戚敬鴻 李開政 姜官宏

摘要：從居家心臟康復(fù)的概述、模式、核心組成部分、安全性和依從性等方面對心血管疾病病人居家心臟康復(fù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)開展居家心臟康復(fù)護(hù)理提供啟示和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：心血管疾病;居家心臟康復(fù);護(hù)理;綜述

1.HBCR的概述

美國心肺康復(fù)學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會的聯(lián)合聲明中將HBCR定義為：主要或完全在傳統(tǒng)心臟康復(fù)中心之外的場所給病人提供系統(tǒng)、全面和個性化的服務(wù)，包括醫(yī)療評估、開具運動處方、修正心血管風(fēng)險因素、病人教育、行為改變以及行為咨詢。與CBCR僅在康復(fù)中心進(jìn)行的情況明顯不同，HBCR可在各種環(huán)境中進(jìn)行，包括家庭或其他非臨床環(huán)境，如社區(qū)中心、健身俱樂部和公園，克服了距離遠(yuǎn)、交通不便、與工作時間沖突等導(dǎo)致CBCR依從性低的因素。當(dāng)給病人提供CBCR和HBCR兩種康復(fù)方案時，接近50%的病人選擇HBCR。Cochrane心臟康復(fù)協(xié)作審查組分別在2010年、2015年和2017年對CBCR和HBCR的隨機對照試驗進(jìn)行了3次系統(tǒng)回顧和Meta更新，結(jié)果均表明HBCR和CBCR在改善心肌梗死或血運重建或心力衰竭病人的臨床結(jié)局和健康相關(guān)生活質(zhì)量方面同樣有效。歐洲預(yù)防心血管疾病的指南指出，無論有無遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，HBCR可增加病人參與率和依從性。為他們提供可在家庭、工作或社區(qū)環(huán)境中實施的行為改變策略至關(guān)重要[1]。

2.HBCR的模式

HBCR主要分為兩種模式，第1種是經(jīng)康復(fù)中心過渡后，開展專業(yè)人員隨訪加自我管理的居家康復(fù)計劃。Carlson等的研究中，開始時所有病人均參加連續(xù)心電監(jiān)測的運動和面對面指導(dǎo)，每周3次，4周后隨機分為居家康復(fù)組和持續(xù)中心組，并在此后的居家鍛煉過程中，持續(xù)為提高病人的運動依從性和降低冠心病風(fēng)險的行為提供教育和支持。該模式也可稱為混合心臟康復(fù)模式。第2種是通過給病人提供心臟康復(fù)干預(yù)手冊，直接開展HBCR計劃并進(jìn)行隨訪。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系于1992年開發(fā)了心臟手冊，是世界上較早開展HBCR的研究中心。通過發(fā)放運動訓(xùn)練手冊（內(nèi)容包括自身狀況評估方法、每周鍛煉計劃、藥物管理以及壓力管理的錄音磁帶），護(hù)士（經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練）每周進(jìn)行電話或家訪指導(dǎo)，進(jìn)一步督促病人開展居家鍛煉并解決遇到的問題。心臟手冊在全英范圍內(nèi)廣泛使用，效果顯著。目前，國內(nèi)開展的HBCR均為第1種模式，但由于康復(fù)中心的建設(shè)仍未形成體系，能服務(wù)的人數(shù)有限。因此，采用第2種模式開發(fā)符合我國醫(yī)療環(huán)境的HBCR學(xué)習(xí)手冊并進(jìn)行教育、指導(dǎo)和隨訪，有望改善心血管疾病病人的預(yù)后，是未來研究的重點[2]。

3.HBCR的核心組成部分

3.1運動鍛煉

3.1.1有氧運動

有氧運動是HBCR的主要運動形式。中國冠心病病人運動治療專家共識指出，適合冠心病病人的有氧運動類型包括步行、游泳、騎車、舞蹈、某些球類等。步行是居家康復(fù)中應(yīng)用最多的有氧運動形式。Arthur等對冠狀動脈旁路移植術(shù)后參與HBCR的病人采用步行運動干預(yù)方法，6個月和6年的隨訪研究均表明病人峰值攝氧量和生活質(zhì)量得到顯著提高，且比CBCR能獲得更高的社會支持和長期益處[3]。

3.1.2抗阻運動

抗阻運動是肌肉克服外來阻力時進(jìn)行的主動運動，能有效提高病人的肌肉力量，從而改善運動功能。循環(huán)抗阻訓(xùn)練作為主要的力量訓(xùn)練方法被廣泛用于CBCR的康復(fù)治療中。然而，抗阻運動時心率、血壓升高會導(dǎo)致心血管負(fù)荷加大，研究者就抗阻運動最佳效果和安全性的平衡問題進(jìn)行了諸多探討，但尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。中國冠心病病人運動治療專家共識指出，抗阻運動要求病人在治療后較長一段時間開展，且應(yīng)在連續(xù)多次有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練后進(jìn)行。因此，在居家環(huán)境中開展抗阻運動需謹(jǐn)慎。有學(xué)者嘗試比較抗阻運動在居家康復(fù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)居家抗阻運動能夠達(dá)到和中心康復(fù)相同的效果。

3.1.3中醫(yī)傳統(tǒng)運動

我國中醫(yī)養(yǎng)生歷史悠遠(yuǎn)，大量學(xué)者開發(fā)了擁有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)項目，其中太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)健身功法具有動靜結(jié)合、剛?cè)岵?jì)的特點，是適合在居家環(huán)境開展的運動鍛煉方式。張小朵將太極球聯(lián)合八段錦用于急性心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)（PCI）術(shù)后的院外康復(fù)訓(xùn)練方案，隨訪1個月后結(jié)果表明，太極球聯(lián)合八段錦可降低左室舒張末容積，提高左室射血分?jǐn)?shù)及運動耐量，改善病人的心功能。Meta分析表明，太極拳對冠心病病人的有氧耐力、心理社會幸福感、6MWT和LVEF均有明顯的改善作用，是心臟康復(fù)項目中一項經(jīng)濟(jì)、有效、安全的運動選擇。此外，中國傳統(tǒng)健身功法契合我國傳統(tǒng)文化，有望成為具有中國特色的HBCR運動處方。由于不同研究之間存在的異質(zhì)性和偏倚風(fēng)險，在應(yīng)用時需謹(jǐn)慎考慮病人的病情和安全性[4]。

3.2飲食及危險因素管理

社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，高脂肪、高蛋白、高膽固醇、高糖、多鹽等不良飲食習(xí)慣直接導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，并嚴(yán)重影響其預(yù)后。吸煙、超重、血壓升高、血糖控制不佳等均是心血管疾病的危險因素。病人教育、監(jiān)督和隨訪是飲食及危險因素管理的主要手段。高速發(fā)展的信息通信技術(shù)為HBCR的實施、監(jiān)督和隨訪提供進(jìn)一步保障。

結(jié)語：

心臟康復(fù)是心血管疾病領(lǐng)域的研究熱點，HBCR效果與在中心監(jiān)護(hù)下的效果相當(dāng)，同時能克服康復(fù)中心的諸多限制，服務(wù)于更廣大的人群。但HBCR的模式尚未統(tǒng)一，其核心組成部分也因研究而異，仍需不斷探索。鑒于我國心臟康復(fù)仍處于初級階段，需要積極儲備康復(fù)專業(yè)人才，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開發(fā)、驗證和實施簡單、安全、易行的HBCR項目，進(jìn)一步提高心血管疾病病人的生存質(zhì)量，有效開展二級預(yù)防。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯欣宇，吳健.運動訓(xùn)練對心血管疾病患者綜合影響研究的進(jìn)展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，30（03）：314-317.

[2]蓋叔武，盧童，徐會榮，魏輝，盧媛玥.心臟康復(fù)理念基本內(nèi)涵的綜述[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，30（03）：318-321.

[3]胡迪.基于格林模式提高冠心病病人心臟康復(fù)參與度的研究[J].全科護(hù)理，2021，19（15）：2071-2074.

[4]王新月，霍春穎.心臟術(shù)后患者心臟康復(fù)依從性現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2021，21（05）：780-785.