陳先霞

摘要：報(bào)告1例因氣管插管致氣管狹窄行支氣管鏡消融治療后，病人因反復(fù)出現(xiàn)氣管狹窄并多次于全麻下經(jīng)支氣管鏡消融治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。此患者出現(xiàn)氣管再狹窄原因主要與術(shù)后氣管炎癥、焦慮情緒、健康意識(shí)薄弱等有關(guān)。行消融術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情及并發(fā)癥的觀察，并給予健康教育等。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者氣管狹窄處修復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：良性氣管狹窄治療后再狹窄;支氣管鏡消融治療;護(hù)理

氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中，下行入胸腔，止于氣管隆嵴[1]。氣管狹窄可由良/惡性腫瘤、支氣管結(jié)核、氣管切開(kāi)/插管術(shù)后、外傷等原因引起[2]。由于其病變位于氣管，易造成嚴(yán)重呼吸困難， 影響患者的生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。目前治療方法主要包括外科手術(shù)及支氣管鏡下微創(chuàng)介入治療[3]。良性氣管狹窄經(jīng)介入治療后，由于局部肉芽組織增生或纖維瘢痕形成常導(dǎo)致管腔再次狹窄并出現(xiàn)呼吸困難，定義為良性氣管狹窄治療后再狹窄[4]。良性氣管狹窄經(jīng)介入治療后遠(yuǎn)期療效欠佳，對(duì)于術(shù)后因瘢痕修復(fù)、組織增生等原因引起的再狹窄，需反復(fù)多次治療，是介入治療良性氣管狹窄的難點(diǎn)。我院通過(guò)對(duì)1例因顱腦外傷行氣管插管術(shù)后出現(xiàn)氣管狹窄，經(jīng)全麻下支氣管鏡消融治療后反復(fù)出現(xiàn)氣管狹窄病人實(shí)施了精心治療和護(hù)理，氣管狹窄處修復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，36歲，體重指數(shù)：25kg/㎡。2019年1月4日因“氣管狹窄5天”入院，既往因顱腦外傷行氣管插管術(shù)。術(shù)前支氣管鏡檢查示：聲門(mén)下2cm可見(jiàn)氣管瘢痕性攣縮，管腔重度狹窄，支氣管鏡（外徑4.9mm）不能通過(guò)。于全麻下行經(jīng)支氣管鏡針狀電刀松解瘢痕、球囊擴(kuò)張治療后管腔明顯增大，支氣管鏡能夠順利通過(guò)，并給予曲安奈德50mg局部噴灑。術(shù)后第三天復(fù)查支氣管鏡示：管腔狹窄較前好轉(zhuǎn)，支氣管鏡（外徑5.9mm）順利通過(guò)，予以球囊擴(kuò)張及冷凍治療，曲安奈德50mg局部噴灑。術(shù)后患者每隔一周至半月規(guī)律于我院支氣管鏡室隨訪檢查。但患者術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)狹窄處肉芽組織增生及壞死物形成，曾先后10余次予以鏡下冷凍治療及曲安奈德局部噴灑治療。于2019年8月15日復(fù)查支氣管鏡檢查：氣管上段中度狹窄，支氣管鏡（外徑4.9mm）能勉強(qiáng)通過(guò)，狹窄處局部肉芽組織增生，并于全麻下行激光（Nd：YAG）消融治療。術(shù)后復(fù)查支氣管鏡仍見(jiàn)肉芽組織增生及壞死物形成。2019年10月17日，患者再次于全麻下行經(jīng)支氣管鏡激光（Nd：YAG）消融及球囊擴(kuò)張治療。術(shù)后經(jīng)積極抗炎止咳等對(duì)癥治療和精心護(hù)理，于 2019年12月 21日復(fù)查支氣管鏡檢查：支氣管鏡（外徑5.9mm）能通過(guò)，黏膜表面見(jiàn)少量黃白色壞死物。其后患者定期于我院支氣管鏡室隨訪，病情趨于穩(wěn)定。

2 護(hù)理

良性氣管狹窄經(jīng)治療后，由于肉芽增生或纖維瘢痕形成膜性狹窄環(huán)易導(dǎo)致管腔明顯狹窄而再次出現(xiàn)呼吸困難。術(shù)后氣道炎性水腫、氣道瘢痕增生、呼吸系統(tǒng)感染的觀察處理和護(hù)理是良性氣管狹窄治療后再狹窄患者康復(fù)的關(guān)鍵所在，而指導(dǎo)患?xì)獾辣Ｗo(hù)是促進(jìn)損傷氣道愈合劑避免病情反復(fù)必不可少的環(huán)節(jié)。本例病人經(jīng)支氣管鏡下介入治療后出現(xiàn)的氣道炎癥是氣管損傷愈合欠佳的主要原因，而其術(shù)后的焦慮情緒及薄弱的健康意識(shí)是其病情反復(fù)的關(guān)鍵因素。另外，患者形體偏胖，不利于損傷氣道的恢復(fù)，亦須加以重視。對(duì)此，護(hù)士實(shí)施了一系列針對(duì)性干預(yù)措施。

2.1并發(fā)癥的護(hù)理

2.1.1氣管炎癥

病變氣管經(jīng)消融等治療后，氣管黏膜及上皮組織受到不同程度的損傷，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。遵醫(yī)囑給予布地奈德2mg霧化吸入，每日一次，連續(xù)霧化3天。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)：①接受霧化吸入前，培訓(xùn)患者正確霧化方法：向患者充分解釋霧化藥物治療的作用，消除病人顧慮，保證治療依從性。接受霧化吸入時(shí)，囑患者取端坐位， 指導(dǎo)患者經(jīng)口腔吸氣，經(jīng)鼻出氣，盡量平穩(wěn)呼吸，減少喉咽刺激，如有不適，立即停止霧化，經(jīng)休息緩解后繼續(xù)霧化，單次霧化時(shí)間約十分鐘。②接受霧化吸入后，向病人詳細(xì)講解霧化吸入器及貯霧罐結(jié)構(gòu)，示教其使用方法和注意事項(xiàng)，以保證患者離院后居家霧化吸入治療的效果。

2.1.2感染

術(shù)后感染是妨礙創(chuàng)傷愈合的重要因素，創(chuàng)面出現(xiàn)病理性愈合，易致氣道再狹窄。術(shù)后患者自我管理差，不避寒溫是誘發(fā)急性氣管-支氣管炎及肺部感染最常見(jiàn)的誘因。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者正確咳嗽?；颊邭夤塥M窄術(shù)后，氣管損傷，不適宜劇烈咳嗽。囑其小聲咳嗽，先將深部痰液咳至大氣管后再將其咳出。②促進(jìn)排痰。予以手法排痰，手背隆起呈空心狀由下至上，由外至內(nèi)，有節(jié)奏沖擊肺部，通過(guò)震動(dòng)促使痰液排出，必要時(shí)采取機(jī)械排痰及霧化的方式，輔助患者排痰。③正確采集痰標(biāo)本、定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。④提供優(yōu)質(zhì)蛋白飲食方案。囑患者三餐中增加食用蒸蛋、魚(yú)肉、兔肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

2.1.3焦慮情緒

焦慮是個(gè)體對(duì)一種模糊的、非特異性的威脅作出反應(yīng)時(shí)所經(jīng)受的不適感和憂慮感，是患者最常見(jiàn)的負(fù)性情緒反應(yīng)。如果這類(lèi)負(fù)性情緒過(guò)于頻繁、強(qiáng)度過(guò)高或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都會(huì)導(dǎo)致身體、心理疾病或加重原有疾病[4]。本例患者經(jīng)消融治療術(shù)后自覺(jué)氣道異物感，并試圖通過(guò)劇烈咳嗽排出“異物”?；颊叻磸?fù)咳嗽導(dǎo)致氣道損傷，使炎癥持續(xù)，刺激局部組織肉芽組織過(guò)度增生，從而出現(xiàn)了其雖規(guī)律于門(mén)診復(fù)診，但治療效果仍不甚理想的尷尬局面。如果護(hù)理人員態(tài)度冷漠，對(duì)患者提出的問(wèn)題敷衍塞責(zé)，對(duì)患者經(jīng)受的痛苦熟視無(wú)睹，就會(huì)增加其心理壓抑和焦慮情緒[5]。因此醫(yī)患雙方的密切配合是促進(jìn)疾病康復(fù)的關(guān)鍵。

2.2長(zhǎng)程康復(fù)

2.2.1醫(yī)學(xué)知識(shí)普及

認(rèn)知療法認(rèn)為，個(gè)體對(duì)己、對(duì)人和事的看法和觀念直接或間接影響其情緒和行為，非適應(yīng)性或非功能性的心理與行為常常是由于不正確或扭曲的認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生。經(jīng)追問(wèn)病史，其訴曾以精油涂抹頸部并外力按摩，以期促進(jìn)氣管修復(fù)。支氣管鏡下治療后已對(duì)氣管造成局部損傷，加之患者外力擠壓刺激，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，氣管由之出現(xiàn)狹窄?；颊呓?jīng)支氣管鏡下消融治療后狹窄情況得到緩解，但患者并未意識(shí)到其使用了錯(cuò)誤的“治療”方式，由此形成“治療-惡化-再治療-再惡化”的惡性循環(huán)。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)：①向患者客觀陳述其采取的“治療”措施不可行，并有加重病情的可能，修正其不正確的認(rèn)知，努力改善其心理和行為，以調(diào)整其相對(duì)復(fù)雜的心理狀態(tài)，保持穩(wěn)定情緒。并與患者建立長(zhǎng)期的醫(yī)患溝通渠道，囑其有任何疑問(wèn)及時(shí)就醫(yī)，由醫(yī)護(hù)人員為其解答;②用通俗易懂的語(yǔ)言向患者普及正常氣管的結(jié)構(gòu)及功能，并講述氣管狹窄及再次出現(xiàn)狹窄的主要原因及預(yù)后。另外，通過(guò)向患者介紹氣管狹窄經(jīng)積極有效的治療后恢復(fù)良好的病例，幫助患者建立戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.2.2 體重管理

肥胖尤其是向心性肥胖可增加腹內(nèi)壓，使胸壁順應(yīng)性及呼吸肌收縮力逐漸降低。另外，脂質(zhì)在咽喉部的沉積亦會(huì)造成氣管狹窄，氣流受阻。頸部脂肪壓迫，成為氣道塌陷閉塞的重要誘因。此例患者體質(zhì)指數(shù)：25kg/㎡，體型偏胖，頸部脂肪堆積，加之其平素營(yíng)養(yǎng)良好，活動(dòng)少，不利于氣管重塑，因此需控制體重。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)：①改善飲食方式：增加粗糧及蔬菜水果的攝入，餐餐有蛋白質(zhì)食物，減少糖、油、鹽，限制飲酒。②增加運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持每日有氧運(yùn)動(dòng)30分鐘，具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過(guò)身體承受能力。③干預(yù)行為方式：保持心情愉悅，每日作息規(guī)律，避免熬夜。

3.預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

患者采取正確的方式行居家霧化的同時(shí)，規(guī)律于我科門(mén)診隨訪?；颊唛T(mén)診就診之時(shí)，我科醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其日常生活，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康教育，緩解其緊張情緒，并囑咐患者家屬給予患者支持及理解，并向其傳達(dá)客觀的醫(yī)學(xué)知識(shí)，經(jīng)過(guò)醫(yī)患雙方的共同努力，患者損傷氣管恢復(fù)良好。

4.小結(jié)

經(jīng)支氣管鏡微創(chuàng)治療雖是目前治療支氣管疾病的首選辦法，但隨之發(fā)生的并發(fā)癥如氣管治療后再狹窄、氣管瘢痕的形成等亦不容小覷。因此，在發(fā)展新興技術(shù)的同時(shí)，亦需要醫(yī)護(hù)人員注重對(duì)患者的長(zhǎng)程護(hù)理，關(guān)注其術(shù)后的心理健康問(wèn)題，與患者建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 呼吸內(nèi)鏡介入中心 四川成都 610072）