李 楠 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，建設技術過硬、患者滿意、可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)代化醫(yī)院已成為我國公立醫(yī)院的發(fā)展目標。目前公立醫(yī)院正在面臨著來自醫(yī)院內(nèi)部和外部的雙重挑戰(zhàn)，一方面，外部經(jīng)濟環(huán)境惡化，國家鼓勵社會資本辦醫(yī)，國家政策給與私立醫(yī)院相關利好政策，醫(yī)療市場競爭激烈，民眾對醫(yī)療服務水平要求越來越高；另一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式比較傳統(tǒng)，內(nèi)部運行效率低下，服務意識薄弱，民眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務相當不滿意，醫(yī)患矛盾日益凸顯。

為了解決這些問題，2009年起，國家印發(fā)相關政策，我國公立醫(yī)院開始進行改革試點。隨后，遼寧省也逐步出臺了一些相關政策法規(guī)，根據(jù)實際情況對公立醫(yī)院內(nèi)部管理機制提出了更高的要求，而績效考核作為內(nèi)部管理機制的重要組成部分，必須是醫(yī)療體制改革的重中之重。各級醫(yī)院選擇適合自身特點的績效考核方法是醫(yī)院績效考核結(jié)果科學、可靠的前提條件和保證。它對于改善和提高醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)營管理機制，對實現(xiàn)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標將會產(chǎn)生較大的推動作用。

從醫(yī)院自身來說，當舉國都在關注醫(yī)改“病有所醫(yī)”這個目標如何早日實現(xiàn)、期待更多人群享受到更優(yōu)質(zhì)、更公平的醫(yī)療服務時，也應當首先考慮如何在堅持醫(yī)院的公益性與調(diào)動員工的積極性之間找到平衡，首先考慮如何通過一系列的管理制度改革來促進醫(yī)院全方位發(fā)展和實現(xiàn)員工的個人成長，在深刻理解醫(yī)改精髓的前提下，積極探索新路子、新方法，通過總結(jié)實踐經(jīng)驗選擇一種更適合醫(yī)院發(fā)展的績效方案。

某醫(yī)院是一所大型綜合性三級甲等醫(yī)院，也是一所具有光榮革命傳統(tǒng)的醫(yī)院。醫(yī)院誕生于二十世紀初，經(jīng)過幾代人艱苦卓絕的努力，醫(yī)院不斷發(fā)展壯大。近年來，某醫(yī)院無論在醫(yī)療技術還是在規(guī)模上在該地區(qū)處于領域地位，醫(yī)院將創(chuàng)建國家級區(qū)域醫(yī)療中心作為自身發(fā)展目標，旨在通過內(nèi)涵建設，不斷將醫(yī)院各方面的工作推向新的高度。這既是國家“分級診療”體系賦予這一級別醫(yī)院的使命，也是為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的前提和保障。2017年該醫(yī)院首先進行了績效改革，用基于RBRVS模式的公立醫(yī)院績效分配方案代替了沿用了20多年的收支結(jié)余方法核算獎金的模式，到目前已經(jīng)運行了3年多，以下是對應用效果進行總結(jié)和分析。

一、RBRVS模式績效分配方案實施效果分析

(一)主要成效

1．績效工資結(jié)構(gòu)更加合理，體現(xiàn)公平

2017年底，基于RBRVS模式的績效考核方案在該醫(yī)院運行以來，醫(yī)院的各崗位的工資結(jié)構(gòu)有所改變，而使用該方案以前，醫(yī)院的醫(yī)技科室的人均獎金一直居于首位，而技術水平和知識儲備要求更高的醫(yī)生得不到應有的收入。應用新方案前后各系列平均獎金對比情況：

表1 新方案運行前后各系列人均獎對比

2．體現(xiàn)高新技術的業(yè)務量顯著增高，整體醫(yī)療水平提升

使用該績效方案以前，一些小手術較多，周轉(zhuǎn)較快的科室，例如甲狀腺外科和乳腺外科等科室，獎金一直居于高位，而技術含量要求高，病人病情較重，周轉(zhuǎn)較慢的科室，例如神經(jīng)外科、心臟外科等科室獎金先對較少。使用該方案以后，這些技術難度要求較高的科室獎金是在同類科室的前列的，例如胸外科、心臟外科等。

表2 新方案運行前后個別科室人均獎對比(元)

3．資源效率提高，更好貫徹分級診療政策

各個科室收治病人明顯向疑難重癥傾斜，一些常見病，病情較輕的病人的診治工作，或者手術后的病人的康復，醫(yī)院會通過相關部門，轉(zhuǎn)診到下級協(xié)作醫(yī)院，定期有醫(yī)生去到協(xié)作醫(yī)院會診和講學。該模式得到了省衛(wèi)健委等的好評，踐行了國家公立大醫(yī)院的社會擔當，同時也是順應國家的政策要求，為解決百姓看病難的問題，貢獻的一份力量。

(二)RBRVS應用存在的問題

1．新生事物員工認知接受有難度

RBRVS模式的績效考核對于醫(yī)院來說是個新生事物，原來按照收益核算的績效考核方法在員工思想中已經(jīng)根深蒂固，引進RBRVS系統(tǒng)以后，對于員工的宣傳力度不夠，經(jīng)過測算后就直接上線了，運行前幾個月，個別科室不太理解，為什么收入增加，而獎金沒有明顯增加的情況，出現(xiàn)對新方案合理性的質(zhì)疑等問題，這些問題的出現(xiàn)主要是由于臨床醫(yī)護人員對績效考核體系不十分了解而導致的。

2．信息化程度滯后，影響基礎數(shù)據(jù)的精確程度

醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善程度決定著RBRVS績效方案是否能順利進行，該方案中的考核指標較多，該醫(yī)院數(shù)據(jù)量龐大，因此必須有完善的信息系統(tǒng)支撐。如果單純的依靠手工進行核算，根本達不到績效考核的時效性和準確定的要求。特別是后期的數(shù)據(jù)分析和整理總結(jié)工作，更加無法順利進行。

3．RBRVS點數(shù)匹配精確度問題

RBRVS評估系統(tǒng)來源于美國，美國醫(yī)院收費表的收費項目和中國的收費項目不可能一一對應，同樣的收費項目包含的內(nèi)容也不盡相同，因此RBRVS本土化的問題一直存在，甚至有些在運行過程中逐漸糾偏。

4．RBRVS模式只考慮工作數(shù)量，沒考慮工作質(zhì)量

RBRVS模式對于相同的收費項目給與相同的獎金，而沒有考慮醫(yī)生在診治過程中遇到的危急情況，處理危急病人花費的時間、精力都是更多的，而得到的報酬確實相同的，這點事RBRVS模式的不合理之處。

二、對RBRVS績效分配模式應用的問題提出解決對策

(一)做績效增量改革，加強績效考核方面的宣傳

該醫(yī)院應該多組織各層級的員工進行培訓和宣傳，特別是臨床一線人員，讓他們了解醫(yī)院績效考核的重要性，鼓勵他們積極參加，把績效考核相關問題進行及時反饋。同時，設計方案的時候，就做增量改革，新方案體現(xiàn)大家的收入都有所提高，有的增高的多，有的增高的少，這樣住進去與績效獎金結(jié)構(gòu)的合理。

(二)做好信息化規(guī)劃，完善信息系統(tǒng)功能

信息系統(tǒng)是績效考核的關鍵，該醫(yī)院應該完善信息系統(tǒng)的建設，系統(tǒng)建設需要全院整合規(guī)劃，除了業(yè)務信息系統(tǒng)還需要管理信息系統(tǒng)的支撐，包括醫(yī)院HRP的建設。

(三)組織?？茖＜覅⑴cRBRVS點數(shù)對照和設定的工作，使RBRVS更趨于本土化

RBRVS績效考核模式最關鍵的環(huán)節(jié)就是點數(shù)的對照，對照過程想要精確，需要各?？漆t(yī)生參與，各專業(yè)醫(yī)生根據(jù)實際工作操作對RBRVS點數(shù)進行調(diào)整，這樣的考核模式才能被臨床一線的醫(yī)護人員信服和接受，才能達到考核目標。

(四)結(jié)合DRG病種難易程度評價指標，引導和鼓勵醫(yī)護人員向疑難重癥傾斜，提高診療水平

現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保病人占90%以上，醫(yī)院的醫(yī)保管理是運營管理的重要組成部門，醫(yī)院的績效考核如果和醫(yī)保管理指標相結(jié)合，例如RBRVS評價方法中引入DRG評價指標，對于醫(yī)院提高疑難重癥診治水平會有很大的促進作用，提升醫(yī)院的品質(zhì)，同時，減少醫(yī)保資金的浪費。

三、結(jié)語

盡管本文的案例醫(yī)院成功的引入了RBRVS績效考核方案，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療效率，職工和患者滿意度都有所提高，醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收，但是該方案還有很多問題沒有解決，首先，不收費的醫(yī)療服務沒有體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務所得報酬，包括護士對住院患者基本狀況的檢查和登記，量血壓、量體重、詢問基礎病等；還有科室定期對患者病情的宣講，用藥指導、飲食指導等；對于出院患者定期詢問病情變化。其次，對于新興的網(wǎng)絡醫(yī)院的診療活動沒有體現(xiàn)報酬，網(wǎng)絡醫(yī)院才剛剛起步，醫(yī)院還處在不斷嘗試階段，特別在新冠疫情以來，網(wǎng)絡醫(yī)院發(fā)揮了很大的作用，越來越受到患者的認可，網(wǎng)絡醫(yī)院的診療活動也越來越多，但是醫(yī)生沒有得到績效收入的體現(xiàn)，這也是我們管理人員今后研究的重點。最后，該醫(yī)院行政后勤人員的績效還沒有完善的考核方案，還根據(jù)臨床人員的獎金的一定比例核算基礎，然后根據(jù)職稱和工作年限拿系數(shù)的方法核算，對于不同崗位不同工作性質(zhì)沒有差距之分，影響部分人的積極性，因此下一步醫(yī)院績效考核辦要根據(jù)實際情況制定行政管理人員的績效考核方案，這也是績效考核工作中的難度比較大的一部分。

醫(yī)院績效考核工作任重而道遠，工作人員既需要有財務的專業(yè)知識，還需要了解臨床的各個崗位的工作內(nèi)容，作者會在今后的工作中，多總結(jié)、勤思考、為醫(yī)院的管理事業(yè)貢獻一份微薄之力?！?/p>