方圓，陳楠，葛春麗，石迎迎，劉秀梅，李文杰，司倩，王穎

(鄭州人民醫(yī)院藥學部，鄭州 450001)

目前各大醫(yī)院均在積極開展以藥學問診、藥學查房、醫(yī)囑審核、用藥教育為主要內(nèi)容的藥學監(jiān)護，以提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性[1]。但目前住院患者的藥學監(jiān)護多由單一專業(yè)臨床藥師實施[2-3]，當患者用藥范圍較大時，如普外科行復(fù)雜消化道手術(shù)的患者，用藥涉及抗感染、抗凝、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛多方面，單一專業(yè)的臨床藥師難以兼顧所有領(lǐng)域的藥物治療，因此，由不同專業(yè)的藥師對這類患者共同實施藥學監(jiān)護很有必要。此外，2021年以前藥學監(jiān)護缺乏統(tǒng)一標準，藥師實施監(jiān)護無標準可循。我國于2019年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)規(guī)范》[4]提到按照患者的生理病理特點、疾病特點與用藥特點進行藥學監(jiān)護分級，但該分級標準未體現(xiàn)?？苹颊叩牟∏榕c用藥特點。筆者在本研究以普外科復(fù)雜消化道手術(shù)患者為研究對象，針對其病情與用藥特點，2020年10月建立了普外科復(fù)雜消化道手術(shù)分級藥學監(jiān)護標準(以下簡稱監(jiān)護標準)，規(guī)定監(jiān)護項目、監(jiān)護級別和頻次，并由抗感染、營養(yǎng)、抗凝、疼痛專業(yè)藥師組成多學科藥師團隊，按照監(jiān)護標準實施監(jiān)護，探索多學科藥師團隊分級監(jiān)護模式對患者治療結(jié)局改善、合理用藥促進的效果。

1 資料與方法

1.1納入對象

1.1.1納入與排除標準 納入標準：按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法及手術(shù)分級目錄》行四級消化道手術(shù)的普外科患者；年齡≥18歲；入組前無因疼痛、營養(yǎng)不良、感染或血栓進行相應(yīng)治療。排除標準：有嚴重認知功能障礙者；腫瘤根治術(shù)前已行新輔助化療者；妊娠期、哺乳期女性。

1.1.2研究分組 將2020年1—9月入院患者作為對照組，由單一專業(yè)臨床藥師實施藥學監(jiān)護，規(guī)定監(jiān)護項目包括藥學問診、藥學查房、醫(yī)囑審核與用藥教育，但不規(guī)定監(jiān)護級別和監(jiān)護項目的頻次。2020年10月—2021年5月入院患者作為觀察組。由多學科藥師團隊按照分級監(jiān)護標準實施藥學監(jiān)護。

1.2多學科藥師分級監(jiān)護標準和流程

1.2.1藥學監(jiān)護分級標準 普外科復(fù)雜消化道手術(shù)患者的分級藥學監(jiān)護標準見表1，疾病狀態(tài)符合1條以上即可。

1.2.2分級藥學監(jiān)護項目及頻次 藥學監(jiān)護項目包括藥學問診、藥學查房、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑干預(yù)、用藥教育，各監(jiān)護級別下的藥學監(jiān)護項目及頻次見表2。

1.2.3多學科藥師團隊監(jiān)護流程 根據(jù)患者在不同階段抗感染[5-6]、營養(yǎng)[7-8]、疼痛[9-10]、抗凝[11-12]治療的監(jiān)護重點[13]，多學科藥師團隊按照表2標準和圖1流程執(zhí)行監(jiān)護。

1.3統(tǒng)計學方法 對兩組患者的抗感染、營養(yǎng)、抗凝、鎮(zhèn)痛等藥物療效指標及合理用藥指標進行統(tǒng)計分析。采用SPSS 22.0版軟件統(tǒng)計分析，計量資料和計數(shù)資料分別采用t檢驗和χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者基線特征比較 納入研究患者共175例，其中對照組93例，觀察組82例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表3。

2.2藥物治療效果對比 對兩組患者入院時的營養(yǎng)風險、血栓風險及手術(shù)結(jié)束時的疼痛情況進行評估，NRS評分、Caprini評分、入院及手術(shù)當日的疼痛評分均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對比兩組患者的抗感染、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛治療及抗凝藥物的預(yù)防情況，預(yù)防使用抗菌藥物療程、抗感染治療有效率、出院時前白蛋白值、一級監(jiān)護末疼痛評分及疼痛控制率均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)多學科藥師團隊聯(lián)合監(jiān)護，促進了患者抗感染、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛的治療效果，預(yù)防了血栓事件發(fā)生。見表4。

2.3合理用藥指標對比 兩組患者合理用藥指標比較結(jié)果見表5。觀察組患者平均藥品費用低于對照組，治療使用抗菌藥物的病原學送檢率高于對照組，且均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，觀察組的抗菌藥物使用強度低于對照組。

3 討論

多學科藥師團隊的抗感染藥師通過藥學查房評估患者術(shù)后感染情況，二級監(jiān)護期間重點關(guān)注抗菌藥物療程，對于應(yīng)停用的抗菌藥物，及時與醫(yī)師溝通予以停用，明顯縮短了抗菌藥物的用藥療程，降低了使用強度。但監(jiān)護患者的預(yù)防用藥療程仍超出24 h內(nèi)的要求[5]，分析原因在于醫(yī)師主觀擔心縮短療程會引起術(shù)后感染，一定程度上影響采納藥師建議。因此，加強培訓、提高認識是今后抗感染藥師工作的重點之一。營養(yǎng)藥師在一級監(jiān)護的患者腸外營養(yǎng)治療期間，根據(jù)體質(zhì)量與生理狀況，個體化設(shè)計全腸外營養(yǎng)方案，與對照組患者多采用單瓶輸注氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)制劑相比，營養(yǎng)要素配比與供給更符合患者的生理需求，改善營養(yǎng)治療效果。疼痛專業(yè)藥師、抗凝專業(yè)藥師相較于對照組非疼痛、抗凝專業(yè)藥師，進行疼痛評估、血栓風險評估、用藥教育更為專業(yè)，改善患者的疼痛控制滿意率，預(yù)防了血栓事件的發(fā)生。

此外，實施藥學分級監(jiān)護較前相比，明確了藥師在患者治療的不同階段應(yīng)關(guān)注的治療重點。術(shù)后一級監(jiān)護期間重點關(guān)注用藥品種的選擇和治療方案的制訂，減少了輔助用藥與經(jīng)濟性差的藥品使用。二級監(jiān)護期間更關(guān)注用藥療程，對于符合停藥指征的藥物及時與醫(yī)師溝通停藥，降低了患者的藥品費用。

表1 復(fù)雜消化道手術(shù)患者藥學監(jiān)護分級標準

表2 復(fù)雜消化道手術(shù)患者分級藥學監(jiān)護頻次

本研究存在局限性，目前多學科藥師團隊初步建立了分級監(jiān)護標準并實施監(jiān)護，但缺乏質(zhì)量監(jiān)控標準，下一步會針對監(jiān)護頻次、執(zhí)行監(jiān)護項目的時限、監(jiān)護內(nèi)容等制定質(zhì)量控制指標，保證藥學監(jiān)護的同質(zhì)化。本研究人群為復(fù)雜消化道手術(shù)患者，今后會在不同?？苹颊咧型茝V，推動監(jiān)護模式成熟運行。

綜上所述，通過建立分級藥學監(jiān)護標準，多學科藥師團隊對復(fù)雜消化道手術(shù)患者聯(lián)合進行藥學監(jiān)護，改善患者治療效果，降低治療費用，提高用藥合理性，在臨床治療中起到了積極作用，為臨床藥師進行藥學監(jiān)護提供參考模式。

圖1 多學科藥師團隊監(jiān)護流程

表3 兩組患者一般情況比較

表4 兩組患者藥物治療效果比較

表5 兩組患者合理用藥情況比較