趙幼俐

一、前沿

新生兒濕肺又稱新生兒暫時性呼吸困難或第Ⅱ型呼吸窘迫綜合征，是一種自限性疾病。出生后出現(xiàn)短暫性氣促，與新生兒呼吸窘迫綜合征及羊水吸入綜合征稍相似，但多見于足月兒或足月剖宮產(chǎn)兒，其癥狀很快消失，預(yù)后良好。本病與肺內(nèi)的液體增加及肺淋巴引流不足有關(guān)。如肺泡內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)液體多，吸收延遲，或有液體運轉(zhuǎn)困難，以致出生24小時內(nèi)肺泡存留較多液體而影響氣體交換，出現(xiàn)呼吸困難，再加上轉(zhuǎn)運功能不全，這是本病發(fā)生的主要機制。常多見于剖宮產(chǎn)兒，因其肺泡液未被擠出，亦多見于吸入過多羊水窒息兒?；純捍蠖紴樽阍聝海鄶?shù)在出生后6小時內(nèi)即出現(xiàn)呼吸加速（>60次/分）。輕癥較多，癥狀僅持續(xù)12～24小時。表現(xiàn)為哭聲低弱、發(fā)紺、輕度呻吟、鼻翼翕動、三凹征、呼吸急速（可超過每分鐘100次）。肺部陽性體征不多，聽診可有呼吸音減低和粗濕啰音，PaO2略下降。個別病例可見嘔吐。PaCO2上升及酸中毒均不常見。呼吸機輔助通氣治療多用于病情嚴重患者的搶救中，新生兒作為具有特殊性的群體，在剛出生時容易出現(xiàn)呼吸不暢、呼吸窘迫等不良現(xiàn)象，治療不及時則患兒生命安全受到嚴重影響。在呼吸機輔助通氣治療患兒中加強患者的護理干預(yù)，對提高通氣成功率具有重要價值。

二、臨床資料

2.1 一般資料

患兒覃詩盈毛，男，因“窒息復(fù)蘇后呼吸因難5分鐘”于2021-07-28，06：55入院。入院查體：體溫36.1℃，脈搏146次/分，呼吸62次/分，血壓69/39mmHg，身長50cm，胸圍33cm，體重2910g。足月兒外貌，神清，精神反應(yīng)一般，膚紅，口周無發(fā)紺，氣管插管下呼吸尚順，胸廓抬舉可，未現(xiàn)吸凹征，雙肺呼吸音粗，末聞及明顯干濕性啰音，心津齊，心音尚有力，無雜音，腹平軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音未聞及，四肢活動，肌張力正常，原始反射未做。

初步診斷：1.新生兒濕肺2.新生兒窒息?；純褐舷?fù)蘇后有呼吸困難等表現(xiàn)，予氣管插管轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予按呼吸機富護照同期，PC-AC模動，參數(shù)：PIP/PEEP l6/5cmH2O， FiO235%，RR 40次/分，遵囑執(zhí)行。

鑒別診斷：新生兒濕肺。

2.2 病情觀察及臨床治療

（1）完善相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、血氣分析、血培養(yǎng)胸腹片等了解內(nèi)環(huán)境和感染源;

（2）患兒需呼吸機輔助通氣，置新生兒重癥監(jiān)護室，予保暖，監(jiān)測生命體征、SPO2，記尿量，

（3）呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢。

（4）羊水血性，子氨芐西林鈉舒巴坦鈉預(yù)防感來治療，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

（5）禁食，補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，液體量50ml/kg，注急監(jiān)測血糖情況。

2.3精細化護理

（1）上機前護理

在未予以呼吸機輔助通氣前，需要對氣管插管物品予以檢查，保證呼吸機可以正常應(yīng)用，同時設(shè)定呼吸機參數(shù)，做好上機前相關(guān)的準備工作。

（2）心理安撫

在患兒接受呼吸機輔助通氣治療的過程中，護理人員必須要及時與其家屬溝通，將輔助通氣治療的作用、內(nèi)容、預(yù)后狀況等信息為患兒家屬詳細講解，耐心為其解答相應(yīng)的疑問，增強患兒家屬的認知程度與配合度。

（3）環(huán)境護理

安排專門人員對患兒所在病房進行打掃、消毒和通風(fēng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度與濕度，做好患兒的病房分區(qū)，避免院內(nèi)交叉感染的出現(xiàn)。

（4）體位護理

及時對患兒的體位進行調(diào)整，將床頭抬高15-30°，避免食物反流的發(fā)生;與此同時，護理人員還可以對患兒的四肢、背部進行輕柔，促進其體內(nèi)血液的流動，做好壓瘡、褥瘡等并發(fā)癥的預(yù)防工作。

（5）病情監(jiān)測

對患兒進行24h心率、血壓及無創(chuàng)性血氧飽和度的監(jiān)測，并注意觀察胸廓起伏是否對稱、有無自主呼吸、人機是否合拍、患兒反應(yīng)、皮膚顏色有無發(fā)紺等。每2h記錄1次生命體征、血氧飽和度及呼吸機各參數(shù)。如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降，首先檢查血氧飽和度傳感器懸否松動，其次檢查呼吸機各連接管是否漏氣、氣管是否移動﹑脫落、是否痰液阻塞等，及時給予處理，如患兒有人機對抗現(xiàn)象，在排除以上問題后，患兒癥狀仍無改善，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時按醫(yī)囑給予安定、魯米那鈉鎮(zhèn)靜或用肌松劑處理。做好基礎(chǔ)護理，保持靜脈通暢，用輸液泵24h均衡輸入，經(jīng)常巡視，并做好記錄。

（6）吸痰護理

對于患兒口腔內(nèi)部的分泌物，護理人員必須要及時處理，在出現(xiàn)痰鳴音、呼吸困難、氣道峰壓升高現(xiàn)象時，可對其進行吸痰處理，防止呼吸道感染的出現(xiàn)。震顫排痰：依照前胸–背部-雙側(cè)腋下順序，手掌緊貼患兒胸壁，在呼吸末施加適當(dāng)壓力，控制力度，輕柔的上下抖動，各部位重復(fù)7個呼吸周期，促使患兒排痰，每次排痰持續(xù)12min。機械吸痰：在排痰后聽診，若伴隨痰鳴音，或氣管內(nèi)有痰液涌出，皮測血氧飽和度SpO，下降等，給予機械吸痰，堅持淺層吸痰原則，管頭端與呼吸機Y型管及氣管插管連接，持續(xù)機械通氣下吸痰，每次5s，注意：吸痰管避免高于器官插管末端（0.5cm），依照患兒需求重復(fù)數(shù)次吸痰，完畢后將吸痰管退到?jīng)_洗口，以控制閥控制注入生理鹽水，沖洗吸痰管。

（7）口腔護理

做好患兒的口腔清潔工作，對于部分出現(xiàn)口腔感染跡象的患兒，還需及時借助碳酸氫鈉溶液對其口腔內(nèi)部進行護理，以此來達到祛除黏附細菌的效果。

（8）氣道濕化

在呼吸機上裝配加溫加濕裝置，對患兒氣道濕化，保障溫度控制于36℃左右、濕度控制于65%左右，以無菌生理鹽水、氨溴索為濕化液。

（9）撤機后護理

患兒病情穩(wěn)定后，按照醫(yī)囑拔管，為減輕水腫，可以在拔管前予以花兒靜脈滴注0.3mg/kg地塞米松磷酸鈉注射液，保證氣管內(nèi)痰液完全清除后予以拔管處理，在拔管后要繼續(xù)對患兒的基本體征予以監(jiān)測，保證患兒的安全。

三、結(jié)果

觀察至2021年7月28日09時0分，患兒在呼吸機輔助通氣下，氧和及呼吸困難都較前好轉(zhuǎn)，監(jiān)SPO2>95%，搶救成功，繼續(xù)觀察治療。搶救的同時已電活通知家屬，家屬對搶救工作知情， 并表示積極配合搶救治。

四、討論

新生兒濕肺又稱新生兒暫時性呼吸困難或第Ⅱ型呼吸窘迫綜合征，是一種自限性疾病。新生兒的機體發(fā)育不完全，所以抵抗力差，且沒有表達能力，從而在一定程度上增加了新生兒在呼吸機輔助通氣治療期間的難度，基于此，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員必須要從兒科護理工作人員入手，加強其工作技能與個人素質(zhì)的培訓(xùn)，從而有效的降低各項不良事件的發(fā)生情況。

在呼吸機輔助通氣治療時，取得良好療效，卻也導(dǎo)致各種嚴重并發(fā)癥，影響了患兒預(yù)后，甚至威脅患兒身體健康。常規(guī)護理是臨床最為常用的護理模式，該護理模式主要針對患者的病情予以相關(guān)的護理措施，從而促進病情的改善效果，但是隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的提高以及人們需要量的增加，常規(guī)的護理模式已經(jīng)不能滿足臨床的護理需求，因此尋找可以滿足人們需求的護理模式一直是臨床探究的重要問題之一。常規(guī)護理干預(yù)，多使用開放式吸痰，容易導(dǎo)致呼吸機通氣中斷，無法持續(xù)通氣，影響通氣效果，嚴重時甚至導(dǎo)致呼吸暫停、氣胸等嚴重并發(fā)癥。精細化護理，通過心理護理、環(huán)境護理、震顫排痰、機械吸痰、口腔護理、氣道濕化等，在保障呼吸機持續(xù)通氣的同時，提高吸痰效果，彌補傳統(tǒng)吸痰時的缺陷，增強患兒通氣功能，避免了通氣中斷可能導(dǎo)致的各種并發(fā)癥發(fā)生，改善了預(yù)后效果。

綜上所述，在新生兒濕肺進行呼吸機輔助通氣治療的過程中，采取精細化護理干預(yù)的措施，能夠在一定程度上有效的降低患兒呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，具有較高的應(yīng)用價值，值得在臨床大力推廣。