尹潔 楊紅菊

【摘要】門(mén)靜脈高壓可引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等一系列并發(fā)癥，并短期內(nèi)急劇增加慢性肝病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。早期診斷肝病患者有無(wú)門(mén)靜脈高壓及其嚴(yán)重程度對(duì)于評(píng)估肝病患者病情、預(yù)后、治療方案的選擇、治療效果等具有重大意義。肝靜脈壓力梯度是評(píng)估門(mén)靜脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，因存在有創(chuàng)性、復(fù)雜性等特點(diǎn)而無(wú)法在臨床推廣開(kāi)。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)診斷門(mén)靜脈高壓一直是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文就近年來(lái)我國(guó)門(mén)靜脈高壓無(wú)創(chuàng)診斷研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】門(mén)靜脈高壓;無(wú)創(chuàng)診斷;肝硬化

【中圖分類(lèi)號(hào)】R44 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）04-082-05

Abstract：Portal hypertension can cause stomach esophagus varicosity burst hemorrhage，hepatorenal syndrome，hepatic encephalopathy，ascites and a series of complications，what may sharply increase the risk of death in patients with chronic liver disease in the short term.So early diagnosis of liver disease patients with or without portal hypertension and its severity for evaluating liver disease severity and prognosis，the selection of treatment，the treatment effect is of great significance.Hepatic venous pressure gradient，the gold standard for evaluation of the portal vein pressure，because of its invasive，complexity and other characteristics，cannot be popularized in clinical.In recent years，noninvasive diagnosis of portal hypertension has been the research focus in related fields.In this paper，research progress in our country noninvasive diagnosis of portal hypertension were summarized.

Key words：Portal hypertension，Noninvasive diagnostic，Cirrhosis of the liver

門(mén)靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT），是門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常和壓力持久增高而引起的綜合征，是慢性肝病進(jìn)展至失代償階段最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等一系列可短期內(nèi)急劇增加慢性肝病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥[1]。肝靜脈壓力梯度（HVPG）是評(píng)估門(mén)靜脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)HVPG可將PHT分為輕度PHT（5-10mmHg）、臨床顯著PHT（≥10mmHg）、嚴(yán)重PHT（≥16mmHg），并可據(jù)此對(duì)肝硬化發(fā)生PHT失代償事件（靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病等）、肝癌、死亡的風(fēng)險(xiǎn)及治療預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[2.3]，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診治，減緩病情進(jìn)展的目的。但HVPG測(cè)量是有創(chuàng)性操作，存在操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大、對(duì)人員技術(shù)和設(shè)備要求較高、費(fèi)用昂貴、難以重復(fù)檢測(cè)等特點(diǎn)，在臨床實(shí)際工作推廣應(yīng)用難。近年來(lái)探尋可以代替HVPG評(píng)估PHT程度的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)成為研究熱點(diǎn)，本文就PHT無(wú)創(chuàng)性的診斷方法進(jìn)行綜述。

1血清學(xué)標(biāo)志物

肝硬化失代償導(dǎo)致PHT是功能減退、結(jié)構(gòu)改變共同作用的結(jié)果，臨床上常運(yùn)用關(guān)于結(jié)構(gòu)改變或肝功能減退的血清學(xué)標(biāo)志物反應(yīng)肝纖維化程度的同時(shí)間接為PHT提供參考。肝纖維化四項(xiàng)，即透明質(zhì)酸（HA）、Ⅳ型膠原（Col-Ⅳ）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、層粘連蛋白（LN），是臨床常用的傳統(tǒng)肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物，可隨著肝纖維化程度的增高而升高。隨著研究的進(jìn)展，更多血清標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)其在肝纖維化診斷的價(jià)值，有的甚至優(yōu)于聯(lián)合多項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)而建立的無(wú)創(chuàng)診斷模型。sCD163是活化巨噬細(xì)胞可溶性標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)sCD163與肝纖維化四項(xiàng)呈正相關(guān)（P<0.05），在早期診斷非酒精性脂肪肝（NAFLD）肝纖維化時(shí)有助于判斷纖維化進(jìn)展?fàn)顩r[4.5]。研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者肝功能分級(jí)及門(mén)靜脈內(nèi)徑與CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，與血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、前列腺素E水平呈正相關(guān)（P<0.05）[6.7]。某研究發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重炎癥、脂肪變性和膽汁淤積的肝硬化患者血清高爾基體蛋白73的診斷性能優(yōu)于天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板的比率指數(shù)（APRI）、基于四個(gè)因素的纖維化指數(shù)（FIB-4），與瞬時(shí)彈性成像肝臟硬度測(cè)定值（LSM）相似[8]。楊啟等研究發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者血清中殼多糖酶3樣蛋白1水平與肝纖維化程度呈正相關(guān)（P<0.05）、前膠原C端蛋白酶增強(qiáng)子1水平與肝纖維化程度呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），且二者診斷顯著纖維化的效能均高于APRI（Z=3.947、2.573，P<0.05）[9]。

血清學(xué)標(biāo)志物診斷PHT具有無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，但多數(shù)情況下僅僅依靠單項(xiàng)指標(biāo)的異常不足以評(píng)估PHT，故研究者在探索診斷更有效的血清標(biāo)志物同時(shí)也逐漸開(kāi)始探討聯(lián)合多項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)而建立的評(píng)分系統(tǒng)在PHT診斷方面的效能。

2無(wú)創(chuàng)診斷模型

無(wú)創(chuàng)診斷模型的常見(jiàn)形式就是基于多項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志物的聯(lián)合而成立的。FIB-4、APRI是最早被臨床廣泛認(rèn)可及使用的無(wú)創(chuàng)診斷模型，慢性乙型肝炎（CHB）防治指南中推薦APRI可用于肝硬化的評(píng)估，F(xiàn)IB-4可用于CHB患者肝纖維化的診斷與分期[10]。近年來(lái)很多研究發(fā)現(xiàn)某些診斷模型在評(píng)估慢性肝病肝纖維化的價(jià)值等同于、甚至優(yōu)于FIB-4、APRI。馬麗君等通過(guò)臨床回顧性分析、二元logistic回歸分析建立了肝纖維炎癥指數(shù)（APAE），并對(duì)比發(fā)現(xiàn)APAE在預(yù)測(cè)肝臟炎癥及纖維化程度方面優(yōu)于APRI及FIB-4[11]。Wang等發(fā)現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與血小板的比率指數(shù)（GPRI）與肝纖維化分期呈顯著正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)均高于APRI和FIB-4[12];沈崔琴等研究發(fā)現(xiàn)GPRI及LSM值對(duì)肝纖維化S≥2期及S4期（依據(jù)Scheuer標(biāo)準(zhǔn)行肝纖維化等級(jí)分期）的診斷準(zhǔn)確性均優(yōu)于APRI、FIB-4[13]。GUCI評(píng)分是基于AST、PLT計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3種臨床指標(biāo)建立的血清學(xué)模型，陶奔等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于ALT<2×正常值上限（ULN）的慢性HBV感染者，GUCI評(píng)分診斷顯著肝纖維化、嚴(yán)重肝纖維化的價(jià)值高于APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)[14]。徐洪海等也研究發(fā)現(xiàn)King指數(shù)在診斷ALT小于2倍ULN的CHB患者的肝纖維化程度優(yōu)于FIB-4和APRI[15]。而唐龍等在探討多種模型對(duì)CHB肝纖維化診斷價(jià)值的研究中發(fā)現(xiàn)，APGA無(wú)論是對(duì)ALT≥2倍ULN或ALT<2倍ULN的CHB肝纖維化診斷價(jià)值均高于APRI、FIB-4[16]。

無(wú)創(chuàng)診斷模型也具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性的特點(diǎn)，其準(zhǔn)確性、特異性及敏感性比單獨(dú)某一種血清標(biāo)志物明顯提高，但各血清標(biāo)志物或診斷模型在PHT診斷上缺乏直觀性、直接性，且仍待更多研究及臨床的驗(yàn)證和認(rèn)可。

3 影像學(xué)檢查

3.1超聲檢查

超聲檢查是臨床最常用的無(wú)創(chuàng)檢查之一，具有簡(jiǎn)單、方便、重復(fù)性強(qiáng)、易于掌握及推廣等突出優(yōu)勢(shì)，在診斷及評(píng)估肝硬化PHT程度上也具有重要作用。

3.1.1彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲檢測(cè)出的綜合性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如門(mén)靜脈充血指數(shù)（CI）、肝血管指數(shù)（LVI）、肝緩沖指數(shù)（HBI）和PHT指數(shù)（PHI）等均可以反映門(mén)靜脈壓力變化，術(shù)中直測(cè)門(mén)靜脈壓力與HBI呈正相關(guān)（r=0.441，P=0.009）、與LVI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.501，P=0.003） [17]。另外，檢測(cè)門(mén)靜脈及其屬支內(nèi)徑可直觀反映是否存在PHT及其嚴(yán)重程度，秦杰等研究發(fā)現(xiàn)肝硬化組門(mén)脈主干、門(mén)脈右干、門(mén)脈左干以及脾門(mén)靜脈的直徑均顯著大于健康對(duì)照組，按門(mén)脈主干直徑將肝硬化組分為≥14mm和<14mm兩部分，門(mén)脈主干直徑≥14mm的患者食管胃底靜脈曲張程度顯著高于門(mén)脈主干直徑<14 mm患者（P<0.05），門(mén)脈主干直徑的大小可直接影響胃底靜脈曲張程度[18]。

3.1.2超聲造影（CEUS）

當(dāng)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致PHT時(shí)，肝內(nèi)門(mén)靜脈灌注減少、肝動(dòng)脈的灌注增加，利用超聲造影劑實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)肝臟內(nèi)血流灌注情況，可發(fā)現(xiàn)造影劑到達(dá)門(mén)靜脈的時(shí)間延遲、到達(dá)肝動(dòng)脈的時(shí)間縮短，從而實(shí)現(xiàn)通過(guò)CEUS對(duì)PHT進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估。研究證實(shí)，門(mén)靜脈高壓患者的肝靜脈開(kāi)始顯影時(shí)間（HVAT）、肝動(dòng)靜脈渡越時(shí)間（HA-VTT）及門(mén)靜脈肝靜脈渡越時(shí)間（PV-HVTT）較非門(mén)靜脈高壓的健康人群明顯縮短，而肝動(dòng)脈門(mén)靜脈渡過(guò)時(shí)間（HA-PVTT）明顯延長(zhǎng)（P<0.05）[19.20]。直接比較失代償期肝硬化患者CEUS參數(shù)與HVPG的相關(guān)性，可發(fā)現(xiàn)HVAT、HA-VTT、PV-HVTT與HVPG均呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為-0.385、-0.409、-0.572），PV-HVTT與HVPG相關(guān)性最好[21];有的與食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度及肝功能Child-Pugh分級(jí)亦有一定的關(guān)系、能較好的評(píng)估門(mén)靜脈高壓癥[22]。

3.1.3 超聲彈性成像

彈性成像是對(duì)組織施加一個(gè)內(nèi)部或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的壓力，在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理因素作用下，其位移、應(yīng)變、速度的分布發(fā)生一定的改變，通過(guò)測(cè)量組織的形變程度進(jìn)而反映內(nèi)在的病理生理狀態(tài)[23]?，F(xiàn)臨床廣泛應(yīng)用的超聲彈性成像技術(shù)主要有實(shí)時(shí)組織彈性成像（RTE）、瞬時(shí)彈性成像（TE）、聲輻射力脈沖彈性成像（ARFI）和二維實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（2D-SWE）等，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、快捷、方便床邊和門(mén)診檢查、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。其中TE是目前臨床最常用于評(píng)估肝纖維化程度的超聲彈性成像檢查手段之一，很多研究發(fā)現(xiàn)隨著肝脾硬度值提高、PHT食管靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高（P<0.05），利用TE技術(shù)檢測(cè)肝脾硬度對(duì)PHT食管靜脈曲張破裂出血具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[24.25]。另外，ARFI是一種以剪切波速度值來(lái)評(píng)估靶組織彈性性能的超聲彈性技術(shù)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)其在預(yù)測(cè)肝硬化PHT食管靜脈曲張方面具有良好的應(yīng)用潛力[26]，而張大鹍等的研究顯示脾臟ARFI彈性測(cè)值較肝臟彈性測(cè)值可更有效預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[27]。2D-SWE是在二維圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行彈性成像，可反映肝臟絕對(duì)硬度的新型技術(shù)，取樣面積大，與TE、ARFI等相比不易受腹水、肋間隙、肥胖等因素的影響，可以較好地判斷慢性乙肝患者肝纖維化程度，且對(duì)于顯著肝纖維化、嚴(yán)重肝纖維化有較好的診斷效能[28]。

3.2門(mén)靜脈成像檢查

血管造影成像是檢查門(mén)靜脈高壓較為常用的方式，CT和MRI檢查在門(mén)靜脈成像技術(shù)方面快捷、便利，可通過(guò)最大密度投影、多平面重建以及容積再現(xiàn)的手段進(jìn)行分析患者的病變情況以及空間關(guān)系，診斷準(zhǔn)確率較高[29]。

3.2.1CT門(mén)靜脈成像

傳統(tǒng)螺旋CT門(mén)靜脈成像是檢查肝硬化門(mén)靜脈高壓癥較為廣泛的無(wú)創(chuàng)血管成像方法[30]，在采用造影劑加強(qiáng)圖像的清晰度下，其診斷的門(mén)靜脈高壓對(duì)比手術(shù)結(jié)果符合率高達(dá)100% [31]，且CT門(mén)靜脈成像相關(guān)參數(shù)與Child-Pugh分級(jí)、胃鏡檢查靜脈曲張程度、上消化道出血次數(shù)等具有較高關(guān)聯(lián)性，可有效預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張致上消化道出血[32]。但螺旋CT的傳統(tǒng)混合能量圖像質(zhì)量常受到患者自身情況（如心腎功能、BMI等）、掃描技術(shù)、對(duì)比劑濃度等因素影響。近年來(lái)很多研究表明，應(yīng)用能譜CT最佳CNR技術(shù)可明顯提高門(mén)靜脈成像質(zhì)量、更好地顯示門(mén)靜脈及其分支，甚至可將胃左靜脈（LGV）內(nèi)徑作為預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[33.34]。不可避免的，運(yùn)用CT行門(mén)靜脈成像的過(guò)程中要用到大劑量的含碘對(duì)比劑，碘過(guò)敏或是肝腎功能不全均存在一定禁忌，且增強(qiáng)CT檢查存在大量電離輻射，這使得該檢查的使用也有一定局限。

3.2.2磁共振門(mén)靜脈成像

磁共振門(mén)靜脈成像 （MRP）可清晰地顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)的空間結(jié)構(gòu)及側(cè)支循環(huán)，具有準(zhǔn)確、全面、直觀且無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)。一般MRP成像方法檢查易形成偽影、圖像分辨率低、血管顯示效果差、檢查耗時(shí)長(zhǎng)，容易因?yàn)榛颊叩耐萄蕜?dòng)作、呼吸動(dòng)作與身體移動(dòng)等導(dǎo)致血管出現(xiàn)錯(cuò)位的情況。三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振門(mén)靜脈成像掃描，是在向血管內(nèi)注射磁性對(duì)比劑的基礎(chǔ)上使患者血液的T1時(shí)間得到有效的減少，加之運(yùn)用血管剪影技術(shù)、脂肪抑制技術(shù)、梯度回波序列等可使圖像的空間與時(shí)間分辨率明顯提高，可清晰顯示PHT患者側(cè)支循環(huán)與自發(fā)分流血管的情況，有效判斷PHT曲張靜脈的程度與范圍、提高診斷效率，且所使用的磁性對(duì)比劑Gd-DTPA具有較高安全性，患者不會(huì)因此而出現(xiàn)肝腎不良反應(yīng)[35.36]。

4 小結(jié)

肝炎-肝硬化-肝癌是慢性肝臟疾病常見(jiàn)的病變進(jìn)展過(guò)程，其中肝硬化PHT引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水等一系列并發(fā)癥常短期內(nèi)急劇增加慢性肝病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是慢性肝病臨床診治的重點(diǎn)，臨床早期診斷PHT及其嚴(yán)重程度對(duì)病情評(píng)估、疾病預(yù)后及制定治療方案等均有重要意義。血清學(xué)標(biāo)志物、超聲彈性成像、CT/MRI門(mén)靜脈成像及無(wú)創(chuàng)診斷模型等無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)PHT有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，與HVPG相比具有無(wú)創(chuàng)性、安全易行、可重復(fù)性、臨床易于推廣、患者接受性高等特點(diǎn)，已逐步成為替代HVPG實(shí)現(xiàn)臨床無(wú)創(chuàng)診斷PHT的重要技術(shù)。為了使我國(guó)患者真正獲益，尋找更適應(yīng)我國(guó)國(guó)情且診斷精確性更高的無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)仍將是今后研究的熱點(diǎn)。

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作者簡(jiǎn)介：尹潔（1994-），女，本科，住院醫(yī)師，主要從事肝硬化的研究。

作者單位：650000 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)同等學(xué)力研究生在讀（尹潔）;650032云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年消化內(nèi)科（楊紅菊）

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院?云南昆明?650032