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2021-09-10 07:22:44何靜
康頤 2021年4期
何靜
【中圖分類號】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.054
心血管疾病專家經(jīng)研究得出：老年人是高血壓發(fā)病的主要人群。在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，患有高血壓的患者也在逐年增多。根據(jù)最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前，我國的高血壓人群已接近3億。但是高血壓并不是特別難治的疾病，患者一般不用住院治療，只要制定好了治療方案，在家中自行服用降抗血壓藥物就可以。研究表明：患者自己有效的控制血壓和監(jiān)測血壓是減少心血管疾病突發(fā)的最主要途徑之一。
老年性高血壓指的是年齡超過65周歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為老年高血壓。還包括已明確診斷高血壓，目前正在接受降壓藥物治療的老年人。引起老年性高血壓的因素有如下幾種：
（1）老年人由于味覺功能的降低，在飲食方面口味比較重，食入含鈉高的物質(zhì)。（2）老年人由于缺少運(yùn)動(dòng)，脂肪很容易在腹部處堆積或是形成向心性肥胖，容易引起高血壓。（3）老年人血管彈性降低，開始出現(xiàn)血管硬化，血管對血壓的調(diào)控能力下降，從而引發(fā)高血壓。（4）不良的生活習(xí)慣：喜好煙、酒，缺乏鍛煉。
1 ?老年高血壓的臨床特點(diǎn)
（1）多以收縮壓升高為主，脈壓增大。（2）血壓波動(dòng)大。老年高血壓具有波動(dòng)性：夜間血壓低，白天血壓高;活動(dòng)時(shí)血壓高，平靜時(shí)血壓低;冬季血壓高、夏季血壓低。這是由于老年人血壓調(diào)節(jié)能力下降，所以血壓容易受到季節(jié)、體位、進(jìn)餐、情緒等因素的影響，容易出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓等。（3）并發(fā)癥、綜合癥多。由于老年人身體內(nèi)各生理機(jī)能下降導(dǎo)致出現(xiàn)多種并發(fā)癥如：冠心病、高脂血癥、糖尿病等。老年高血壓患者容易引起急性心血管疾病如心肌梗塞等，還會(huì)引起腎臟、腦部并發(fā)癥如：腎功能衰退、腦卒中等。
2 ?老年高血壓的治療
老年高血壓的治療主要有藥物治療和非藥物治療。不論是否需要進(jìn)行藥物治療，非藥物治療都貫穿高血壓治療的始終?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?019》中強(qiáng)調(diào)，老年高血壓治療應(yīng)該在耐受的情況下逐步使患者的血收縮壓達(dá)標(biāo)，并積極綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素，對所有的可逆的心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)處理，做到有效預(yù)防，最大程度的避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
2.1非藥物治療
非藥物治療包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、戒煙限酒、保持理想體重、改善睡眠、注意保暖等等。（1）健康飲食。WHO建議，老年高血壓患者每日的食鹽攝入量應(yīng)低于6g。高血壓的健康飲食方法為：強(qiáng)調(diào)新鮮農(nóng)產(chǎn)品，全谷物以及低脂肪食物，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量，這樣通過飲食可以控制高血壓，有助于降低血壓。（2）規(guī)律運(yùn)動(dòng)，保持理想的體重。肥胖是導(dǎo)致高血壓的重要因素之一，因此對于肥胖、體重超標(biāo)的患者需要減少體重，每周需要進(jìn)行90～150min的有氧運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)。老年患者需要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，推薦步行、慢跑等中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。（3）戒煙限酒。高血壓患者應(yīng)該嚴(yán)格限制煙酒攝入量，男性每日攝入的酒精量應(yīng)小于25g，女性應(yīng)小于15g。戒煙可以降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（4）改善睡眠。保證充足睡眠有利于控制血壓，降低心血管疾病和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（5）注意保暖。老年高血壓患者容易出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動(dòng)，應(yīng)注意適量增減衣物，避免血壓大幅度波動(dòng)。
2.2藥物治療
藥物治療應(yīng)該遵循老年高血壓患者的用藥原則，初始治療以從小劑量開始，可根據(jù)患者情況逐漸增加劑量。盡量使用1次/天、24小時(shí)的持久長效藥物，這樣有助于控制清晨和夜間血壓。單一藥物治療不能達(dá)到理想效果時(shí)可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行兩種及以上藥物的聯(lián)合低劑量使用來增加降壓效果。同時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況來選擇適合患者的降壓藥。進(jìn)行藥物降壓時(shí)，老年人需要嚴(yán)密監(jiān)測自己的血壓，預(yù)防出現(xiàn)低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。推薦老年人使用：噻嗪類/樣利尿劑、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）進(jìn)行降壓的起始和維持治療。年齡大于80歲的患者推薦初始使用小劑量單一藥物，不推薦兩種RAS 抑制劑（ACEI及ARB）聯(lián)合。對于單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)的老年高血壓患者可采用兩藥聯(lián)合治療，如果治療效果仍不理想推薦使用噻嗪類/樣利尿劑、CCB、ACEI或 ARB三種藥物聯(lián)合治療，或者使用單片復(fù)方劑。由于β受體阻滯劑主要適用于伴有心率快或慢性心力衰竭的老年高血壓患者，因此該藥物一般不推薦為單純收縮期高血壓患者的主要用藥。老年高血壓患者在血壓得到控制以后需要定期的隨訪以及檢測，來評估治療依從性和治療反應(yīng)，并且及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和重要臟器損害。
合并不同疾病的治療。老年高血壓患者合并出現(xiàn)糖尿病、冠心病、心功能不全以及腦血管疾病的概率是非常高的，因此對于老年高血壓患者在降血壓的同時(shí)控制并發(fā)癥顯得尤為重要。由于不同并發(fā)癥對老年人的影響不同，因此需要制定不同的血壓達(dá)標(biāo)值以及治療方案。
（1）合并心力衰竭。高血壓是引起心力衰竭的主要因素，合理控制血壓能夠延緩心功能的下降速度。高血壓合并心力衰竭應(yīng)該將血壓值控制在140/90mmHg以下，若能耐受，可降至 130/80 mmHg以下。各類指南在高血壓合并心力衰竭方面藥物選擇基本相同，首選ACEI/ARB及β受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑、利尿劑和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑也可作為治療藥物。但是如果患者存在心臟左室射血分?jǐn)?shù)降低，那么就要禁止使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫卓等。
（2）合并糖尿病。糖尿病為心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。老年高血壓患者合并糖尿病在臨床非常常見，高血壓合并糖尿病患者應(yīng)該將血壓值控制在140/90 mmHg以下，若能耐受可降至130/80 mmHg以下。在用藥方面，首選ACEI或ARB類藥物。如果患者合并有糖尿病腎臟病變，同樣推薦使用ACEI或ARB，在聯(lián)合用藥方案中應(yīng)至少包含兩者之一。
（3）合并冠心病。對合并冠心病的患者需要視情況個(gè)體化治療。年齡在80歲以下的患者，血壓宜控制在140/90mmHg以下，如可以耐受，尤其以往有心肌梗死者，可降至130/80mmHg以下。年齡在80歲以上的患者，血壓宜控制在150/90mmHg以下，如可以耐受，可降至140/90mmHg以下。對于有穩(wěn)定型心絞痛和（或）心肌梗死病史的患者，治療宜選用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。穩(wěn)定型心絞痛患者如不伴有心肌梗死和心力衰竭，則可選擇長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
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何靜
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老年性高血壓指的是年齡超過65周歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為老年高血壓。還包括已明確診斷高血壓，目前正在接受降壓藥物治療的老年人。引起老年性高血壓的因素有如下幾種：
（1）老年人由于味覺功能的降低，在飲食方面口味比較重，食入含鈉高的物質(zhì)。（2）老年人由于缺少運(yùn)動(dòng)，脂肪很容易在腹部處堆積或是形成向心性肥胖，容易引起高血壓。（3）老年人血管彈性降低，開始出現(xiàn)血管硬化，血管對血壓的調(diào)控能力下降，從而引發(fā)高血壓。（4）不良的生活習(xí)慣：喜好煙、酒，缺乏鍛煉。
1 ?老年高血壓的臨床特點(diǎn)
（1）多以收縮壓升高為主，脈壓增大。（2）血壓波動(dòng)大。老年高血壓具有波動(dòng)性：夜間血壓低，白天血壓高;活動(dòng)時(shí)血壓高，平靜時(shí)血壓低;冬季血壓高、夏季血壓低。這是由于老年人血壓調(diào)節(jié)能力下降，所以血壓容易受到季節(jié)、體位、進(jìn)餐、情緒等因素的影響，容易出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓等。（3）并發(fā)癥、綜合癥多。由于老年人身體內(nèi)各生理機(jī)能下降導(dǎo)致出現(xiàn)多種并發(fā)癥如：冠心病、高脂血癥、糖尿病等。老年高血壓患者容易引起急性心血管疾病如心肌梗塞等，還會(huì)引起腎臟、腦部并發(fā)癥如：腎功能衰退、腦卒中等。
2 ?老年高血壓的治療
老年高血壓的治療主要有藥物治療和非藥物治療。不論是否需要進(jìn)行藥物治療，非藥物治療都貫穿高血壓治療的始終?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?019》中強(qiáng)調(diào)，老年高血壓治療應(yīng)該在耐受的情況下逐步使患者的血收縮壓達(dá)標(biāo)，并積極綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素，對所有的可逆的心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)處理，做到有效預(yù)防，最大程度的避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
2.1非藥物治療
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2.2藥物治療
藥物治療應(yīng)該遵循老年高血壓患者的用藥原則，初始治療以從小劑量開始，可根據(jù)患者情況逐漸增加劑量。盡量使用1次/天、24小時(shí)的持久長效藥物，這樣有助于控制清晨和夜間血壓。單一藥物治療不能達(dá)到理想效果時(shí)可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行兩種及以上藥物的聯(lián)合低劑量使用來增加降壓效果。同時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況來選擇適合患者的降壓藥。進(jìn)行藥物降壓時(shí)，老年人需要嚴(yán)密監(jiān)測自己的血壓，預(yù)防出現(xiàn)低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。推薦老年人使用：噻嗪類/樣利尿劑、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）進(jìn)行降壓的起始和維持治療。年齡大于80歲的患者推薦初始使用小劑量單一藥物，不推薦兩種RAS 抑制劑（ACEI及ARB）聯(lián)合。對于單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)的老年高血壓患者可采用兩藥聯(lián)合治療，如果治療效果仍不理想推薦使用噻嗪類/樣利尿劑、CCB、ACEI或 ARB三種藥物聯(lián)合治療，或者使用單片復(fù)方劑。由于β受體阻滯劑主要適用于伴有心率快或慢性心力衰竭的老年高血壓患者，因此該藥物一般不推薦為單純收縮期高血壓患者的主要用藥。老年高血壓患者在血壓得到控制以后需要定期的隨訪以及檢測，來評估治療依從性和治療反應(yīng)，并且及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和重要臟器損害。
合并不同疾病的治療。老年高血壓患者合并出現(xiàn)糖尿病、冠心病、心功能不全以及腦血管疾病的概率是非常高的，因此對于老年高血壓患者在降血壓的同時(shí)控制并發(fā)癥顯得尤為重要。由于不同并發(fā)癥對老年人的影響不同，因此需要制定不同的血壓達(dá)標(biāo)值以及治療方案。
（1）合并心力衰竭。高血壓是引起心力衰竭的主要因素，合理控制血壓能夠延緩心功能的下降速度。高血壓合并心力衰竭應(yīng)該將血壓值控制在140/90mmHg以下，若能耐受，可降至 130/80 mmHg以下。各類指南在高血壓合并心力衰竭方面藥物選擇基本相同，首選ACEI/ARB及β受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑、利尿劑和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑也可作為治療藥物。但是如果患者存在心臟左室射血分?jǐn)?shù)降低，那么就要禁止使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫卓等。
（2）合并糖尿病。糖尿病為心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。老年高血壓患者合并糖尿病在臨床非常常見，高血壓合并糖尿病患者應(yīng)該將血壓值控制在140/90 mmHg以下，若能耐受可降至130/80 mmHg以下。在用藥方面，首選ACEI或ARB類藥物。如果患者合并有糖尿病腎臟病變，同樣推薦使用ACEI或ARB，在聯(lián)合用藥方案中應(yīng)至少包含兩者之一。
（3）合并冠心病。對合并冠心病的患者需要視情況個(gè)體化治療。年齡在80歲以下的患者，血壓宜控制在140/90mmHg以下，如可以耐受，尤其以往有心肌梗死者，可降至130/80mmHg以下。年齡在80歲以上的患者，血壓宜控制在150/90mmHg以下，如可以耐受，可降至140/90mmHg以下。對于有穩(wěn)定型心絞痛和（或）心肌梗死病史的患者，治療宜選用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。穩(wěn)定型心絞痛患者如不伴有心肌梗死和心力衰竭，則可選擇長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
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