陳先霞

摘要：報告1例因氣管插管致氣管狹窄行支氣管鏡消融治療后，病人因反復出現氣管狹窄并多次于全麻下經支氣管鏡消融治療的護理經驗。此患者出現氣管再狹窄原因主要與術后氣管炎癥、焦慮情緒、健康意識薄弱等有關。行消融術后應加強對患者病情及并發(fā)癥的觀察，并給予健康教育等。經過精心治療和護理，患者氣管狹窄處修復良好。

關鍵詞：良性氣管狹窄治療后再狹窄;支氣管鏡消融治療;護理

氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經頸部正中，下行入胸腔，止于氣管隆嵴[1]。氣管狹窄可由良/惡性腫瘤、支氣管結核、氣管切開/插管術后、外傷等原因引起[2]。由于其病變位于氣管，易造成嚴重呼吸困難， 影響患者的生活質量甚至導致死亡。目前治療方法主要包括外科手術及支氣管鏡下微創(chuàng)介入治療[3]。良性氣管狹窄經介入治療后，由于局部肉芽組織增生或纖維瘢痕形成常導致管腔再次狹窄并出現呼吸困難，定義為良性氣管狹窄治療后再狹窄[4]。良性氣管狹窄經介入治療后遠期療效欠佳，對于術后因瘢痕修復、組織增生等原因引起的再狹窄，需反復多次治療，是介入治療良性氣管狹窄的難點。我院通過對1例因顱腦外傷行氣管插管術后出現氣管狹窄，經全麻下支氣管鏡消融治療后反復出現氣管狹窄病人實施了精心治療和護理，氣管狹窄處修復良好，現將護理經驗報告如下。

1 病例介紹

患者男性，36歲，體重指數：25kg/㎡。2019年1月4日因“氣管狹窄5天”入院，既往因顱腦外傷行氣管插管術。術前支氣管鏡檢查示：聲門下2cm可見氣管瘢痕性攣縮，管腔重度狹窄，支氣管鏡（外徑4.9mm）不能通過。于全麻下行經支氣管鏡針狀電刀松解瘢痕、球囊擴張治療后管腔明顯增大，支氣管鏡能夠順利通過，并給予曲安奈德50mg局部噴灑。術后第三天復查支氣管鏡示：管腔狹窄較前好轉，支氣管鏡（外徑5.9mm）順利通過，予以球囊擴張及冷凍治療，曲安奈德50mg局部噴灑。術后患者每隔一周至半月規(guī)律于我院支氣管鏡室隨訪檢查。但患者術后仍反復出現狹窄處肉芽組織增生及壞死物形成，曾先后10余次予以鏡下冷凍治療及曲安奈德局部噴灑治療。于2019年8月15日復查支氣管鏡檢查：氣管上段中度狹窄，支氣管鏡（外徑4.9mm）能勉強通過，狹窄處局部肉芽組織增生，并于全麻下行激光（Nd：YAG）消融治療。術后復查支氣管鏡仍見肉芽組織增生及壞死物形成。2019年10月17日，患者再次于全麻下行經支氣管鏡激光（Nd：YAG）消融及球囊擴張治療。術后經積極抗炎止咳等對癥治療和精心護理，于 2019年12月 21日復查支氣管鏡檢查：支氣管鏡（外徑5.9mm）能通過，黏膜表面見少量黃白色壞死物。其后患者定期于我院支氣管鏡室隨訪，病情趨于穩(wěn)定。

2 護理

良性氣管狹窄經治療后，由于肉芽增生或纖維瘢痕形成膜性狹窄環(huán)易導致管腔明顯狹窄而再次出現呼吸困難。術后氣道炎性水腫、氣道瘢痕增生、呼吸系統(tǒng)感染的觀察處理和護理是良性氣管狹窄治療后再狹窄患者康復的關鍵所在，而指導患氣道保護是促進損傷氣道愈合劑避免病情反復必不可少的環(huán)節(jié)。本例病人經支氣管鏡下介入治療后出現的氣道炎癥是氣管損傷愈合欠佳的主要原因，而其術后的焦慮情緒及薄弱的健康意識是其病情反復的關鍵因素。另外，患者形體偏胖，不利于損傷氣道的恢復，亦須加以重視。對此，護士實施了一系列針對性干預措施。

2.1并發(fā)癥的護理

2.1.1氣管炎癥

病變氣管經消融等治療后，氣管黏膜及上皮組織受到不同程度的損傷，產生無菌性炎癥。遵醫(yī)囑給予布地奈德2mg霧化吸入，每日一次，連續(xù)霧化3天。護理經驗：①接受霧化吸入前，培訓患者正確霧化方法：向患者充分解釋霧化藥物治療的作用，消除病人顧慮，保證治療依從性。接受霧化吸入時，囑患者取端坐位， 指導患者經口腔吸氣，經鼻出氣，盡量平穩(wěn)呼吸，減少喉咽刺激，如有不適，立即停止霧化，經休息緩解后繼續(xù)霧化，單次霧化時間約十分鐘。②接受霧化吸入后，向病人詳細講解霧化吸入器及貯霧罐結構，示教其使用方法和注意事項，以保證患者離院后居家霧化吸入治療的效果。

2.1.2感染

術后感染是妨礙創(chuàng)傷愈合的重要因素，創(chuàng)面出現病理性愈合，易致氣道再狹窄。術后患者自我管理差，不避寒溫是誘發(fā)急性氣管-支氣管炎及肺部感染最常見的誘因。護理措施：①指導患者正確咳嗽?；颊邭夤塥M窄術后，氣管損傷，不適宜劇烈咳嗽。囑其小聲咳嗽，先將深部痰液咳至大氣管后再將其咳出。②促進排痰。予以手法排痰，手背隆起呈空心狀由下至上，由外至內，有節(jié)奏沖擊肺部，通過震動促使痰液排出，必要時采取機械排痰及霧化的方式，輔助患者排痰。③正確采集痰標本、定期進行細菌培養(yǎng)。④提供優(yōu)質蛋白飲食方案。囑患者三餐中增加食用蒸蛋、魚肉、兔肉等富含優(yōu)質蛋白飲食。

2.1.3焦慮情緒

焦慮是個體對一種模糊的、非特異性的威脅作出反應時所經受的不適感和憂慮感，是患者最常見的負性情緒反應。如果這類負性情緒過于頻繁、強度過高或持續(xù)時間過長，都會導致身體、心理疾病或加重原有疾病[4]。本例患者經消融治療術后自覺氣道異物感，并試圖通過劇烈咳嗽排出“異物”?；颊叻磸涂人詫е職獾罁p傷，使炎癥持續(xù)，刺激局部組織肉芽組織過度增生，從而出現了其雖規(guī)律于門診復診，但治療效果仍不甚理想的尷尬局面。如果護理人員態(tài)度冷漠，對患者提出的問題敷衍塞責，對患者經受的痛苦熟視無睹，就會增加其心理壓抑和焦慮情緒[5]。因此醫(yī)患雙方的密切配合是促進疾病康復的關鍵。

2.2長程康復

2.2.1醫(yī)學知識普及

認知療法認為，個體對己、對人和事的看法和觀念直接或間接影響其情緒和行為，非適應性或非功能性的心理與行為常常是由于不正確或扭曲的認識而產生。經追問病史，其訴曾以精油涂抹頸部并外力按摩，以期促進氣管修復。支氣管鏡下治療后已對氣管造成局部損傷，加之患者外力擠壓刺激，促進肉芽組織生長，氣管由之出現狹窄?；颊呓浿夤茜R下消融治療后狹窄情況得到緩解，但患者并未意識到其使用了錯誤的“治療”方式，由此形成“治療-惡化-再治療-再惡化”的惡性循環(huán)。護理經驗：①向患者客觀陳述其采取的“治療”措施不可行，并有加重病情的可能，修正其不正確的認知，努力改善其心理和行為，以調整其相對復雜的心理狀態(tài)，保持穩(wěn)定情緒。并與患者建立長期的醫(yī)患溝通渠道，囑其有任何疑問及時就醫(yī)，由醫(yī)護人員為其解答;②用通俗易懂的語言向患者普及正常氣管的結構及功能，并講述氣管狹窄及再次出現狹窄的主要原因及預后。另外，通過向患者介紹氣管狹窄經積極有效的治療后恢復良好的病例，幫助患者建立戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.2.2 體重管理

肥胖尤其是向心性肥胖可增加腹內壓，使胸壁順應性及呼吸肌收縮力逐漸降低。另外，脂質在咽喉部的沉積亦會造成氣管狹窄，氣流受阻。頸部脂肪壓迫，成為氣道塌陷閉塞的重要誘因。此例患者體質指數：25kg/㎡，體型偏胖，頸部脂肪堆積，加之其平素營養(yǎng)良好，活動少，不利于氣管重塑，因此需控制體重。護理經驗：①改善飲食方式：增加粗糧及蔬菜水果的攝入，餐餐有蛋白質食物，減少糖、油、鹽，限制飲酒。②增加運動：堅持每日有氧運動30分鐘，具體運動強度不超過身體承受能力。③干預行為方式：保持心情愉悅，每日作息規(guī)律，避免熬夜。

3.預后及轉歸

患者采取正確的方式行居家霧化的同時，規(guī)律于我科門診隨訪?；颊唛T診就診之時，我科醫(yī)護人員詳細詢問其日常生活，對其進行心理疏導及健康教育，緩解其緊張情緒，并囑咐患者家屬給予患者支持及理解，并向其傳達客觀的醫(yī)學知識，經過醫(yī)患雙方的共同努力，患者損傷氣管恢復良好。

4.小結

經支氣管鏡微創(chuàng)治療雖是目前治療支氣管疾病的首選辦法，但隨之發(fā)生的并發(fā)癥如氣管治療后再狹窄、氣管瘢痕的形成等亦不容小覷。因此，在發(fā)展新興技術的同時，亦需要醫(yī)護人員注重對患者的長程護理，關注其術后的心理健康問題，與患者建立良好的醫(yī)患溝通關系，嚴密觀察病人的病情變化，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病康復。

參考文獻：

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[4]蘇柱泉，李時悅.良性氣道狹窄治療后再狹窄的原因分析與預防[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（07）：3122-3125.

[5]胡佩誠.醫(yī)護心理學[ M] .北京：北京大學醫(yī)學出版社， 2002：220-239.

（四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 呼吸內鏡介入中心 四川成都 610072）