張登瀟 陳 泉, 孫萬里 石朝海 張 原 翟少博

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

2甘肅省人民醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000

3甘肅省外科腫瘤分子診斷與精準(zhǔn)治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000

下肢靜脈曲張是一種常見的慢性靜脈疾病，在成人中發(fā)病率為10%~20%[1]。隨著疾病的進(jìn)展，患肢會出現(xiàn)色素沉著、潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。近年來，下肢靜脈曲張的治療發(fā)生較多變化，局部麻醉下的微創(chuàng)技術(shù)較傳統(tǒng)的高位結(jié)扎和剝離更廣泛用于臨床治療。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）已被美國血管外科協(xié)會/美國靜脈論壇所推薦[3-4]。然而，RFA使用熱能和腫脹麻醉會導(dǎo)致疼痛、皮膚灼傷和皮膚色素沉著等問題亟待解決[5-6]。氰基丙烯酸酯栓塞術(shù)（cyanoacrylate embolization，CAE）是一種新穎且非熱無腫脹的治療方法，近年來，逐漸用于靜脈功能不全的治療[7]。CAE可以避免腫脹麻醉導(dǎo)致神經(jīng)損傷，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。多項(xiàng)研究證明CAE治療下肢靜脈曲張的有效性和安全性[8-10]。但國內(nèi)仍缺乏臨床證據(jù)，因此，本研究探討CAE聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的短期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月至2021年3月甘肅省人民醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18~75周歲；（2）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clin ical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分級為C2~C5級的原發(fā)性大隱靜脈曲張；（3）大隱靜脈直徑＞5.5 mm；（4）靜脈反流時間＞0.5 s；（5）可無需幫助獨(dú)立行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）深靜脈血栓形成；（2）復(fù)發(fā)性靜脈曲張；（3）嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；（4）妊娠期孕婦；（5）硬化劑過敏。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入40例患者，根據(jù)治療方式不同分為RFA組（n＝25）和CAE組（n＝15）。RFA組，男性15例，女性10例；年齡33~68歲，平均（53.47±9.46）歲；平均體重指數(shù)（25.63±0.57）kg/m2；左側(cè)12例，右側(cè)8例，雙側(cè)5例。CAE組，男性9例，女性6例；年齡32~70歲，平均（53.80±10.87）歲；平均體重指數(shù)（25.15±0.52）kg/m2；左側(cè)4例，右側(cè)6例，雙側(cè)5例。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

RFA組患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下在膝關(guān)節(jié)上方3~5 cm范圍內(nèi)用7 F血管鞘穿刺大隱靜脈。穿刺成功后，沿鞘插入射頻消融導(dǎo)管，確定導(dǎo)管尖端于隱股靜脈交界遠(yuǎn)心端2 cm處位置。超聲輔助下，在消融導(dǎo)管周圍皮下注射麻醉腫脹液。當(dāng)麻醉腫脹液充分包圍導(dǎo)管后逐步行大隱靜脈主干閉合，閉合完成后再次行超聲復(fù)查，確定閉合效果。硬化劑與空氣以1∶4比例制成泡沫狀，分次、分點(diǎn)注射入小腿淺表靜脈處。注射完成后彈力繃帶加壓包扎，48 h后將繃帶替換為壓力為20~30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的彈力襪，術(shù)后給予抗凝藥物。

CAE組患者均在介入手術(shù)室進(jìn)行，患者取仰臥位，消毒術(shù)區(qū)，常規(guī)鋪單，局部麻醉后，分離出大隱靜脈主干，切斷大隱靜脈，結(jié)扎近端，遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)處置入血管鞘，順著血管鞘置入5 F單彎導(dǎo)管，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確為大隱靜脈主干，并且觀察無明顯深靜脈穿通支后，將碘油與氰基丙烯酸酯膠以1∶10比例混合后在DSA的監(jiān)視下注入大隱靜脈主干，勻速回撤導(dǎo)管的同時注入栓塞膠，逐步閉合大隱靜脈主干。硬化劑注射同RFA組。使用彈力繃帶加壓包扎48 h后，將繃帶替換為壓力20~30 mmHg的彈力襪，術(shù)后給予抗凝藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的主要觀察指標(biāo)（術(shù)后1、3個月大隱靜脈主干閉合率），通過超聲檢查顯示距離隱股交界處3 cm以遠(yuǎn)的大隱靜脈主干內(nèi)無血流信號，無壓縮性判定為大隱靜脈主干閉合。比較兩組患者的次要觀察指標(biāo)[術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前和術(shù)后3個月的靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[11]判定嚴(yán)重程度，視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[12]判定疼痛程度，阿伯丁靜脈曲張問卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）[13]判定生活質(zhì)量。VCSS包括靜脈曲張、水腫、疼痛、皮膚色素沉著等10項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)0~3分，總分30分，分值越高，病情越重。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)將疼痛從0~10分為11級：0是代表沒有疼痛，10代表最大的疼痛。AVVQ包括疼痛、水腫、潰瘍、皮膚顏色改變、加壓治療情況及靜脈曲張對整體健康和功能的影響等13個項(xiàng)目，得分0~100分，得分越低，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大隱靜脈主干閉合率比較

術(shù)后1、3個月，CAE組患者大隱靜脈主干閉合率為95.0%（19/20）、90.0%（18/20）；RFA組患者為93.3%（28/30）、86.7%（26/30）。術(shù)后1、3個月，兩組大隱靜脈主干閉合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 VCSS、VAS和AVVQ評分比較

術(shù)前和術(shù)后3個月，兩組患者VCSS、VAS和AVVQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者的VCSS、AVVQ、VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同時間的兩組患者VCSS、VAS和AVVQ評分比較 （±s）

表1 不同時間的兩組患者VCSS、VAS和AVVQ評分比較 （±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 RFA組（n＝25）CAE組（n＝15）t值P值VCSS 術(shù)前 18.36±5.50 16.74±5.34 0.916 0.403術(shù)后3個月9.24±4.60*8.47±3.40*0.565 0.536 VAS 術(shù)前 4.40±2.60 3.73±2.05 0.847 0.403術(shù)后3個月1.56±1.45*1.87±1.60*0.625 0.536 AVVQ 術(shù)前 28.40±6.44 29.74±5.80 0.526 0.602術(shù)后3個月16.68±5.23*16.53±5.17*0.086 0.932

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

CAE組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于RFA組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CAE組2例患者出現(xiàn)硬索條狀腫塊。（表2）

表2 術(shù)后3個月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

氰基丙烯酸酯作為血管內(nèi)栓塞劑具有較長的歷史，其作為一種快速聚合的粘合劑，當(dāng)與含有陰離子的溶液（如血液）接觸時，會引起血管阻塞、炎性反應(yīng)和纖維化[14]。近年來，氰基丙烯酸酯開始用于靜脈功能不全的治療。研究顯示，靜脈內(nèi)采用CAE治療功能不全的大隱靜脈具有良好的安全性、耐受性和中長期療效[15-16]。但國內(nèi)應(yīng)用較少，缺乏相關(guān)的臨床研究，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個月兩組患者的患肢大隱靜脈主干閉塞率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)研究類似，文獻(xiàn)[17-18]使用CAE的短期閉合率在90.3%~100%，與RFA療效相當(dāng)，封堵率相似。手術(shù)中CAE組將碘油與氰基丙烯酸酯膠以1∶10比例混合后使用，這與黃陳海等[19]研究有所不同，其研究中使用氰基丙烯酸酯膠與碘油按1∶3的比例。由于在手術(shù)操作過程中發(fā)現(xiàn)，小比例的混合液容易粘連導(dǎo)管，需要快速注入。按照1∶10的比例可以緩慢注入且比較均勻，會達(dá)到更好的栓塞效果。

因?yàn)镽FA需要使用腫脹液，雖然腫脹液在靜脈周圍形成一層保護(hù)層，保護(hù)血管周圍組織和皮膚免受高溫的影響，但同時也增加不良反應(yīng)，如疼痛、血腫和瘀斑[15]。本研究結(jié)果顯示，RFA組患者出現(xiàn)皮膚改變發(fā)生率高于多于CAE組患者，與Eroglu等[7]研究顯示類似，CAE術(shù)后的皮膚改變比RFA的要少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后3個月，兩組患者VCSS、VAS和AVVQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月，兩組患者的VCSS、AVVQ、VAS評分均低于術(shù)前；CAE組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于RFA組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，2例CAE組患者出現(xiàn)硬索條狀腫塊，超聲探查見索樣不均回聲，未探及血流信號，探頭加壓不能完全閉合，因此使用多磺酸粘多糖軟膏涂抹治療，2周后逐漸消退。本研究中并沒有觀察到靜脈炎的發(fā)生[20]。CAE治療下肢靜脈曲張尚存在缺點(diǎn)：大腿段若有較粗大的穿通支，在注射栓塞膠的過程中，會存在栓塞膠進(jìn)入深靜脈的風(fēng)險。目前國外研究已經(jīng)證實(shí)CAE治療下肢靜脈曲張的有效性和安全性[16,21]，但國內(nèi)缺乏相關(guān)臨床研究，由于地域不同，種族不同，人群的靜脈大小、解剖和靜脈曲張部位不同，因此本研究采用CAE治療下肢靜脈曲張的效果可能會與參考文獻(xiàn)所報道的有差異。

綜上所述，CAE聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張具有良好的臨床療效，具有較好的大隱靜脈主干閉合率，對于患者術(shù)后的靜脈嚴(yán)重程度、疼痛和生活質(zhì)量具有改善作用，而且CAE避免熱損傷相關(guān)并發(fā)癥，減少了靜脈炎、皮膚樣改變等并發(fā)癥發(fā)生。本研究局限性在于樣本量小且缺乏長期隨訪；雖然研究與RFA進(jìn)行對比研究，但兩組之間的例數(shù)存在差異，可能會對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。因此，就目前臨床情況，以后應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的研究，以此驗(yàn)證CAE對下肢靜脈曲張的有效性和臨床意義，以期為臨床提供更多的依據(jù)。