于家浥 鄭彬 王超 袁圣童 劉明澤 周宇茜

摘 要：理賠欺詐給保險行業(yè)經(jīng)營帶來不良影響，也造成大量保險資金的浪費。從保險風(fēng)險信息角度分析理賠欺詐原因，基于區(qū)塊鏈去中心化、不可篡改等特點研究理賠風(fēng)險信息共享，為保險理賠風(fēng)險控制提供新的思路。

關(guān)鍵詞：區(qū)塊鏈;保險欺詐;信息共享;風(fēng)險控制

1 保險理賠欺詐及其成因

1.1 保險理賠欺詐及其特點

隨著我國保險行業(yè)快速發(fā)展，理賠業(yè)務(wù)中的各種潛在風(fēng)險也隨之增加。2019年我國保險理賠欺詐案件6萬件，涉案金額高達30億元，其中車險和健康/意外險的欺詐數(shù)量占比超過97%（見下表），給保險公司帶來巨大損失。

從保險理賠欺詐案件特點看，常用的欺詐手段包括提供假發(fā)票、假證明等虛假理賠材料、采用隱蔽手段故意制造保險事故騙取理賠金、勾結(jié)保險公司內(nèi)部員工先出險后投保、利用傷殘評定部門監(jiān)管漏洞以虛高定殘獲取高額賠償?shù)取?/p>

由于這些保險理賠欺詐手段相對隱秘，并且作案人員逐漸呈現(xiàn)團體化、專業(yè)化的特點，案件數(shù)量多、金額巨大，對保險經(jīng)營及經(jīng)濟社會造成不良的影響，2019年10月銀保監(jiān)會在浙江、安徽等六省嘗試反欺詐工作，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段防范保險欺詐，取得一定成效。

1.2 理賠欺詐成因

（1）保險公司管理缺陷。由于保險市場競爭激烈，多數(shù)保險公司在經(jīng)營過程中重視業(yè)務(wù)招攬、忽視理賠管理，承保時對風(fēng)險信息收集不足，事故發(fā)生后對現(xiàn)場查勘不夠細(xì)致，使騙保案件得以實現(xiàn);保險理賠業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，使虛假索賠材料有機可乘;保險內(nèi)部員工直接參與騙保，導(dǎo)致先出險后投保以及虛高理賠案件頻頻出現(xiàn)。

（2）保險當(dāng)事人信息不對稱。目前保險公司獲取客戶信息的渠道主要是調(diào)查問卷，由于保險雙方掌握的信息不一致，投保人對于保險標(biāo)的風(fēng)險狀態(tài)了解更多，傳統(tǒng)的信息收集方法只能大致掌握客戶的表面信息，難以挖掘其深入信息，即保險公司無法掌握投保人的真實情況，事故發(fā)生時也難以甄別投保人虛構(gòu)的信息，容易陷入居高不下的賠付困境。

（3）行業(yè)間信息溝通不暢。保險行業(yè)缺乏信息共享機制，保險公司之間溝通合作不足，沒有建立較為完整的信息共享平臺，導(dǎo)致重復(fù)保險、多重索賠等行為不易被識別，使保險理賠欺詐行為有機可乘。

2 區(qū)塊鏈技術(shù)的信息優(yōu)勢

保險信息不對稱、騙保案例不斷攀升，說明保險經(jīng)營存在著許多不安全的漏洞，新興的區(qū)塊鏈技術(shù)解決這一問題有其獨特優(yōu)勢。區(qū)塊鏈技術(shù)具有去中心化、去信任化、信息全網(wǎng)透明等特點，能夠突破“信息孤島”，是近年我國新興保險科技的代表，為精準(zhǔn)防范化解保險理賠風(fēng)險提供技術(shù)手段。

具體而言，區(qū)塊鏈基本特征如下：

（1）去中心化。不存在中心化的硬件或監(jiān)管機構(gòu)，交易無需中間媒介;

（2）自治性。區(qū)塊鏈采用基于協(xié)商一致

的規(guī)范和協(xié)議，所有節(jié)點均在去信任的環(huán)境中自由安全通信，運轉(zhuǎn)過程無需人工加以干預(yù);

（3）安全可信。采用非對稱加密技術(shù)對交易數(shù)據(jù)加密，保證數(shù)據(jù)不可篡改、不可撤銷;

（4）公開透明。每個節(jié)點都可有一份完整的區(qū)塊鏈，數(shù)據(jù)全網(wǎng)公開，可以通過公開的接口查詢，打破了相互之間的信息不對稱;

（5）匿名性。區(qū)塊鏈上的交易無須知道雙方實際身份，也很難將賬戶與賬戶所有人關(guān)聯(lián)起來。

區(qū)塊鏈的特征與保險行業(yè)對信息的需求天然吻合?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)建立保險理賠信息共享系統(tǒng)，其去中心化、防篡改的巧妙設(shè)計，使任何人都很難不按規(guī)則修改數(shù)據(jù)，能夠確保承保時的風(fēng)險信息以及事故發(fā)生時的理賠信息有據(jù)可查。公開透明的信息使每個參與者能夠以平等地位獲取信息，減少被保險人因信息不對稱產(chǎn)生的機會主義思想，從而形成事中監(jiān)督的機制減少保險欺詐。

3 區(qū)塊鏈信息共享平臺框架構(gòu)建

3.1 建立行業(yè)大數(shù)據(jù)

目前保險數(shù)據(jù)系統(tǒng)大多以各保險公司為單位分別建立，尚未建成全省或全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，不利于信息交流，因此應(yīng)在銀保監(jiān)會領(lǐng)導(dǎo)下建立分險種的區(qū)塊鏈信息系統(tǒng)，對接國內(nèi)相關(guān)保險公司數(shù)據(jù)，以保險理賠給付與保險期間作為基礎(chǔ)指標(biāo)，建立多維度的分類數(shù)據(jù)，用于分析不同地區(qū)各類風(fēng)險發(fā)生的概率，為科學(xué)厘定費率和預(yù)防保險事故提供研究資料。

3.2 平臺信息采集

信息數(shù)據(jù)應(yīng)分險種、分類別采集，以保險欺詐案件中占比較高的車險人傷為例，信息包括傷者基本情況、醫(yī)療機構(gòu)、治療時間、治療方案、醫(yī)療費用明細(xì)、電子病歷、賠款金額等理賠資料，詳細(xì)的數(shù)據(jù)對于精準(zhǔn)確定保費、劃分客戶類型有很大的參考價值，便于統(tǒng)計頻繁理賠的同類或相似事故，對于分析、辨識被保險人騙保以及預(yù)測未來騙保的可能性有很強的參考意義。

3.3 統(tǒng)一平臺標(biāo)準(zhǔn)編碼系統(tǒng)

目前各保險公司采用獨立的內(nèi)部服務(wù)系統(tǒng)，由于編碼不相一致，系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一，極大地影響了系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用。保險涉及的險種繁多，事故類型多樣化，風(fēng)險信息極為復(fù)雜，為了便于記錄不同險種的信息，簡化檢索查詢，區(qū)塊鏈信息共享系統(tǒng)應(yīng)建立全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)編碼系統(tǒng)，統(tǒng)一信息收集標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)口徑，形成規(guī)范化管理，才能提高交互系統(tǒng)的運行效率。

3.4 信息共享平臺模型

鑒于保險經(jīng)營過程中采集的一些數(shù)據(jù)涉及客戶私人信息，以及保險經(jīng)營過程的競爭性，僅對特定組織或團體開放采用的聯(lián)盟鏈較適用于信息共享平臺。只有通過聯(lián)盟確認(rèn)后加入聯(lián)盟鏈的組織和團體才能使用該平臺，其他人僅可查閱和交易，不能驗證交易或發(fā)布智能合約。聯(lián)盟鏈中的共識算法大大提高了交易速度，大幅度降低保險交易成本。

區(qū)塊鏈信息共享系統(tǒng)包括：組織、數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)摘要鏈、數(shù)據(jù)共享池和數(shù)據(jù)共享鏈，組織或其成員向數(shù)據(jù)源提供數(shù)據(jù)，提供數(shù)據(jù)的過程形成一個區(qū)塊結(jié)構(gòu)添加到數(shù)據(jù)摘要鏈中;組織或其成員可以從數(shù)據(jù)共享池獲取數(shù)據(jù)，獲取數(shù)據(jù)的過程形成區(qū)塊結(jié)構(gòu)添加到數(shù)據(jù)共享鏈中。數(shù)據(jù)源保存所有組織或成員的數(shù)據(jù)，由數(shù)據(jù)擁有者進行加密。數(shù)據(jù)共享池包括組織或成員用于共享的加密數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)共享池依據(jù)共享數(shù)據(jù)的時效性及時清理共享過期的數(shù)據(jù)。

4 區(qū)塊鏈信息共享體系防范保險欺詐

4.1 杜絕重復(fù)保險和多重索賠，控制欺詐源

目前保險公司數(shù)量眾多，信息交互不暢的情況下，一些企圖通過向多家保險公司重復(fù)保險，以同一保險事故多次提出索賠、騙取賠償金的潛在詐騙行為難以得到遏制，無形中滋長了保險欺詐案件。區(qū)塊鏈信息共享體系下該類行為易于被識別，分布式網(wǎng)絡(luò)的透明特性自動排除了重復(fù)投保和索賠行為，從源頭上遏制騙保。

4.2 打破“數(shù)據(jù)孤島”，有效防止騙保

車險和健康險是保險欺詐的“重災(zāi)區(qū)”，由于區(qū)塊鏈會完整記錄承保、理賠的所有數(shù)據(jù)，因此保險公司在區(qū)塊鏈中儲存包括客戶基本信息、信用記錄、醫(yī)療數(shù)據(jù)、出險、索賠等數(shù)據(jù)，區(qū)塊鏈哈希值的抗沖突性和單向性確保數(shù)據(jù)不可篡改。保險合約中各主體的承保信息和賠付情況都可被追訴，因而區(qū)塊鏈信息共享體系打破了長期以來形成的保險公司之間以及保險公司與相關(guān)機構(gòu)之間“數(shù)據(jù)孤島”的狀態(tài)，形成高效率的防欺詐機制。

4.3 提供投保預(yù)警，及時防范風(fēng)險

近年來跨多家保險公司短時間內(nèi)投保巨額意外身故保險產(chǎn)品的案例較多，保險公司因無法及時了解其他公司的投保情況，對于有疑點的案件只能通過人工在行業(yè)內(nèi)進行排查，而人工排查不但不精準(zhǔn)還有延后性?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)構(gòu)建信息共享體系，去中心化的特點可在業(yè)務(wù)流程的承保端口提供巨額故意投保預(yù)警，保險公司采取相應(yīng)的措施對此類具有欺詐傾向的行為加以防范，能夠形成行業(yè)內(nèi)的風(fēng)險警示，有利于及時化解風(fēng)險。

4.4 便于風(fēng)險選擇，促進風(fēng)險管理

商業(yè)保險公司對被保險人進行評估時，可運用系統(tǒng)數(shù)據(jù)中的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析并做出恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險選擇，基于風(fēng)險選擇的保險理賠較接近險種期望損失，有利于平衡業(yè)務(wù)經(jīng)營。保險公司在事故發(fā)生后通過區(qū)塊鏈信息系統(tǒng)調(diào)閱被保險人相關(guān)檔案，核對結(jié)算憑證，不僅能夠最大限度地防范道德風(fēng)險，控制理賠欺詐，而且能夠結(jié)合客戶理賠記錄對其實施風(fēng)險分類管理，提高工作效率。

5 區(qū)塊鏈信息共享體系風(fēng)險控制

5.1 數(shù)據(jù)真實性及更新的風(fēng)險控制

區(qū)塊鏈共享體系中的數(shù)據(jù)要求保險人在完成每一次核保和理賠后，及時提交被保險人的承保數(shù)據(jù)和理賠過程的詳細(xì)資料，保證數(shù)據(jù)的真實性及更新速度。為了優(yōu)化信息資源結(jié)構(gòu)，區(qū)塊鏈平臺應(yīng)當(dāng)設(shè)計為可擴命可升級的系統(tǒng)，能夠適應(yīng)用戶不斷增長的變化，保證交互系統(tǒng)數(shù)據(jù)的適時更新。為確保數(shù)據(jù)真實有效，作為監(jiān)管部門的銀保監(jiān)會還應(yīng)設(shè)置專職人員定期核檢系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保其準(zhǔn)確、無誤，提高平臺使用效率。

5.2 平臺的安全維護

外部攻擊是區(qū)塊鏈平臺的另一個重要風(fēng)險，為防止此類意外發(fā)生，避免資料遭受竊取或者平臺數(shù)據(jù)被篡改，信息共享系統(tǒng)應(yīng)由專職人員進行定期維護，對外部接入設(shè)置防火墻進行安全檢查和過濾，防止各類惡意黑客行為和病毒侵襲。同時還應(yīng)做好系統(tǒng)病毒防治工作，強化互聯(lián)網(wǎng)安全教育，堵塞經(jīng)營過程的管理漏洞，從而為平臺安全提供根本出路。

6 結(jié)語

保險欺詐不僅導(dǎo)致保險行業(yè)經(jīng)營虧損，而且造成社會資源無效率配置。基于區(qū)塊鏈技術(shù)的保險信息共享系統(tǒng)能夠充分發(fā)揮區(qū)塊鏈去中心化、信息不可更改優(yōu)勢，從源頭上降低保險欺詐現(xiàn)象，為保險風(fēng)險防控提供了新的渠道。

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