顧秀萍，林 玲，孫傳萍

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州215003)

小兒肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)于冬春換季時(shí)期，可引起患兒出現(xiàn)咳喘、肺部濕啰音等癥狀[1]。若不及時(shí)治療，致使病情延誤，不僅增加治療難度，還易造成病情反復(fù)。由于此類患兒年齡小，自控能力較弱，常表現(xiàn)出哭鬧、拒醫(yī)等行為，為臨床治療帶來困難[2]。因此，探討有效提高患兒遵醫(yī)行為的護(hù)理方法，對(duì)幫助肺炎患兒獲得良好的預(yù)后意義重大。三維適性支持護(hù)理從患兒性格特征、疾病治療及家庭支持3個(gè)方面對(duì)患兒和主要照顧者展開針對(duì)性護(hù)理，有助于患兒康復(fù)[3]。2019年9月1日～12月31日，我們對(duì)83例肺炎患兒展開三維適性支持護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)抽取同期在我科住院的166例肺炎患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[4]中兒童獲得性肺炎診斷及病情分類標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、纖維支氣管鏡檢測(cè)及病原學(xué)檢查等確診；②年齡>5歲的患兒；③主要照顧者年齡在18～60歲的患兒；②主要照顧者有小學(xué)及以上受教育程度，具有良好的溝通和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療時(shí)間<1周的患兒；②合并心、肝、腎功能障礙的患兒；③精神異常的患兒；④主要照顧者非患兒親屬。本研究符合《赫爾辛基宣言》。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組各83例。對(duì)照組患兒：男51例、女32例，年齡(6.41±0.51)歲；病情分類：輕癥75例，重癥8例；病理分型：支氣管肺炎34例，大葉性肺炎23例，其他26例。主要照顧者：男42例、女41名，年齡(47.55±11.20)歲；受教育程度：小學(xué)5名，中學(xué)39名，大專及以上39名。觀察組患兒：男48例、女35例，年齡(6.32±0.40)歲；病理分類：輕癥77例，重癥6例；病例分型：支氣管肺炎32例，大葉性肺炎21例，其他30例。主要照顧者：男36名、女47名，年齡(45.26±10.31)歲；受教育程度：小學(xué)8名，中學(xué)31名，大專及以上44名。兩組患兒及主要照顧者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予小兒肺炎常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患兒病癥給予吸痰、平喘、抗病毒等靜脈滴注或霧化吸入治療；給予患兒飲食、用藥指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在小兒肺炎常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予三維適性支持護(hù)理，具體操作如下。①性格特征支持護(hù)理：根據(jù)患兒的性格特征，運(yùn)用外界工具及適當(dāng)手段，達(dá)到轉(zhuǎn)移患兒注意力的目的。a.可利用玩具、小游戲、動(dòng)畫片等穩(wěn)定患兒情緒。為活潑愛動(dòng)的男孩子準(zhǔn)備奧特曼、小汽車等玩具；為文靜、害羞的女孩子準(zhǔn)備芭比娃娃、奇趣蛋等玩具；此外，畫畫、猜字謎、詩歌背誦、算數(shù)游戲等互動(dòng)方式，可幫助患兒在與醫(yī)護(hù)人員和主要照顧者的交流中減少對(duì)注射、服藥的關(guān)注。b.在輸液操作室懸掛海底世界、哆啦A夢(mèng)的奇趣樂園等裝飾畫，可消除患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼。c.入院時(shí)，可根據(jù)患兒年齡階段，將其安排到不同的病房?jī)?nèi)，如5～8歲患兒入住1～3號(hào)病房，9～12歲患兒入住4～6號(hào)病房等。相同年齡階段患兒的理解力和表達(dá)力相似，方便統(tǒng)一護(hù)理；可在輸液室設(shè)置“小小讀書角”，為患兒提供童話、天文、地理等不同年齡階段的書籍；對(duì)有課后任務(wù)的患兒，為其創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境，護(hù)理人員可充當(dāng)“老師”，監(jiān)督患兒的學(xué)習(xí)進(jìn)度，同時(shí)合理掌控其作息時(shí)間，避免過度勞累，影響康復(fù)。d.根據(jù)床位序號(hào)將患兒分為8組，每個(gè)小組取相應(yīng)的代號(hào)，如“奧特曼小分隊(duì)”“超級(jí)特工隊(duì)”等。治療期間，由護(hù)理人員對(duì)患兒表現(xiàn)進(jìn)行打分，平均分最高的小組評(píng)為“進(jìn)步之星”，并給予該組患兒糖果獎(jiǎng)勵(lì)；每組推選出1名表現(xiàn)最佳的患兒，頒發(fā)“英雄小勛章”，激勵(lì)患兒抗病斗志。②疾病治療支持護(hù)理：a.對(duì)高熱汗多的患兒，要勤換衣物、床單，保持病房溫度穩(wěn)定，防止患兒受涼?？刹捎脺厮猎〉任锢斫禍胤ň徑饣純焊邿釥顩r。b.為防止在霧化過程中，部分患兒由于注意力不集中或坐姿不正當(dāng)?shù)仍?，降低藥物吸入率，影響治療效果。在霧化前，向患兒及主要照顧者展示正確的吸入姿勢(shì)，并在霧化過程中給予行為監(jiān)督。c.霧化后，及時(shí)給予患兒排痰護(hù)理。指導(dǎo)患兒懷抱軟枕，上身前傾進(jìn)行有節(jié)奏的咳痰；期間可給予叩背和胸壁施壓護(hù)理，以提高排痰效果。d.為提高患兒治療舒適度，將傳統(tǒng)靜脈穿刺法改良為無痛靜脈穿刺，減輕患兒對(duì)輸液的恐懼。③家庭支持護(hù)理：入院時(shí)，對(duì)主要照顧者的疾病認(rèn)知度、心理狀態(tài)、照顧能力進(jìn)行初步評(píng)估，向其科普肺炎的治療手段和基本知識(shí)，提高疾病認(rèn)知度。定期向其說明患兒的恢復(fù)狀況，并解釋下一步治療方案，提高主要照顧者對(duì)患兒疾病的掌控力。及時(shí)了解主要照顧者的心理變化，并向其介紹科室醫(yī)生團(tuán)隊(duì)力量和恢復(fù)良好案例，緩解其對(duì)患兒病情的擔(dān)憂。通過發(fā)放“霧化吸入健康手冊(cè)”和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)霧化技能的方式，提高主要照顧者對(duì)患兒的照顧能力。強(qiáng)調(diào)良好的遵醫(yī)行為對(duì)患兒治療效果的重要性，鼓勵(lì)其協(xié)助醫(yī)護(hù)人員規(guī)范患兒的就醫(yī)行為。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①遵醫(yī)行為：采用科室自制的“遵醫(yī)行為問卷”評(píng)估兩組患兒的遵醫(yī)行為。該問卷由護(hù)理人員和主要照顧者共同完成。問卷包括情緒變化、服藥狀況、治療配合度、行為表現(xiàn)4個(gè)維度，采用3級(jí)記分法，1分表示較差，2分表示中等，3分表示良好。問卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患兒在服藥、注射時(shí)反抗強(qiáng)烈，出現(xiàn)逃跑、哭鬧、拒絕服藥等行為判定為較差遵醫(yī)行為；患兒在主要照顧者及醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)下可基本配合治療，并偶爾出現(xiàn)反抗、哭鬧、拒絕就醫(yī)等行為判定為中等遵醫(yī)行為；患兒可主動(dòng)配合注射、服藥，無反抗、哭鬧等行為判定為良好遵醫(yī)行為。該問卷總分4～12分，分值越高表示患兒遵醫(yī)行為越好。②治療舒適度：采用Kolcaba的舒適狀態(tài)量表(GCQ)[5]評(píng)估兩組患兒的治療舒適度，該量表由主要照顧者協(xié)助患兒共同完成。GCQ包括生理(5項(xiàng))、心理精神(10項(xiàng))、社會(huì)文化(6項(xiàng))、環(huán)境(7項(xiàng))4個(gè)維度、共28項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法，正項(xiàng)題中1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反向題中，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，總分28～112分，分值越高說明患兒舒適度越好。③主要照顧者負(fù)擔(dān)感：采用Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)[6]中文版評(píng)估兩組主要照顧者負(fù)擔(dān)感。該量表包括個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)2個(gè)維度、共22個(gè)條目，每項(xiàng)0～4分，總分0～88分，分值越高表示負(fù)擔(dān)感越重。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分<15分表示無負(fù)擔(dān)，15～25分表示輕度負(fù)擔(dān)，26～45分表示中度負(fù)擔(dān)，>45分為重度負(fù)擔(dān)。

1.4 觀察指標(biāo) 干預(yù)2周內(nèi)，比較兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間，包括體溫正常時(shí)間、咳喘緩解時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間；干預(yù)前、干預(yù)1周后，比較兩組患兒的遵醫(yī)行為及治療舒適度，比較兩組主要照顧者的心理負(fù)擔(dān)狀況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較 見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較(分，

2.3 兩組患兒干預(yù)前后GCQ評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后GCQ評(píng)分比較(分，

2.4 兩組主要照顧者干預(yù)前后ZBI評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組主要照顧者干預(yù)前后ZBI評(píng)分比較(分，

3 討論

小兒肺炎是由細(xì)菌、病毒等多種致病因素引發(fā)，若不及時(shí)治療，危及患兒生命。臨床數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)近年來小兒肺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約占每年住院人數(shù)的40%[7]。而又因?yàn)榇祟惢純壕哂心挲g小、認(rèn)知弱、依從性差等特點(diǎn)，影響醫(yī)護(hù)工作開展，從而延長(zhǎng)疾病治療周期。有研究證明，系統(tǒng)性護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理等多種方法的應(yīng)用，可提高肺炎患兒的治療依從性，有利于預(yù)后[8-10]。而目前關(guān)于三維適性支持護(hù)理的報(bào)道甚少，故本研究以此為主要護(hù)理方法，分析其對(duì)肺炎患兒干預(yù)的影響。

醫(yī)院嚴(yán)肅的環(huán)境和多種治療的不適感，均會(huì)增強(qiáng)患兒的就醫(yī)恐懼，使其出現(xiàn)哭鬧、拒絕治療等行為[11]。本研究結(jié)果顯示，三維適性支持護(hù)理可有效提高肺炎患兒治療過程中的遵醫(yī)行為及舒適度。這是由于三維適性支持護(hù)理可從患兒性別特征、治療手段及家庭支持3個(gè)方面著手，既能為患兒創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，又能激發(fā)患兒抗病積極性，從而引導(dǎo)其積極配合治療[12]。本研究根據(jù)不同患兒的性格特點(diǎn)采用觀看動(dòng)畫片、小游戲互動(dòng)等措施，可在醫(yī)護(hù)人員采取治療措施時(shí)，分散患兒注意力，減少哭鬧行為；同時(shí)，鼓勵(lì)患兒做抗病“超級(jí)英雄”，并給予“英雄獎(jiǎng)?wù)隆豹?jiǎng)勵(lì)，可激發(fā)患兒抗病潛能，提高其疼痛耐受度。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、溝通方式及醫(yī)療環(huán)境均是影響患兒治療舒適度的重要原因[13]。本研究中，采用裝扮輸液操作室的方式，更改醫(yī)院嚴(yán)肅壓抑的環(huán)境，有利于緩解患兒緊張、恐懼的情緒；另外，疾病治療支持護(hù)理可在患兒排痰、霧化時(shí)及時(shí)給予幫助，可有針對(duì)性地提高其治療舒適度[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)2周內(nèi)，觀察組體溫正常時(shí)間、咳喘緩解時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，說明三維適性支持護(hù)理可有效減輕肺炎患兒臨床癥狀，縮短治療時(shí)間。由于三維適性支持護(hù)理可在患兒治療過程中展開針對(duì)性的指導(dǎo)和協(xié)助，可有效提高其治療依從性，促進(jìn)患兒康復(fù)。邢海英等[15]研究發(fā)現(xiàn)，患兒的康復(fù)狀態(tài)與主要照顧者的疾病認(rèn)知水平呈正相關(guān)關(guān)系。三維適性支持護(hù)理注重對(duì)主要照顧者小兒肺炎相關(guān)知識(shí)的提升及霧化等護(hù)理技能的培養(yǎng)，提高其護(hù)理能力，可有效促進(jìn)患兒癥狀緩解。

照顧負(fù)擔(dān)是由主要照顧者在看護(hù)過程中，在情感、身體、家庭等多種因素作用下，產(chǎn)生的一種復(fù)雜的負(fù)性情緒[16]。沉重的負(fù)擔(dān)感可影響主要照顧者的心理韌性和護(hù)理能力，不利于患兒恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1周后，觀察組ZBI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，與三維適性支持護(hù)理可為主要照顧者提供及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)密切相關(guān)。護(hù)理人員及時(shí)向主要照顧者說明患兒恢復(fù)狀況，可有效減少其對(duì)疾病的不可知感和消極信念。此外，患兒的病情發(fā)展?fàn)顩r是決定主要照顧者心理狀況的重要因素[17]。三維適性支持護(hù)理可縮短肺炎患兒癥狀緩解時(shí)間，提高治療舒適度，從而緩解主要照顧者心理負(fù)擔(dān)感。

綜上所述，三維適性支持護(hù)理可縮短肺炎患兒的臨床癥狀改善時(shí)間，有效提高其遵醫(yī)行為和治療舒適度，改善主要照顧者的心理負(fù)擔(dān)，具有良好應(yīng)用價(jià)值。