陳嬈倩

摘要：目的：探討臨床藥師在圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中的作用。方法：臨床藥師通過(guò)參與1例胃癌圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，結(jié)合臨床診療指南和文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案、胰島素、人血白蛋白等重點(diǎn)藥物的個(gè)體化應(yīng)用進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，并針對(duì)藥物治療方案提出用藥建議。結(jié)論：通過(guò)臨床藥師提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決了臨床營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中存在的問(wèn)題，有利于促進(jìn)合理用藥。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期，胃癌;營(yíng)養(yǎng)支持;臨床藥師

胃癌（Gastric Carcinoma）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤，近年來(lái)，以外科手術(shù)為主的綜合治療成為胃腸道惡性腫瘤最理想的治療模式[1]。根治性手術(shù)能夠去除原發(fā)癌灶、清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或可能被癌累及的軟組織，是胃腸道惡性腫瘤的主要治療手段。對(duì)腫瘤可根治性切除的病人，營(yíng)養(yǎng)支持治療可輔助病人度過(guò)圍手術(shù)期，保障抗癌治療（手術(shù)和放化療）的順利實(shí)施，從而達(dá)到近期和遠(yuǎn)期獲益[2]?，F(xiàn)對(duì)1例胃癌圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行分析和討論。

1 病史摘要

患者，男，68歲，身高170cm，體重70kg。因“反復(fù)劍突下疼痛10天”入院。入院1月前，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)劍突下疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，多于每日餐前、餐后一小時(shí)出現(xiàn)，可自行緩解，無(wú)放射痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查并組織活檢提示“胃竇中-低分化腺癌”，擬“胃竇癌”收入胃腸外科。自發(fā)病以來(lái)患者精神、睡眠、食欲可，小便正常，大便近兩天未解，近期體重?zé)o明顯變化。2013年行闌尾手術(shù)治療;2019年行頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)。本次入院查體：36.3℃，P 63次/分，R 20次/分，Bp106/67mmHg。肺部+腹部CT：1.胃竇區(qū)胃壁局部增厚，結(jié)合病史，符合胃竇癌。2.兩肺上葉尖段及兩肺下葉胸膜下少許纖維化病灶。3.胃大彎側(cè)胃角區(qū)異常密度，結(jié)合病史，符合胃癌。4.雙側(cè)腎囊腫。5.前列腺增生、鈣化。6.腰椎骨質(zhì)增生。入院診斷：1.胃竇腺癌;2.闌尾切除術(shù)后。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者入院后立即完善相關(guān)檢查，查白蛋白39.3 g/L，明確無(wú)手術(shù)禁忌后，行胃癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)腹腔置管引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)上腹腔粘連，胃癌位于胃竇胃角，腫物約5×4×4cm大小，質(zhì)硬，癌腫肉眼已見(jiàn)漿膜浸潤(rùn)，幽門上下、肝總動(dòng)脈旁、胃左動(dòng)脈旁等胃周淋巴結(jié)腫大，術(shù)中以吻合器于胃上部胃后壁行胃空腸吻合，距吻合口約3cm切斷胃壁，整塊切除胃腫瘤及大部分胃體。術(shù)前1天靜脈滴注糖類液體，防止低血糖或術(shù)前過(guò)多的丟失液體，方案給予：10%葡萄糖注射液500ml、5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml，所有靜脈輸液中葡萄糖共計(jì)75g，加用胰島素10U，并補(bǔ)充維生素和鉀。輸注結(jié)束后患者出現(xiàn)低血糖，經(jīng)升糖緊急處理后患者血糖恢復(fù)。術(shù)前30min及術(shù)后給予頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，給予艾司奧美拉唑抑酸減少胃腸腔內(nèi)消化液液的潴留量?；颊咝g(shù)后禁食禁飲期間，初始PN方案給予：20% 中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液300ml、8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml，20%丙氨酰谷氨酰胺100ml，所有靜脈輸液中葡萄糖共計(jì)150g，并補(bǔ)充胰島素、維生素、電解質(zhì)和微量元素。術(shù)后第1天復(fù)查白蛋白29.9g/L，第4天患者肛門排氣，開(kāi)啟流質(zhì)飲食，術(shù)后第5天患者予人血白蛋白10g×2。術(shù)后第12天患者飲食恢復(fù)正常，無(wú)腹脹、腹瀉，停用PN，無(wú)咳嗽咳痰，傷口愈合良好，雙下肢無(wú)水腫，準(zhǔn)予出院。

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1胃癌術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇及營(yíng)養(yǎng)支持方案分析

首先評(píng)估該患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。利用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[6]對(duì)該患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，患者行腹部大手術(shù)，疾病有關(guān)評(píng)分2分;患者身高170cm，體重70kg，計(jì)算出BMI為24.22kg/m2，營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分3分;患者年齡未超過(guò)70歲，年齡評(píng)分0分。患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分為5分。另外，參考營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者理想體重為65kg，目前體重為理想體重的107.6%，屬于正常范圍;但患者術(shù)后查白蛋白29.9 g/L，為低蛋白血癥。結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分大于3分加之圍手術(shù)期不能正常進(jìn)食和手術(shù)造成的機(jī)體創(chuàng)傷和應(yīng)激又可加重營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制，應(yīng)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。

分析患者的疾病狀態(tài)，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持途徑?；颊邽?8歲老年男性，8年前行闌尾切除術(shù)，2年前行頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)，其他無(wú)特殊，本次入院胃癌診斷明確，需行手術(shù)治療。

在所有胃腸道手術(shù)中，以胃手術(shù)的并發(fā)癥最多、對(duì)營(yíng)養(yǎng)與代謝的影響最大、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，因?yàn)槲盖谐g(shù)后，胃的儲(chǔ)存功能和消化功能都收到影響甚至喪失，繼而引起腸道吸收功能的改變，導(dǎo)致各種各樣的功能改變[8]。營(yíng)養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥，促進(jìn)傷口恢復(fù)，提高腫瘤患者對(duì)治療的耐受性，但不同的營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善程度不同，花費(fèi)的費(fèi)用也相差較大。因此如何合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持方案，取得最佳的費(fèi)用效益比具有重要意義。

考慮到食物及消化液可能對(duì)手術(shù)吻合口造成刺激、從而增加污染機(jī)會(huì)，傳統(tǒng)外科觀念認(rèn)為胃腸道手術(shù)患者需要等大腸功能恢復(fù)、肛門排氣后才能進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。但相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，手術(shù)導(dǎo)致的消化道麻痹多局限于胃和結(jié)腸，雖然術(shù)后胃功能恢復(fù)需要24～48h，大腸功能恢復(fù)需要3～5d，但小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收等功能在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正常，為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論依據(jù)[9]。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[10]指出胃癌手術(shù)患者盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，推薦術(shù)后清醒即可少量飲水，術(shù)后第1天開(kāi)始口服液體或少量清流質(zhì)食物，一旦患者腸道恢復(fù)通氣，可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食。陳平等[11]報(bào)道 55 例浸潤(rùn)性胃癌，其中快速康復(fù)（FTS）組 35 例，對(duì)照組 25 例，快速康復(fù)理念應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中安全、有效，能有效促進(jìn)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。故結(jié)合患者病情，該患者并未出現(xiàn)術(shù)后的胃排空障礙，臨床藥師認(rèn)為術(shù)后長(zhǎng)期禁食不適宜。建議患者術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)食或早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少靜脈輸液量，降低腹腔、切口及肺部感染的發(fā)病率，并可促進(jìn)腸蠕動(dòng)、降低分解代謝、保護(hù)腸黏膜屏障、增強(qiáng)術(shù)后免疫功能并可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若不能早期經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)口攝入不足（<60%），且持續(xù)時(shí)間>7d 應(yīng)盡早開(kāi)始管飼，盡可能在術(shù)后24h 內(nèi)即開(kāi)始進(jìn)行。管飼開(kāi)始時(shí)用低流速（10～20mL·h-1），根據(jù)患者腸道耐受情況逐漸增加流速，達(dá)到目標(biāo)攝入量的時(shí)間因人而異，通常需要5～7d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可選用腫瘤患適用型整蛋白型（如瑞能）。對(duì)于7d內(nèi)無(wú)法經(jīng)口服或腸內(nèi)途徑獲得60%目標(biāo)能量的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

針對(duì)該患者設(shè)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案。圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)的建議標(biāo)準(zhǔn)配方為：熱卡25～30kcal/kg·d，其中30%～40%由脂肪供能。0.15～0.2g/kg·d氮攝入量已能夠滿足機(jī)體需要（熱氮比約120：1），并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量元素[6]?；颊咝Ｕw重66kg，建議每日熱卡給予1650～1980kcal，每日氮量：9.9～13.2g。術(shù)后初始PN方案中給予：20% 中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液300ml、8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml，20%丙氨酰谷氨酰胺100ml，所有靜脈輸液中葡萄糖共計(jì)150g，并補(bǔ)充胰島素、維生素、電解質(zhì)和微量元素。該方案葡萄糖供能600kcal，脂肪乳供能540kcal，氨基酸62.5g（折合氮10g）。目前PN方案共計(jì)供能1140kcal，脂肪供能占47.3%，熱氮比114：1，不能滿足該病人能量需求。臨床藥師建議增大葡萄糖量至175～230g/d，增加脂肪乳400ml。方案調(diào)整后，葡萄糖供能800kcal，脂肪乳供能720kcal，氮提供10g，總能量1770kcal，脂肪供能47.3%，熱氮比152：1，既能滿足目前患者能量需求，也符合腸外營(yíng)養(yǎng)配方配比。

3.2患者術(shù)前輸注糖類液體出現(xiàn)低血糖的原因及加用胰島素的必要性

患者本次入院胃癌診斷明確，需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施是術(shù)前10～12h禁食、4h禁飲，以防止麻醉期間發(fā)生嘔吐和誤吸。有研究表明[3]，過(guò)早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動(dòng)過(guò)大，以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥。加速康復(fù)外科理念提倡于術(shù)前2h給予口服或靜脈滴注糖類液體，以降低術(shù)后胰島素抵抗對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡的影響，防止低血糖或術(shù)前過(guò)多的丟失液體。2009年ESPEN指南推薦，對(duì)于大多數(shù)患者，術(shù)前推薦采用口服途徑增加糖類負(fù)荷（A級(jí)），對(duì)于少數(shù)由于各種原因不能進(jìn)食或術(shù)前禁水的患者，可采用靜脈途徑[4]。為防止血糖升高，醫(yī)生在方案中加入10U的普通胰島素，靜脈輸注液體后出現(xiàn)低血糖?；颊呒韧鶡o(wú)低血糖病史，入院查血糖在正常范圍，詢問(wèn)患者進(jìn)食情況，訴由于術(shù)前緊張情緒僅少量進(jìn)食，且通過(guò)審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)胰島素的配比不適宜，進(jìn)食不足及胰島素用量過(guò)大導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖。

針對(duì)該患者，術(shù)前輸注糖類液體加用胰島素臨床藥師認(rèn)為不適宜。首先，胰島素是生物制劑，pH或者滲透壓的改變?nèi)菀讓?dǎo)致蛋白變性或生化反應(yīng)，這種操作不安全而且沒(méi)有證據(jù)支持，有可能會(huì)給患者帶來(lái)傷害。其次，葡萄糖液給藥時(shí)間短，輸液期間出現(xiàn)輕微短暫的血糖升高可能不需要胰島素的介入，達(dá)不到要在輸液中加入胰島素的程度。再者，過(guò)度的血糖控制與預(yù)后不良相關(guān)，預(yù)防性使用胰島素引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于不給胰島素出現(xiàn)的高血糖風(fēng)險(xiǎn)。只有在靜脈給葡萄糖后血糖水平確實(shí)高于控制目標(biāo)（BG控制在7.8～10mmol/L）時(shí)才可給予胰島素，這時(shí)胰島素可單獨(dú)給予，并且要小心滴定劑量，推薦每克葡萄糖0.1U胰島素的配比[5]?；谏鲜鲈颍穷愐后w中加胰島素以預(yù)防高血糖，其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了可能的獲益，目前不能被證明其臨床價(jià)值。

3.3分析針對(duì)該患者加用人血白蛋白的必要性

該患者術(shù)后第1天復(fù)查白蛋白29.9g/L，出現(xiàn)術(shù)后的低蛋白血癥。術(shù)后第3天，在未復(fù)查患者血清白蛋白水平下加用人血白蛋白×2瓶。人血白蛋白來(lái)自健康人血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取并經(jīng)病毒滅活后制成，其作用是增加循環(huán)血容量并維持血漿滲透壓、抗炎抗氧化、參與體內(nèi)物質(zhì)結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)等生理功能[12]，主要用于失血?jiǎng)?chuàng)傷和燒傷等引起的休克、腦水腫，以及肝硬化、腎病引起的水腫或腹水等危重病癥的治療，以及低蛋白血癥病人。術(shù)后低蛋白血癥的原因主要是：①手術(shù)及麻醉引起的應(yīng)激狀態(tài)下，血管壁通透性增加致白蛋白分子外滲;②應(yīng)激狀態(tài)下，患者能量消耗及白蛋白分解增加，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，負(fù)氮平衡;③手術(shù)當(dāng)天大量輸血產(chǎn)生的稀釋效應(yīng);④術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)造成肝臟合成白蛋白能力減弱;⑤術(shù)中失血導(dǎo)致白蛋白丟失。對(duì)于術(shù)后低蛋白血癥患者，與輸注人血白蛋白相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使ALB值明顯上升，有效地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況 [13]。人血白蛋白要提供營(yíng)養(yǎng)必須先經(jīng)過(guò)體內(nèi)分解，產(chǎn)生各種氨基酸，參與氨基酸的代謝，合成組織蛋白，并通過(guò)氧化分解以供給能量或是轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)而發(fā)揮作用。而人血白蛋白半衰期長(zhǎng)，釋放氨基酸緩慢，且人血白蛋白的584個(gè)氨基酸殘基中谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多，而人體必需的氨基酸，如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡，不能迅速起到供給營(yíng)養(yǎng)的作用。當(dāng)氨基酸靜脈輸入時(shí)可直接進(jìn)入體內(nèi)氨基酸庫(kù)發(fā)揮作用，而人血白蛋白輸入后必須先分解成氨基酸后才能利用，血清白蛋白的轉(zhuǎn)化率僅為氨基酸的1/2000，不足以合成新的體蛋白[14]。美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）標(biāo)準(zhǔn)也指出，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者而言，人血白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源，即不可用人血白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)品使用。

故針對(duì)該患者術(shù)后添加人血白蛋白意義不大，對(duì)于術(shù)后單純低蛋白血癥（血清白蛋白25～40g·L -1），早期補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)糾正低蛋白血癥和預(yù)后益處不大[15]，對(duì)于重度低蛋白血癥（血清白蛋白<25g·L -1），由于血清白蛋白水平過(guò)低無(wú)法有效地承擔(dān)藥物載體的作用，無(wú)法完成正常血管內(nèi)外的液體交換，此時(shí)可在給予充分營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上輸注人血白蛋白，并及時(shí)復(fù)查血清白蛋白水平，達(dá)到 30g·L -1后即可停止輸注。因此對(duì)于該患者，為術(shù)后單純低蛋白血癥，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，且用藥時(shí)并未檢測(cè)其血清白蛋白水平，未評(píng)估患者身體狀況，加用人血白蛋白不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且益處不大。

該患者為胃癌患者，術(shù)后低蛋白血癥，且有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)支持。胃癌是所有腫瘤中對(duì)營(yíng)養(yǎng)影響最為嚴(yán)重的腫瘤，而且胃腸道手術(shù)中胃切除術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥最多、對(duì)營(yíng)養(yǎng)與代謝的影響最大、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，所以胃癌胃切除圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)管理至關(guān)重要，不僅能夠改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，還能夠減少不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生[16]。臨床藥師通過(guò)審核醫(yī)囑保證營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的安全性和穩(wěn)定性、糾正不合理組方，對(duì)于圍手術(shù)期需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況選擇合適營(yíng)養(yǎng)支持方式、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)劑量，同時(shí)，協(xié)助醫(yī)生完善營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定，分析和解決營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及教育患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的使用注意事項(xiàng)，提高患者營(yíng)養(yǎng)支持的順應(yīng)性，并根據(jù)患者的進(jìn)食情況評(píng)價(jià)能量需求，選擇合適的時(shí)機(jī)停用腸外營(yíng)養(yǎng)，最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食的過(guò)程。

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