任麗華，鐘 敏，郭素萍

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510000)

肺癌是指發(fā)生于肺、氣管和支氣管的惡性腫瘤，是原發(fā)性支氣管肺癌的簡(jiǎn)稱，其發(fā)病率和病死率均居各種惡性腫瘤首位[1]。放射治療簡(jiǎn)稱放療，是肺癌的主要治療手段之一，在所有分期肺癌中均有積極作用[2]。然而肺癌發(fā)病較隱匿，大多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，放療雖可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率，但在接受胸部放療的同時(shí)也會(huì)對(duì)健康的肺組織造成一定損傷，易出現(xiàn)咳嗽、疼痛、疲乏、氣促等癥狀，不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，還會(huì)影響其治療依從性而導(dǎo)致的正常治療被延緩甚至被迫中斷[3]。接納與承諾療法(ACT)作為一種認(rèn)知行為療法的新形式，是基于獨(dú)特哲學(xué)和基本認(rèn)知科學(xué)的現(xiàn)代認(rèn)知行為療法，主張擁抱痛苦，強(qiáng)調(diào)接受和正念，有利于提高心理靈活性[4]。本研究主要探討ACT心理干預(yù)對(duì)肺癌放療患者癌因性疲乏(CRF)、疾病感知控制及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年12月31日于我院接受放療的肺癌患者100例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等檢查符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[5]中關(guān)于肺癌診斷并確診者；②均在本院接受放療者；③年齡18～75歲者；④病歷資料完整可查詢者；⑤病情基本穩(wěn)定，且預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月者；⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需同步放化療者；②合并有其他肺部疾病者，如質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核等；③TNM分期為Ⅳ期者；④心、肝、腎等臟器有嚴(yán)重?fù)p傷者或合并其他惡性腫瘤者或有嚴(yán)重感染類疾病者；⑤精神認(rèn)知、交流溝通有障礙者；⑥參與過(guò)其他類似心理干預(yù)類研究者。按入院順序編號(hào)后采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。干預(yù)組男34例、女16例，年齡(55.18±9.35)歲；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期33例；受教育程度：初中及以下22例，高中或中專16例，大專及以上12例。對(duì)照組男35例、女15例，年齡(54.74±10.01)歲；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期32例；受教育程度：初中及以下20例，高中或中專19例，大專及以上11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)，包括給予肺癌相關(guān)知識(shí)健康教育，如肺癌發(fā)病機(jī)制、放療效果及合并癥預(yù)防措施、影響治療與預(yù)后的高危因素等；給予合理飲食、生活和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，避免過(guò)于疲勞和吸入二手煙等；給予心理支持，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心困擾并及時(shí)為其解答疑惑和提供康復(fù)方案，避免不良情緒的積累以提高對(duì)放療的信心和依從性。

1.2.2 觀察組 實(shí)施ACT心理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①成立ACT心理干預(yù)小組：由2名經(jīng)過(guò)ACT課程培訓(xùn)的腫瘤科主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師及1名具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士組成，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，結(jié)合肺癌放療患者心理 特征及需求，共同制訂ACT具體干預(yù)措施。干預(yù)時(shí)間共8周，1次/周，每次30～45 min。②建立護(hù)理關(guān)系：主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，以了解患者患病經(jīng)歷和心理狀況，并引入放療的目標(biāo)、原理、方法及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施等，講解癌因性疲乏的形成因素和影響。③接納：通過(guò)隱喻幫助患者以無(wú)防御的態(tài)度接納自我情緒、感受和體驗(yàn)。如“流沙”和“沼澤”的情境聯(lián)想，當(dāng)身陷流沙或沼澤時(shí)，身體掙扎幅度越大就可能陷得越快越深，如同面對(duì)放療的焦慮與痛苦，讓患者體會(huì)這種情境的共通點(diǎn)，從而放下內(nèi)心的壓制、否定與回避等情緒，避免此類情緒的循環(huán)演變。此外，引導(dǎo)患者回顧既往克服困難的成功經(jīng)歷，并放大和強(qiáng)化這些經(jīng)歷所代表的積極意義，促使患者接納放療帶來(lái)的生活與肺功能改變的現(xiàn)實(shí)，從而幫助患者減輕正面感知疾病時(shí)的痛苦體驗(yàn)和情感內(nèi)耗。④認(rèn)知解離：肺癌患者常會(huì)自認(rèn)為“我是家人的負(fù)擔(dān)”“我自己毫無(wú)價(jià)值”“我被親人拋棄”等，幫助患者區(qū)分文字含義和實(shí)際意義，將情感和思想當(dāng)作文字本身而非客觀現(xiàn)實(shí)。通過(guò)雪球、咖啡、它等代替稱謂引導(dǎo)患者明白思想只是一個(gè)詞匯，意識(shí)到“我是家人的負(fù)擔(dān)”等是概念是自我的想法而不是事實(shí)，鼓勵(lì)患者應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)橛^察性自我，即在家人心中，我一直是重要的一份子，他們很愛(ài)我很擔(dān)心我，我是他們無(wú)法割舍的親人，有我家庭才完整。⑤體驗(yàn)當(dāng)下：引導(dǎo)患者有意識(shí)地關(guān)注當(dāng)下的身體感覺(jué)、內(nèi)心活動(dòng)、所處環(huán)境等，過(guò)程中不做任何評(píng)價(jià)和判斷，通過(guò)正念呼吸、冥想等練習(xí)，使全身肌肉放松，實(shí)現(xiàn)身心靜定、安全舒適的自我。⑥情景化自我：指導(dǎo)患者積極地接受肺癌疾病的事實(shí)，改變其關(guān)于“自我”的概念，建立以自我為背景的覺(jué)察。如將“棋盤”中的白子和黑子想象成自己的積極體驗(yàn)和消極體驗(yàn)，引導(dǎo)患者從認(rèn)為自己是白子和黑子間的博弈過(guò)渡到自己也可以是棋盤，兩種體驗(yàn)可以同時(shí)存在。⑦價(jià)值觀導(dǎo)向：通過(guò)向患者提問(wèn)的方式幫助其澄清價(jià)值觀，如“您最大的愿望什么？”“您現(xiàn)在最重要和最想做的事情是什么？”“如果有一天您有魔法可以實(shí)現(xiàn)任何事情，您會(huì)選擇什么？”“您希望將來(lái)的生活是怎樣的？”等，幫助患者從現(xiàn)實(shí)困擾中脫離出來(lái)，明白生活的意義并將其作為行動(dòng)的目標(biāo)和價(jià)值所在。⑧承諾行動(dòng)：根據(jù)患者的價(jià)值觀，幫助其制訂短、中、長(zhǎng)期目標(biāo)，將具體的、切實(shí)可行的計(jì)劃寫下，并將承諾大聲地說(shuō)出來(lái)，如“我會(huì)花更多的時(shí)間陪伴家人”“我會(huì)積極配合治療，不再自暴自棄”“我會(huì)遵醫(yī)囑好好鍛煉，好好照顧自己”等。⑨效果總結(jié)：集中分析總結(jié)ACT干預(yù)過(guò)程中存在的問(wèn)題以確保計(jì)劃順利進(jìn)行，并做好相關(guān)量表的效果評(píng)估工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療依從性：根據(jù)患者對(duì)醫(yī)生制訂的放療方案的接受程度、執(zhí)行情況和配合度等，評(píng)估并記錄兩組患者的放療依從性，分為完全依從、部分依從和不依從，依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②肺功能：干預(yù)前后使用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1與用力肺活量比值(FEV1/FVC)和最大峰值呼氣流速(PEF)。③CRF程度：干預(yù)前后采用癌因性疲乏自評(píng)量表評(píng)估[6]，量表包括4個(gè)維度(情感、軀體、行為和認(rèn)知)，每個(gè)維度得分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疲乏程度越嚴(yán)重。④疾病感知控制：干預(yù)前后采用簡(jiǎn)易版疾病感知問(wèn)卷(B-IPQ)評(píng)估患者感知控制水平[7]，問(wèn)卷包括個(gè)人控制、對(duì)癥狀的識(shí)別、治療控制、情感陳述等8個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)范圍均為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對(duì)疾病感知控制能力越好。⑤生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用生命質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)進(jìn)行綜合評(píng)定[8]，量表共包括5個(gè)方面，分值均為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療依從性比較

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后CRF程度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后CRF程度評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后B-IPQ評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后B-IPQ評(píng)分比較(分，

3 討論

癌癥患者大多表現(xiàn)為疼痛、疲乏、記憶力下降、食欲下降、焦慮、抑郁等，而肺癌患者癥狀較其他癌癥而言，表現(xiàn)更嚴(yán)重，困擾更多，往往會(huì)幾個(gè)癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，甚至加快疾病進(jìn)展、縮短生存期[9]。CRF屬于一種主觀不舒適感，相較于一般性疲乏，其持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、休息后仍不能緩解、癥狀困擾較嚴(yán)重且不可預(yù)知[10]。在肺癌放療患者所有癥狀中，CRF的發(fā)生率和嚴(yán)重程度最高，已成為主要困擾癥狀，嚴(yán)重影響其治療進(jìn)程和生活質(zhì)量[11]。因此，探討有效的護(hù)理干預(yù)措施，以增強(qiáng)患者對(duì)疲乏形成的科學(xué)認(rèn)知，從而提高其自護(hù)能力，進(jìn)而減輕CRF程度。

本研究將ACT心理干預(yù)應(yīng)用于肺癌放療患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)組治療依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，患者肺功能指標(biāo)、CRF程度、疾病感知控制和生活質(zhì)量均得到有效改善。分析原因，傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法更側(cè)重于對(duì)患者的負(fù)面認(rèn)知和不合理信念進(jìn)行發(fā)現(xiàn)、反思及修正，但對(duì)其所處環(huán)境的影響則關(guān)注較少[12]。而ACT則以心理靈活性為核心，重在幫助患者調(diào)整心理結(jié)構(gòu)，使其以無(wú)防御的態(tài)度面對(duì)周圍環(huán)境，進(jìn)而采取與價(jià)值觀相一致的行動(dòng)和選擇，有利于減輕心理壓力[13]。已有研究表明，ACT干預(yù)能夠降低慢性疼痛患者的疼痛困擾和疼痛強(qiáng)度，進(jìn)而提高患者對(duì)疼痛的接受程度[14]。本研究針對(duì)肺癌放療患者心理特征及需求成立了經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的ACT心理干預(yù)小組，通過(guò)與患者及家屬的有效溝通，建立了良好的護(hù)理關(guān)系，一方面可以評(píng)估患者對(duì)負(fù)面感受和體驗(yàn)的應(yīng)對(duì)策略，確保干預(yù)措施的合理性和可實(shí)施性，使患者更易接受；另一方面，可幫助患者增強(qiáng)對(duì)放療、CRF與肺癌之間關(guān)系的認(rèn)知，進(jìn)而引起患者的重視，有助于提高患者的依從性。通過(guò)將面對(duì)放療的焦慮與痛苦隱喻為流沙或沼澤，使患者很直觀地意識(shí)到內(nèi)心的壓制、否定與回避等情緒的累積只會(huì)加重病情，從而愿意改變態(tài)度嘗試無(wú)防御地接納這類情緒；同時(shí)放大和強(qiáng)化患者既往成功經(jīng)歷的積極意義，有助于增強(qiáng)患者正面感知疾病的信念感，使其敢于面對(duì)和接納，進(jìn)而減輕心理壓力提高舒適感。因肺癌治愈率低預(yù)后差，患者往往會(huì)陷入概念化自我的思維框架中，容易否定自身價(jià)值，回避甚至抗拒親人、朋友的關(guān)心，將想法當(dāng)作客觀現(xiàn)實(shí)而消極面對(duì)治療。幫助患者將負(fù)面想法的文字含義和實(shí)際意義區(qū)分開(kāi)，使其能夠?qū)⒆晕业南敕ㄞD(zhuǎn)變?yōu)橛^察性自我，有助于幫助患者轉(zhuǎn)變疾病應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而激發(fā)積極配合治療的意識(shí)和動(dòng)力，主動(dòng)配合放療改善肺功能。引導(dǎo)患者有意識(shí)地體驗(yàn)當(dāng)下，使其能夠感受到來(lái)自家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，不再徘徊過(guò)去或者擔(dān)憂未來(lái)，更為關(guān)注當(dāng)下所處的環(huán)境和人際關(guān)系，有助于提高舒適感，延緩病情。為進(jìn)一步促進(jìn)患者關(guān)于“自我”概念的改變，通過(guò)“棋盤”比喻，幫助其轉(zhuǎn)化為以自我為背景的覺(jué)察承載體，不再將消極體驗(yàn)視為威脅去壓制或逃避，而是應(yīng)積極主動(dòng)配合治療和康復(fù)，以減少對(duì)自我價(jià)值和生活舒適感的影響。通過(guò)向患者提問(wèn)的方式引導(dǎo)其進(jìn)行對(duì)生命價(jià)值觀的反思和澄清，有助于了解生活的意義和價(jià)值所在，進(jìn)而發(fā)覺(jué)自我力量，明確今后的人生方向；通過(guò)承諾實(shí)現(xiàn)不同階段的目標(biāo)，可促使患者采取相應(yīng)的行為、態(tài)度和生活方式去實(shí)現(xiàn)改變與成長(zhǎng)，進(jìn)而提高治療依從性和軀體功能，改善生活質(zhì)量。