蔡留新

【中圖分類號】R919 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.03.048

肺動脈栓塞是近20年來引起廣泛重視、具有高發(fā)病率和高漏診率的疾病[1]。本案例為一例交通事故致體表多處損傷（含雙下肢輕微挫擦傷），住院23天后，在院內(nèi)發(fā)生肺動脈血栓栓塞死亡的案例。通過本案例介紹，結(jié)合尸檢結(jié)果，分析此次事故外傷與肺動脈血栓栓塞死亡之間的關(guān)系，有利于明確責(zé)任主體，解決司法鑒定賠償問題。另外，通過分析肺動脈血栓栓塞的臨床癥狀及體征，有利于臨床對肺栓塞的及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，降低肺動脈栓塞患者死亡率。

1? 案例介紹

桌某2020年10月21日因交通事故致全身多處損傷住院， 11月13日在病房門口步行時跌倒，最終搶救無效死亡?，F(xiàn)委托方委托鑒定桌某的死亡原因、交通事故損傷與死亡的因果關(guān)系。

2? 病歷摘要

桌某，女，65歲，于2020年10月21日因交通事故入院，查體見前額腫脹，右側(cè)胸壁壓痛，可捫及骨擦感，雙手及雙膝可見散在皮膚挫擦傷痕，無活動出血。影像檢查見右側(cè)部分肋骨骨折。入院后予以吸氧、止血、洛索洛芬鈉止痛等對癥治療。于11月13日7時許自行步行跌倒在病房門口，當(dāng)時意識模糊，瞳孔對光反射稍遲鈍。7：10預(yù)告病危，隨即患者出現(xiàn)意識昏迷，四肢發(fā)冷，瞳孔反應(yīng)遲鈍，瞳孔散大，直徑5mm，搶救至10：12，宣告臨床死亡。

3? 尸體檢驗

體表檢驗見面部、四肢多處擦挫傷，其中雙下肢擦挫傷輕微（見圖1-圖2）。解剖檢驗見右側(cè)第4、5肋骨折伴胸壁出血。右肺動脈及分支內(nèi)見血栓栓塞，局部與血管壁粘連（見圖3）。左冠狀動脈前降支粥樣硬化，管腔狹窄約70%。右小腿深靜脈至腘靜脈、股靜脈內(nèi)見血栓樣物附著，質(zhì)地較韌、呈紅白相間，直徑0.6cm，局部與血管壁粘連（見圖4）。組織學(xué)檢查見右肺動脈及分支內(nèi)見血栓形成，血栓由紅細(xì)胞、血小板梁和纖維素網(wǎng)構(gòu)成，血栓邊緣機化、局部與管壁局部粘連（見圖5）。右下肢腘靜脈血栓由紅細(xì)胞、血小板梁和纖維素網(wǎng)構(gòu)成，局部與血管壁粘連（見圖6）。

4? 討論

4.1關(guān)于肺動脈血栓栓塞

肺動脈血栓栓塞是血栓栓子堵塞肺動脈或者分支引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高、死亡時間短暫等特點。引起肺動脈血栓栓塞的血栓栓子主要源自下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓形成。外傷后繼發(fā)性病理變化是引起血栓形成的主要原因，并受外傷后血栓預(yù)防治療、血管、疾病、肥胖、藥物治療等多種因素影響[1]。

4.2死因分析

4.2.1根據(jù)尸體解剖檢驗所見，桌某存在右側(cè)部分肋骨骨折，全身多處擦挫傷，但損傷程度輕微、屬非致命性損傷。其余部位體表及內(nèi)部器官未發(fā)現(xiàn)機械性損傷征象，故可排除機械性暴力作用致死。

4.2.2尸體解剖及組織學(xué)檢驗見死者患有左冠狀動脈前降支粥樣硬化（管腔狹窄約70%），但未見明顯心肌梗死;其余臟器亦未見致死性疾病。

4.2.3桌某2020年10月21日因交通事故致全身多處損傷住院，11月13日步行時跌倒，出現(xiàn)意識模糊，血壓下降，最終搶救三小時無效死亡，死亡進(jìn)展快。法醫(yī)學(xué)檢驗見死者右肺動脈血栓栓塞，右下肢靜脈內(nèi)血栓形成，結(jié)合其住院長達(dá)23天，入院時有雙膝部散在挫擦傷痕體查記錄等分析，桌某符合患有左冠狀動脈前降支粥樣硬化的基礎(chǔ)上，交通事故造成右側(cè)部分肋骨骨折、體表多處擦挫傷（含雙膝部損傷），右下肢靜脈內(nèi)血栓形成、脫落，隨血液流動至右肺動脈內(nèi)造成右肺動脈血栓栓塞，致急性呼吸循環(huán)功能障礙而死亡。

4.3交通事故損傷與死亡之間的因果關(guān)系分析

據(jù)文獻(xiàn)記載[2]：對于有損傷，但尚未達(dá)到一定嚴(yán)重程度（如骨科大手術(shù)程度），也不能確證血栓部位遭受到血管損傷，而在損傷后的確出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓形成，又存在自身繼發(fā)血栓形成的不利因素（如Cockett綜合征、高齡、妊娠/產(chǎn)后、肥胖、吸煙）、治療因素（制動、止血藥物使用等），未發(fā)現(xiàn)自身的其他原發(fā)因素，如原發(fā)性下肢深靜脈閉合不全、原發(fā)性高凝狀態(tài)等，判定外傷與下肢深靜脈形成存在間接因果關(guān)系為宜。

本案件中，桌某雙下肢具有體表損傷，但未達(dá)嚴(yán)重程度，也不能確證有血管損傷，未發(fā)現(xiàn)其他自身的原發(fā)因素等，而右下肢靜脈內(nèi)確實發(fā)現(xiàn)血栓形成，但存在高齡、心臟病變及治療因素（制動、止血藥物使用）。因此建議交通事故所造成的損傷與右下肢靜脈血栓形成致右肺動脈血栓栓塞，致急性呼吸循環(huán)功能障礙而死亡之間存在間接因果關(guān)系。

4.4醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強對肺栓塞的認(rèn)識

有文獻(xiàn)報告經(jīng)病理解剖證實的肺栓塞中僅11% -25%生前被確診[3]。大部分患者缺乏特異性的癥狀體征，漏診、誤診率高。DunnillN[4]指出在大塊型肺栓塞之前其實大部分患者早已不斷有微小栓子脫落堵塞了肺的分支血管。只是臨床癥狀有時表現(xiàn)不典型，未行相關(guān)影像學(xué)檢查。所以對具有肺動脈栓塞的高危因素的患者，建議醫(yī)護(hù)人員實際工作中應(yīng)做到：（1）詳細(xì)問診，了解患者有沒有深靜脈血栓病史，有沒有深靜脈血栓形成的原發(fā)因素存在。（2）密切觀察患者是否存在下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀（下肢疼痛、腫脹、皮膚改變等）及肺動脈栓塞的典型臨床癥狀（胸悶、胸痛、呼吸困難等），即使沒有，也要進(jìn)行肺栓塞的相關(guān)告知義務(wù)，提醒患者家屬，當(dāng)患者肢體活動，體位改變的時候，很有可能會出現(xiàn)肺血栓栓塞的一些臨床癥狀，家屬應(yīng)加強對患者監(jiān)護(hù)。（3）給予預(yù)防下肢血栓形成的措施，一旦病人出現(xiàn)肺循環(huán)障礙的癥狀，應(yīng)常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查，行D-二聚體、CT等檢查確診是否存在肺栓塞。如果確診，盡早予以抗凝聯(lián)合溶栓等治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]從斌，主編.法醫(yī)病理學(xué)，第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2016： 256-257.391.

[2]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014：116.

[3]Mostbeck A.Incidence of pulmonary embolism in vcnou5 thrombosis[J].Wien Med Wochenschr，1999，149（2-4）：72-75.

[4]Dunnill MS.Pulmonary pathology[M].2nd ed.New York：Churchill Livingstone，1 987，283-331.