蒙佳慧

(山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院，德州，253500)

尿毒癥是腎功能走向衰竭的終末期，可以由慢性腎炎發(fā)展而來(lái)，也可由糖尿病、高血壓等引起。維持性血液透析是臨床中常用的腎臟替代療法之一，主要目的是幫助慢性腎功能衰竭的患者度過(guò)危險(xiǎn)期，為腎移植手術(shù)做準(zhǔn)備，同時(shí)起到延長(zhǎng)患者生命的作用[1]。維持性血液透析能夠有效清除患者由于腎功能衰竭而淤積在體內(nèi)的代謝廢物，調(diào)節(jié)患者的水電解質(zhì)代謝平衡，起到緩解患者臨床癥狀的作用。然而由于臨床癥狀和維持性血液透析的影響，患者睡眠質(zhì)量堪憂，往往伴有一定的睡眠障礙，據(jù)國(guó)際研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙的發(fā)生率在50%～80%之間，嚴(yán)重影響著患者的生命質(zhì)量[2]。為進(jìn)一步提高維持性血液透析患者的臨床生命質(zhì)量，本研究以患有睡眠障礙的維持性血液透析患者為研究對(duì)象，分析影響維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的原因，并據(jù)此來(lái)制定相關(guān)的護(hù)理措施，以改善患者的精神狀態(tài)和生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院收治的維持性血液透析至少3個(gè)月且患有睡眠障礙的患者共58例作為研究對(duì)象，該組患者男33例，女25例，年齡31～89歲，平均年齡(65.3±9.8)歲。透析時(shí)間：3～198個(gè)月，平均病程(59.8±46.3)個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎19例、高血壓腎病12例、糖尿病腎病9例、慢性間質(zhì)性腎炎18例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 上述58例維持性血液透析患者均填寫(xiě)知情同意書(shū)，自愿參與本次調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除語(yǔ)言障礙，存在精神類(lèi)疾病的患者。

1.4 研究方法 對(duì)58例維持性血液透析患者產(chǎn)生睡眠障礙的原因進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，并利用癥狀自評(píng)量表(Symptom Check List-90，SCL-90)對(duì)患者的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、總均分等項(xiàng)目進(jìn)行分析調(diào)查[3]。該量表共有90個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按5級(jí)評(píng)分，得分情況和心理狀態(tài)成反比，得分越高心理健康水平越低。

1.5 觀察指標(biāo) 睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者自主出現(xiàn)睡眠量異常、睡眠中出現(xiàn)異常行為表現(xiàn)可初步診斷為睡眠障礙，臨床癥狀表現(xiàn)為睡眠量減少、睡眠量增多、睡眠期出現(xiàn)異常行為、睡眠覺(jué)醒節(jié)律改變。

2 結(jié)果

2.1 患者睡眠障礙情況 在58例存在睡眠障礙的維持性血液透析患者中，睡眠量減少包括難以入睡、自覺(jué)多夢(mèng)、睡后頻繁覺(jué)醒、淺睡眠等43例，10例表現(xiàn)為異態(tài)睡眠，5例為睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙。

2.2 維持性血液透析患者睡眠障礙的原因分析 據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引起維持性血液透析患者睡眠障礙的原因可分為軀體癥狀、心理因素、其他因素3大類(lèi)。軀體癥狀表現(xiàn)為皮膚瘙癢、慢性關(guān)節(jié)疼痛、胸悶氣促、腦水腫、低氧等臨床癥狀，存在軀體因素影響患者睡眠質(zhì)量的人數(shù)為53例，占比91.38%。心理因素如抑郁、焦慮等情緒的影響，存在心理因素影響患者睡眠質(zhì)量的人數(shù)為49例，占比84.48%。其他因素如飲食、活動(dòng)量減少、周?chē)h(huán)境、睡眠習(xí)慣等，受其他因素影響患者睡眠質(zhì)量的人數(shù)為22例，占比37.93%。

2.3 維持性血液透析患者SCL-90得分情況 比較維持性血液透析患者與普通人群的SCL-90得分發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者在軀體化癥狀、焦慮、抑郁、總均分等項(xiàng)目均顯著高于全國(guó)常模，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 維持性血液透析患者SCL-90得分比較情況分)

3 討論

3.1 維持性血液透析患者睡眠障礙發(fā)生的原因 軀體因素為皮膚瘙癢、慢性關(guān)節(jié)疼痛、胸悶氣促、腦水腫、低氧等臨床癥狀的影響。尿毒癥患者受腎功能衰竭影響體內(nèi)積聚大量毒素難以排出，在經(jīng)過(guò)血液透析后機(jī)體常常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，容易表現(xiàn)出各種軀體癥狀。皮膚瘙癢是其中的常見(jiàn)癥狀，血液透析時(shí)間往往和瘙癢程度成正比，對(duì)患者睡眠產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[4]。長(zhǎng)期的透析會(huì)使體內(nèi)β2微球蛋白排出障礙，逐漸沉積在骨關(guān)節(jié)組織中使骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣病變，表現(xiàn)出慢性的關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而影響患者睡眠。尿毒癥患者腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重降低，體內(nèi)水鈉潴留，心臟功能較差的老年患者極易出現(xiàn)左心衰竭，進(jìn)而出現(xiàn)陣發(fā)性的呼吸困難，產(chǎn)生胸悶氣促，對(duì)患者睡眠產(chǎn)生較重的影響。維持性血液透析的目的在于替換已經(jīng)衰竭的腎功能，起到清除體內(nèi)代謝廢物，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡的作用。而當(dāng)透析效率過(guò)快時(shí)會(huì)導(dǎo)致血液中尿素氮清除過(guò)多，血液滲透壓下降速度快于腦脊液滲透壓的下降速度，二者間的梯度差便會(huì)導(dǎo)致透析的失衡，進(jìn)而出現(xiàn)腦水腫，影響患者的睡眠質(zhì)量。老年患者透析時(shí)容易呼吸減慢，氧飽和濃度下降，交感神經(jīng)反應(yīng)性降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停，影響患者的睡眠質(zhì)量。上述不良反應(yīng)的出現(xiàn)均對(duì)患者產(chǎn)生直接干擾，影響著患者的睡眠情況，成為患者存在睡眠障礙的主要原因。

心理因素是影響患者睡眠質(zhì)量的另一大因素，患有尿毒癥的患者需要長(zhǎng)期透析來(lái)維持生命的延續(xù)，而長(zhǎng)期的血液透析給患者的生活體驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)情況均帶來(lái)了巨大的壓力，使患者心理容易向不正常的悲觀方向發(fā)展，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。在本研究中，維持性血液透析患者的癥狀自評(píng)量表評(píng)分情況顯示，患者在軀體化、抑郁、焦慮等方面的得分明顯高于全國(guó)常模，表明患者此時(shí)確實(shí)存在抑郁、焦慮的不良心理情緒，且正在對(duì)患者的心理健康產(chǎn)生不良影響。

3.2 對(duì)維持性血液透析患者的護(hù)理干預(yù)措施 1)合理的透析安排：合理控制血液透析時(shí)間、超濾量、透析次數(shù)。下午和夜間透析的患者更易在夜間出現(xiàn)睡眠障礙，應(yīng)根據(jù)患者和醫(yī)院情況將透析時(shí)間安排在上午進(jìn)行，盡量減少血液透析對(duì)夜間睡眠質(zhì)量的影響。血液中毒素較高的患者透析時(shí)不應(yīng)操之過(guò)急，采用少量多次的形式嚴(yán)格控制患者的超濾量和血流量，避免過(guò)快的透析引起體內(nèi)的滲透壓失衡。待患者體內(nèi)毒素水平降低到一定水平后再以平穩(wěn)的透析速度進(jìn)行透析。透析時(shí)注意對(duì)體內(nèi)大、中分子毒素的清除，選用較高生物相容性的透析膜，盡量保全患者體內(nèi)剩余的腎功能，必要時(shí)可選用相應(yīng)的非甾體類(lèi)藥物輔助緩解患者皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。同時(shí)選用合適的透析器，避免患者對(duì)透析器出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)要及時(shí)更換生物相容性更高的透析器。2)輔助性的藥物治療能夠有效緩解患者的不良反應(yīng)，比如使用利多卡因靜脈注射可有效緩解患者皮膚瘙癢的癥狀。定期進(jìn)行胸部X線的檢查能夠及時(shí)預(yù)防心臟的擴(kuò)大，為防治心功能的衰竭擠出寶貴的治療時(shí)間。非甾體類(lèi)止痛藥的服用能夠快速緩解患者的骨關(guān)節(jié)疼痛，幫助患者改善不良反應(yīng)。3)飲食與生活指導(dǎo)：幫助透析患者制定合理的飲食結(jié)構(gòu)，多食用高熱量、富含維生素、低鈉、低脂、低鉀、多優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，避免夜間飲食。保持適量活動(dòng)，保持情緒的穩(wěn)定，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣等。4)心理護(hù)理干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和支持，和患者保持密切溝通，及時(shí)解決患者及其家屬的問(wèn)題，及時(shí)了解患者可能出現(xiàn)的不良情緒，并及時(shí)安慰引導(dǎo)，以幫助患者緩解心理壓力，保持心理健康[5]。

本次調(diào)查顯示引起維持性血液透析患者睡眠障礙的主要原因包括軀體因素和心理因素2種，改善患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)措施在于降低上述不良反應(yīng)對(duì)患者產(chǎn)生的影響，應(yīng)從緩解患者臨床癥狀和疏導(dǎo)患者心理情緒出發(fā)制定相應(yīng)的臨床護(hù)理措施，以此來(lái)幫助患者脫離睡眠障礙的影響，提高患者的生命質(zhì)量。