曾鵬飛 蘇方華 王昌盛 廖小紅

摘要：目的：了解2019-2020年廣東三九腦科醫(yī)院兒童神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用現(xiàn)狀，分析評(píng)價(jià)用藥合理性，為進(jìn)一步規(guī)范我院兒童Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用提供參考。方法：抽取廣東三九腦科醫(yī)院2019年1月-2020年9月兒童Ⅰ類切口手術(shù)病例共462例，從品種選擇、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加以及用藥療程等內(nèi)容進(jìn)行匯總并評(píng)價(jià)分析。結(jié)果：Ⅰ類切口手術(shù)病例預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物共446例，使用率為96.54%;使用品種有10個(gè)，使用頻率最高的是第2代頭孢菌素頭孢呋辛320例，占比71.75%，其次為第1代頭孢菌素五水頭孢唑林鈉61例，占比13.68%;術(shù)前0.5～1 h給藥的患者368例，合理率為82.51%，術(shù)后給藥共78例，不合理率為17.49%，無術(shù)中給藥情況;用藥療程方面，≤24 h的患者35例，合理率為7.85% ，>24h共411例，占比92.15%，其中使用2天的患者81例，占比19.71%;3-7天的患者233例，占比56.69%;>7d的患者97例，占比23.6%;無預(yù)防抗菌藥物聯(lián)合使用情況。結(jié)論：兒童Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物存在一定不合理問題，需加強(qiáng)規(guī)范管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

關(guān)鍵字：兒童;神經(jīng)外科;預(yù)防使用抗菌藥物;合理性

神經(jīng)外科手術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥之一[1]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)、增加術(shù)后住院時(shí)間及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是外科醫(yī)生預(yù)防術(shù)后感染較常使用的措施，同時(shí)合理預(yù)防使用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生的關(guān)鍵[3]。對(duì)于兒童神經(jīng)外科手術(shù)而言，由于兒童機(jī)體發(fā)育尚未成熟，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較成人更大，以及兒童一旦產(chǎn)生耐藥在抗菌藥物選擇上的限制往往可能會(huì)面臨無藥可用的地步，且目前針對(duì)兒童圍手術(shù)期抗菌藥物的合理用藥尚無專門的法律法規(guī)亦無較高證據(jù)進(jìn)行規(guī)范。因此，對(duì)于兒童神經(jīng)外科圍手術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥十分重要，但目前對(duì)于兒童在神經(jīng)外科預(yù)防使用抗菌藥物的現(xiàn)狀的報(bào)道相應(yīng)較少。本文就兒童外科手術(shù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行了回顧性的總結(jié)，并對(duì)合理預(yù)防用藥情況進(jìn)行了分析，為進(jìn)一步規(guī)范我院兒童Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方式，選取廣東三九腦科醫(yī)院2019年1月-2020年9月兒童神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷462份。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡0-14周歲;（2）術(shù)前體溫、血象正常，無感染性基礎(chǔ)疾病;（3）切口全部為甲級(jí)愈合，術(shù)后無感染者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有感染跡象患者;（2）術(shù)后一周存在感染跡象患者;（3）住院期間又行其他手術(shù)非清潔手術(shù)患者;（4）符合以上標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ類切口手術(shù)共計(jì)例。

1.2研究方法

收集患兒病歷信息進(jìn)行分析，其內(nèi)容包括患兒病歷號(hào)、性別、出生日期、診斷、出入院時(shí)間、手術(shù)名稱、切口類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物等使用情況。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào)）、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院兒童神經(jīng)外科I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)?？疾煊盟幹刚?、抗菌藥物的選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加、用法用量和用藥療程等指標(biāo)。

2.結(jié)果

患者一般情況 近1年多兒童神經(jīng)外科Ⅰ類切口共462例，其中男例，女例;平均年齡為歲;平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為。

抗菌藥物使用率

在462例兒童神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)中，共446例使用抗菌藥物預(yù)防感染，預(yù)防使用率為96.54%。

2.1抗菌藥物品種選擇情況

在446例預(yù)防性使用抗菌藥物的病例中，均選用單一抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，排在前三名的抗菌藥物為頭孢呋辛、五水頭孢唑林及頭孢曲松。其中選五水頭孢唑林或二代頭孢頭孢呋辛預(yù)防患兒有381例，占比85.43%;選用頭孢曲松預(yù)防患兒有41例，占比9.19%。此外，預(yù)防使用克林霉素患兒共8例，占比1.79%，其中6例為青霉素或頭孢類過敏。預(yù)防用抗菌藥物具體情況見表-1。

2.2用法用量

446例已預(yù)防使用抗菌藥物的患兒中，用法用量合理共3例，不合理率為0.67%。其中，2例為用量偏大，1例為用藥頻次不適宜。

2.3給藥時(shí)機(jī)及術(shù)中追加情況

在446例預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，術(shù)前0.5-1小時(shí)給藥的共368例，占比82.51%;術(shù)前未給藥，術(shù)后給藥的患者78例，占比17.49%。手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)術(shù)中應(yīng)追加的手術(shù)共210例，其中153例追加合理，占比72.86%;57例未追加，占比27.14%。

2.4預(yù)防用藥維持時(shí)長(zhǎng)

預(yù)防用藥的維持時(shí)長(zhǎng)小于24小時(shí)的35例，占比7.85%;術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物大于24小時(shí)的411例，占比92.15%，其中，使用48小時(shí)的患者共81例，占比19.71%，3-7天的患者共233例，占比56.69%，大于7天的患者共97例，占比23.6%。

3.討論

兒童各器官生理功能尚未成熟，免疫功能低下藥物代謝酶分泌不足或缺如臨床治療中對(duì)于肝腎毒性大的藥物如氨基糖苷類，萬古霉素去甲萬古霉素氯霉素喹諾酮類等應(yīng)避免使用。 兒童應(yīng)用抗菌藥物有很大的局限性，因此許多致病菌對(duì)常用抗菌藥物嚴(yán)重耐藥并有逐年上 升趨勢(shì)。2018年國家醫(yī)政醫(yī)管局頒布了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》有關(guān)工作的通知，明確指出要加強(qiáng)兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，其中也特別強(qiáng)調(diào)對(duì)兒童手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的應(yīng)用管理。

3.1預(yù)防用藥指針

抗菌藥物使用率分析Ⅰ類切口手術(shù)是清潔無菌的，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防使用抗菌藥。原衛(wèi)生部印發(fā)的《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，明確要求Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用率應(yīng)低于30%。本研究中兒童神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率為96.54%，表明在預(yù)防性使用抗菌藥物方面存在用藥指征過寬的問題。在被點(diǎn)評(píng)的手術(shù)當(dāng)中，患者均為兒童，且涉及重要臟器，且手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相對(duì)較長(zhǎng)，預(yù)防使用抗菌藥物的比例明顯更高。抗生素對(duì)預(yù)防手術(shù)切口感染不一定有很好的預(yù)防感染作用，有研究報(bào)道，在清潔手術(shù)術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物并未比未給藥的手術(shù)患者更能減少感染率，反而會(huì)增加術(shù)后感染的細(xì)菌耐藥率。但圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素并不意味著不需要嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)及規(guī)范的無菌操作。在實(shí)際臨床操作過程中，不少醫(yī)師對(duì)抗生素使用存在一定的誤區(qū)，認(rèn)為大量應(yīng)用抗生素即可達(dá)到抗菌效果，可以有效避免感染，還有不少醫(yī)師由于擔(dān)心手術(shù)感染帶來的醫(yī)患糾紛，過量使用抗生素。因此，對(duì)臨床抗生素預(yù)防性使用進(jìn)行必要的監(jiān)督檢查，有助于圍手術(shù)期抗生素使用更加合理規(guī)范。

3.2預(yù)防用藥品種選擇

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，需根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮抗菌藥物品種的選擇。神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)部位感染的主要病原菌為革蘭陽性菌，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，對(duì)甲氧西林敏感，預(yù)防用藥應(yīng)選擇頭孢唑林、頭孢拉定及頭孢呋辛等一、二代頭孢菌素。462例兒童神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇主要以一、二代頭孢為主，符合《原則》規(guī)定，但仍然有少部分的手術(shù)選擇頭孢曲松，以及克林霉素作為預(yù)防用藥的情況。盲目擴(kuò)大抗菌藥物使用范圍，缺少用藥針對(duì)性，易導(dǎo)致多藥耐藥菌的出現(xiàn)和二重感染的發(fā)生，且手術(shù)的患者為兒童，預(yù)防使用抗菌藥物的安全性應(yīng)更加重視。在聯(lián)合用藥方面，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)用情況。此外，在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)病例預(yù)防用藥選用五水頭孢唑林，該藥與頭孢唑林相比，其抗菌譜及藥理作用基本一致，只是在分子結(jié)構(gòu)中鰲合了五個(gè)水分子，僅使其穩(wěn)定性提高，但價(jià)格高出了頭孢唑林的數(shù)十倍，該藥的選用增加了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用若于手術(shù)前過早使用或手術(shù)后才給藥均無法達(dá)到效果。給藥時(shí)機(jī)在手術(shù)前0.5～1.0h，可使手術(shù)切口暴露部位組織中殺菌濃度到達(dá)有效濃度，進(jìn)而預(yù)防感染。能否正確把握預(yù)防用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)是評(píng)價(jià)抗菌藥物合理使用的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，2015版《原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在切開皮膚前或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，術(shù)前過早或過遲的給藥將導(dǎo)致術(shù)中患者血藥濃度不足或有效血藥濃度覆蓋時(shí)間不足而不能充分發(fā)揮預(yù)防感染的目的，術(shù)后給藥更將錯(cuò)過預(yù)防細(xì)菌定植感染的最佳時(shí)機(jī)，均難以達(dá)到預(yù)防用藥的目的。446例已預(yù)防使用抗菌藥物的患兒中，82.51%的手術(shù)給藥時(shí)機(jī)符合規(guī)定，但仍有少數(shù)手術(shù)是在術(shù)后給藥，需進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的意識(shí)。

3.4預(yù)防用藥療程

《原則》中規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。446例兒童神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)超過24小時(shí)占92.15%，而且少數(shù)使用超過7天的，不但加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。但神經(jīng)外科手術(shù)，涉及重要臟器且手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相對(duì)較長(zhǎng)，所以在預(yù)防用藥的療程上，明顯更長(zhǎng)。

綜上所述，我院兒童神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物依然存在一些不合理情況，主要表現(xiàn)在預(yù)防用藥品種選擇用藥指征、品種的選擇、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及維持用藥時(shí)間不適宜等，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)與管理工作，制定更加完善的干預(yù)機(jī)制和持續(xù)改進(jìn)措施，發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作作用，提高臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的認(rèn)知意識(shí)，尤其是在兒童手術(shù)合理預(yù)防抗菌藥物的使用上，逐步消除預(yù)防用藥不合理情況，從而保證抗菌藥物更加安全有效合理的應(yīng)用。

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（廣東三九腦科醫(yī)院藥劑科 ?廣東廣州 ?510510）