郭世英 穆雅麗 王正方 魯波 夏君珂

摘要：本文采用文獻(xiàn)分析法對指標(biāo)群進(jìn)行初篩，并通過德爾菲法的應(yīng)用初步構(gòu)建了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)指標(biāo)體系。本次研究采用德爾菲法，兩輪專家咨詢的問卷回收率分別是88.9%和81.8%，專家權(quán)威系數(shù)均大于0.7;兩輪咨詢后各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)為0.05-0.23，最終構(gòu)建了一套包含2個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)以及49個(gè)三級(jí)指標(biāo)的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)指標(biāo)體系。研究結(jié)果表明，本次研究的專家積極性較高，專家咨詢結(jié)果的代表性和可信度也較高，指標(biāo)體系的構(gòu)建具有一定的科學(xué)性和合理性。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;經(jīng)濟(jì)運(yùn)行;指標(biāo)體系;德爾菲法

1.背景及意義

公立醫(yī)院在我國醫(yī)療行業(yè)占據(jù)主體地位，由于新冠疫情的影響，社會(huì)各界對公立醫(yī)院的關(guān)注正與日俱增。而隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，改革的范圍和影響正不斷擴(kuò)大[1]。面對國家日益增加的改革要求、越來越激烈的市場化競爭以及社會(huì)各界的關(guān)注，公立醫(yī)院必須通過提高自身來應(yīng)對挑戰(zhàn)。然而，近年來公立醫(yī)院各種問題頻發(fā)，除了管理過程中因?yàn)橹贫嚷浜蠖l(fā)的各種問題，“看病貴”“看病難”等群眾的呼聲也日益增多?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院必須在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中做到兼顧經(jīng)濟(jì)效益和公益性，才能在提高競爭力的同時(shí)實(shí)現(xiàn)其可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)時(shí)代的需要和發(fā)展的要求，構(gòu)建并及時(shí)完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)指標(biāo)體系，能夠?qū)⑨t(yī)院的管理目標(biāo)發(fā)現(xiàn)做出引導(dǎo)、讓公立醫(yī)院的發(fā)展能同時(shí)兼具可持續(xù)性和公益性。通過完善考核激勵(lì)機(jī)制，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對公立醫(yī)院的全面評估，更能幫助公立醫(yī)院在過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，讓公立醫(yī)院能夠提高管理水平、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、有效利用資源、降低成本耗費(fèi)，最終實(shí)現(xiàn)滿足社會(huì)需要的可持續(xù)發(fā)展。

2.資料與方法

2.1研究方法

德爾菲法（Delphi Method）是構(gòu)建指標(biāo)體系常用的一種方法，在各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用[2]。這種方法是針對所要預(yù)測的問題，通過匿名函詢征集專家意見，整理、歸納后再反饋給專家再次征求意見，循環(huán)往復(fù)直到專家們的意見趨于一致。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，初步篩選出體系指標(biāo)后，再采用德爾菲法對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)體系進(jìn)行咨詢和評議。

2.2指標(biāo)的確定和問卷的設(shè)計(jì)

評價(jià)指標(biāo)是進(jìn)行經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)的基礎(chǔ)，因此在構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)體系時(shí)，必須篩選出的指標(biāo)必須科學(xué)、合理。許多指標(biāo)體系在構(gòu)建過程中都遵循著SMART原則，因此本文將根據(jù)SMART原則，即具體的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可獲取的（Attainable）、相關(guān)的（Relevant）、限時(shí)的（Time-bound），進(jìn)行指標(biāo)的篩選[3]。基于篩選原則，通過閱讀文獻(xiàn)，建立初步的指標(biāo)群，一共包含一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)10個(gè)、三級(jí)指標(biāo)76個(gè)。篩選好初步指標(biāo)后，設(shè)計(jì)專家咨詢評議表，該評議表主要包括兩個(gè)部分：一部分是專家的基本情況調(diào)查，包括其學(xué)歷、工作年限、工作領(lǐng)域等，還包括對專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)的調(diào)查;另一部分則是本文的指標(biāo)體系，其中評分表依據(jù)李克特五分量表進(jìn)行設(shè)計(jì)。

3.結(jié)果

3.1專家基本情況

本次研究共選擇的專家主要來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校，涉及醫(yī)院管理、行政管理、醫(yī)療衛(wèi)生、實(shí)務(wù)會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)教學(xué)等多個(gè)方面。所選專家年齡主要在35歲至50歲之間，工作年限主要在15年以上，此外，這些專家都具有中級(jí)以上職稱，學(xué)歷也基本都在本科以上。

3.2專家積極程度

問卷的回收率反應(yīng)了專家的積極程度，一般認(rèn)為問卷回收率在70%以上時(shí)專家積極程度較高[4]。本次研究兩次問卷發(fā)放的回收率分別是88.9%和81.8%，均大于70%，因此可以認(rèn)為本次研究所選擇的專家積極程度較高、配合度較高。

3.3專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度（Cr）一般依據(jù)專家進(jìn)行判斷的依據(jù)（判斷系數(shù)Ca）和專家對內(nèi)容的熟悉程度（熟悉程度系數(shù)Cs）來確定，即Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為專家權(quán)威程度大于0.7時(shí)取得的專家咨詢結(jié)果才是可靠和權(quán)威的[5]。根據(jù)專家在兩次咨詢中對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行的自我評價(jià)，可以得到兩輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別是0.74和0.80，均大于0.7，可以認(rèn)為專家的咨詢結(jié)果是可信可靠的。

3.4專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度反映專家對于所針對內(nèi)容的意見是否具有較大分歧，一般依據(jù)變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來進(jìn)行判斷。第一輪中各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)在0.09-0.37之間，對于變異系數(shù)大于0.25的指標(biāo)予以剔除;第二輪中各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)在0.05-0.23之間，均小于0.25;兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)的P值均小于0.01，協(xié)調(diào)系數(shù)具有顯著性，結(jié)果可取[6]。

3.5權(quán)重的確定

第一輪咨詢中，剔除無效問卷后，根據(jù)問卷結(jié)果以及專家的意見對指標(biāo)進(jìn)行增減調(diào)整，以使指標(biāo)體系更加合理。其中，依據(jù)分值的算數(shù)平均數(shù)<4、變異系數(shù)>0.25和滿分頻率<0.3的標(biāo)準(zhǔn)對部分指標(biāo)予以剔除。第二輪咨詢，在剔除無效問卷后依據(jù)問卷結(jié)果和專家意見再次進(jìn)行調(diào)整修改。兩次咨詢后，最終指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)調(diào)整為2個(gè)、二級(jí)指標(biāo)調(diào)整為11個(gè)、三級(jí)指標(biāo)調(diào)整為49個(gè)。依據(jù)專家評分確定各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，得到的結(jié)果如下表所示。

4.討論

4.1構(gòu)建指標(biāo)體系的意義

近年來，隨著對管理的重視程度加深，有關(guān)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、績效管理等方面的指標(biāo)體系研究也逐漸增多。本次研究中，除了通過查閱各種參考文獻(xiàn)初步設(shè)置指標(biāo)群，也考慮了公立醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程，在指標(biāo)體系中加入了跟耗材占比、信息化水平等有關(guān)的指標(biāo)，豐富了公立醫(yī)院有關(guān)指標(biāo)體系的內(nèi)容。從結(jié)果來看，專家們普遍認(rèn)為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況的考核還是更側(cè)重經(jīng)濟(jì)方面，但對其他方面的考核認(rèn)知也在逐步加深，在問卷反饋時(shí)也對經(jīng)濟(jì)之外指標(biāo)設(shè)置提出了意見和建議。通過這次研究，對新形勢下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建具有一定現(xiàn)實(shí)意義，也反映出有關(guān)專家對于指標(biāo)的理解和認(rèn)知。

4.2深化調(diào)整指標(biāo)體系

本次研究在初步構(gòu)建指標(biāo)體系時(shí)除了考慮一系列與財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)有關(guān)的指標(biāo)外，還考慮了如領(lǐng)導(dǎo)班子成員素質(zhì)、市場占有率等指標(biāo)，根據(jù)專家的意見以及咨詢結(jié)果這些指標(biāo)被從指標(biāo)體系中剔除。但從公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的實(shí)際發(fā)展來說，這類指標(biāo)的內(nèi)容其實(shí)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。此外，醫(yī)療體制改革正在穩(wěn)步推進(jìn)，對公立醫(yī)院及其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的要求越來越高，公立醫(yī)院所面臨的的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境也并非一成不變，這就要求公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)指標(biāo)體系也要及時(shí)根據(jù)實(shí)際加以調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)評價(jià)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)指標(biāo)體系的引導(dǎo)作用。

4.3局限性

以往構(gòu)建公立醫(yī)院有關(guān)指標(biāo)體系通常會(huì)選擇從已有數(shù)據(jù)能得到的指標(biāo)，對于一些十分重要的定性指標(biāo)則會(huì)忽略或者剔除。而公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行也會(huì)受到許多因素的影響，專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院等此類差別同樣會(huì)影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，最終導(dǎo)致其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)果的差別和呈現(xiàn)方式都有所不同。這些影響因素有關(guān)的非傳統(tǒng)指標(biāo)是否應(yīng)當(dāng)納入體系以及納入體系后該如何考評都是在接下來的研究中需要考慮的問題。除此之外，本次研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系中指標(biāo)不夠全面，無法涵蓋方方面面，對整個(gè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)體系的研究也較為浮于表面，而最終確定指標(biāo)和計(jì)算權(quán)重的方法主觀性較強(qiáng)，可能會(huì)導(dǎo)致指標(biāo)體系與實(shí)際相脫離。因此，在接下來的研究中，不僅要進(jìn)行實(shí)證的檢驗(yàn)，也要嘗試克服主觀性的研究方法。

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基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)院協(xié)會(huì)2020年經(jīng)濟(jì)管理課題，課題名稱：現(xiàn)代公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評價(jià)指標(biāo)體系研究，課題編號(hào)：HNYYJG-2020-10B。課題負(fù)責(zé)人：魯波。