2個主觀癥狀感受，選用0～10分評分法。綜合評分=5×A+7B/2+C，總分0～103分，0～24分為輕度，25～50分為中度，51～103分為重度，Cronbach′s α系數(shù)為0.804[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組多動指數(shù)評分比較 見表1。

表1 兩組多動指數(shù)評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組特應(yīng)性皮炎積分比較 見表3。

表3 兩組特應(yīng)性皮炎積分比較(分，

3 討論

輕度癥狀患兒皮損面積較小，甚至未出現(xiàn)皮損，僅存在輕度紅斑、干燥及鱗屑，濕包裹能高效維持患兒皮膚濕度，從而減輕癥狀，緩解患兒不適感[7]；相比輕度癥狀患兒，中度癥狀患兒已存在較大面積的皮損，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，僅通過濕包裹已無法實現(xiàn)患兒癥狀緩解，因此，針對中度癥狀患兒，通過使用消炎止癢洗劑和透明質(zhì)酸凝膠敷料對其患處行清洗外敷，即可達(dá)到清熱利濕、祛風(fēng)止癢的效果[8]；重度癥狀患兒皮損面積一般超過10%，瘙癢難忍、皮損滲出嚴(yán)重、創(chuàng)面難以收口，針對該疾病嚴(yán)重程度患兒，應(yīng)以促進(jìn)創(chuàng)面收口、控制滲出為主，藥線點灸主要通過點燃經(jīng)中藥炮制的苧麻線，對患兒創(chuàng)面進(jìn)行灼灸，以促進(jìn)患兒破潰皮膚收斂，幫助患兒快速結(jié)痂，緩解瘙癢癥狀，進(jìn)而減輕患兒因瘙癢而引起的多動癥狀[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組多動指數(shù)各條目評分及總分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

輕度癥狀患兒癥狀較輕，雖能正常入睡，但受疾病影響，患兒睡眠規(guī)律紊亂，睡眠質(zhì)量變差，也常發(fā)生夜醒現(xiàn)象，通過定時安排患兒入睡，能幫助其養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，患兒夜醒后不予以立即理睬，先觀察一段時間再行安撫，不僅有效降低家屬依賴感，還能培養(yǎng)患兒獨立入睡能力，進(jìn)而減少患兒夜醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量[10]；中度癥狀患兒受瘙癢影響難以入睡，將冰袋敷于患兒患處，可麻木局部神經(jīng)，緩解瘙癢癥狀，提升患兒舒適度，促進(jìn)患兒入睡；重度癥狀患兒受疾病影響，多已形成睡眠紊亂習(xí)慣，物理方法效果差，通過口服藥物改善患兒睡眠又不利于其正常身體發(fā)育，因此，本研究為重度癥狀患兒實施相對安全的中醫(yī)針灸，針刺中脘穴、上風(fēng)濕點、大橫穴、內(nèi)關(guān)穴、水分穴及迎香穴，具有健脾運濕、清瀉心火、消炎止癢、補(bǔ)血益氣之功，針刺風(fēng)池穴、安眠穴及三陰交穴則能達(dá)到鎮(zhèn)靜安眠的效果，從而改善患兒睡眠質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PSQI評分和SDSC-DIMS評分均低于對照組(P<0.01)。

有研究表明，母乳喂養(yǎng)更有助于嬰兒健康發(fā)展，因此針對特應(yīng)性皮炎患兒，給予其母乳喂養(yǎng)，確?；純耗赣H回避牛奶、雞蛋、大豆等致敏食物，便能在避免患兒接觸致敏食物的基礎(chǔ)上，獲取充足營養(yǎng)物質(zhì)，從而提高患兒身體免疫力，促進(jìn)病情恢復(fù)[12]。另外，李梅云等[13]研究發(fā)現(xiàn)，特應(yīng)性皮炎患兒普遍缺乏維生素D，故本研究為患兒補(bǔ)充維生素D；羅瑞靜等[14]研究證明，腸道菌群與特應(yīng)性皮炎患兒疾病嚴(yán)重程度存在緊密關(guān)聯(lián)，輕度特應(yīng)性皮炎患兒腸道內(nèi)乳酸桿菌和雙歧桿菌數(shù)量多于中度癥狀患兒，據(jù)此合理調(diào)節(jié)患兒腸道菌群有助于患兒癥狀改善;殷道根等[15]臨床研究表明，益生菌能有效改善特應(yīng)性皮炎患兒癥狀，尤其在輕中度癥狀和2歲以下患兒中可發(fā)揮更明顯的作用，故本研究給予中度癥狀患兒富含乳酸桿菌的益生菌米粉和雙歧桿菌活菌膠囊，改善患兒腸道菌群，促進(jìn)患兒癥狀改善，但在食用過程中，需要注意水溫控制，溫度過高會導(dǎo)致菌類活性降低，影響效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮損范圍、皮損嚴(yán)重程度、主觀癥狀及綜合評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

綜上所述，基于SCORAD的護(hù)理模式能有效改善嬰兒期特應(yīng)性皮炎患兒多動癥狀和睡眠質(zhì)量，對促進(jìn)患兒病情恢復(fù)具有重要意義。